Introduction

La maladie de la coiffe des rotateurs (RCD) fait partie des principales causes de douleur et d’incapacité à l’épaule, et regroupe un spectre de situations allant de la tendinopathie aux ruptures transfixiantes. Les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs représentent une part importante de ces cas, mais l’approche optimale de prise en charge reste incertaine. Cette grande revue est la première à synthétiser de manière exhaustive les données disponibles concernant la prise en charge des ruptures partielles de la coiffe des rotateurs, dans le but d’aider les cliniciens à identifier les stratégies de prise en charge les plus efficaces.

Méthodes

Cette revue systématique suit les lignes directrices PRISMA, PRISMA-S et TRACiS.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Cette revue comprenait des études cliniques en anglais portant sur des adultes (≥18 ans) présentant des déchirures partielles de la coiffe des rotateurs confirmées, diagnostiquées via un examen clinique ou l’imagerie. Les études portant sur des interventions chirurgicales et non chirurgicales étaient éligibles, y compris les études comparatives et celles à un seul groupe. Les études impliquant des personnes asymptomatiques, des modèles animaux ou cadavériques, ainsi que des recherches in vitro ont été exclues. 

Identification de l’étude 

Les bases de données médicales ont été examinées de manière systématique. Afin de garantir une vue d’ensemble exhaustive, les auteurs ont inclus des études évaluant chaque approche thérapeutique séparément, ce qui a permis des comparaisons indirectes à partir d’un large corpus de données probantes. Les interventions non chirurgicales ont été regroupées dans une seule catégorie, malgré l’hétérogénéité des approches décrites dans la littérature. Cette démarche a amélioré l’inclusivité et a réduit le risque de biais de sélection, tout en reconnaissant qu’elle pourrait aussi accroître l’hétérogénéité clinique et influencer l’interprétation des résultats.

Dépistage et collecte de données 

Deux investigateurs indépendants ont passé en revue les titres, les résumés et les textes intégraux, et ont extrait les données selon des critères d’inclusion et d’exclusion prédéfinis. Les divergences éventuelles ont été tranchées à l’issue de discussions avec un troisième auteur. Pour chaque étude, les données relatives aux critères de jugement ont été extraites de l’évaluation finale de suivi, en utilisant le Constant Score (CS), l’American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score et l’Échelle Visuelle Analogique (VAS) comme critères de jugement principaux.

Analyse des données

Les auteurs ont utilisé des moyennes pondérées pour comparer les résultats globaux entre les groupes chirurgicaux et non chirurgicaux, ce qui permet une comparaison absolue entre les études. Les différences de moyennes ont été calculées uniquement au sein des sous-groupes chirurgicaux lorsque des comparaisons directes étaient possibles.

Un modèle à effets aléatoires a été utilisé pour tenir compte de l’hétérogénéité entre les études, évaluée à l’aide des statistiques I², τ² et du chi-deux. Les niveaux d’hétérogénéité ont été interprétés selon des seuils standard allant de faible à considérable. Des graphiques en forêt ont été utilisés pour présenter visuellement les estimations groupées et la variabilité entre les études.

La significativité statistique a été fixée à p < 0,05. Lorsque les données étaient insuffisantes pour une méta-analyse, des statistiques descriptives ont été utilisées à la place. Dans l’ensemble, les auteurs ont explicitement tenu compte de l’hétérogénéité et de son impact potentiel sur l’interprétation des résultats regroupés.

Résultats

33 études ont été incluses dans la revue systématique, avec un total de 1 818 participants 

Arthroscopie vs prise en charge non chirurgicale 

Une étude de niveau IIc, incluant 127 patients, a comparé la chirurgie arthroscopique (n = 50) et le traitement non chirurgical (n = 77) pour des ruptures de la coiffe des rotateurs, avec des données extraites spécifiquement pour les lésions d’épaisseur partielle.

Avec le score ASES, le traitement chirurgical a montré une amélioration nettement supérieure à l’approche non chirurgicale pour la prise en charge des lésions partielle de la coiffe des rotateurs. Une plus grande proportion de patients dans le groupe chirurgical a rapporté des améliorations importantes de la douleur d’épaule et de la fonction, par rapport au groupe non chirurgical. Plus précisément, 88 % des patients opérés se sont améliorés de plus de 30 % par rapport à la valeur initiale, contre 61 % dans le groupe non chirurgical, tandis que 86 % des patients opérés ont atteint une amélioration de plus de 50 %, contre 44 % des patients non opérés.

Dans cette étude, le traitement arthroscopique a montré de meilleurs résultats que la prise en charge conservatrice, d’après les mesures de la fonction et de la douleur.

Arthroscopie 

Un essai contrôlé randomisé (ECR) de niveau II, incluant 78 patients, a comparé la réparation arthroscopique immédiate de la coiffe des rotateurs à une réparation différée après six mois de traitement non chirurgical pour la prise en charge des déchirures partielles de la coiffe des rotateurs. Les critères de jugement incluaient le score Constant (CS), le score ASES et le VAS.

Les deux groupes ont montré des améliorations significatives sur l’ensemble des critères, par rapport aux valeurs initiales. À six mois, le groupe ayant bénéficié d’un traitement initial non chirurgical présentait de meilleurs scores ASES et des scores VAS plus bas ; toutefois, cette différence a disparu lors du suivi à douze mois, les deux groupes obtenant alors des résultats comparables.

Voici une limite importante liée au calendrier des mesures : conclure qu’une stratégie est « supérieure » sur la base des résultats à six mois serait trompeur, car la différence apparente entre les groupes n’était plus présente à douze mois. Dans ce cas, les résultats suggèrent une différence de vitesse ou de timing de la récupération plutôt qu’un résultat clairement supérieur.

Débridement vs reconstruction

Deux études (n = 125) ont comparé le débridement (n = 59) à la reconstruction (n = 66) pour des lésions partielles de la coiffe des rotateurs, avec un suivi à 18 mois. Les critères de jugement comprenaient le score Constant (CS), le score ASES et l’EVA.

Les deux études ont montré des améliorations significatives au sein des groupes, entre l’évaluation préopératoire et postopératoire. En revanche, les résultats différaient d’une étude à l’autre dans leurs comparaisons entre les groupes. Dans l’une des études, le groupe “reconstruction” a montré des améliorations significativement plus importantes que le groupe “débridement” sur l’ensemble des critères. À l’inverse, la seconde étude n’a mis en évidence aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes de traitement.

Transtendon vs achèvement de la rupture 

Une réparation trans-tendineuse préserve la partie intacte du tendon et répare la déchirure partielle sur place. À l’inverse, une réparation par complétion de la déchirure transforme d’abord la déchirure d’épaisseur partielle en déchirure d’épaisseur totale, puis la répare. L’avantage théorique de la réparation trans-tendineuse est la préservation du tissu tendineux natif, tandis que la complétion de la déchirure peut offrir une meilleure visualisation et un accès plus simple pour la réparation.

Cette analyse a inclus cinq études (n = 342) comparant la réparation trans-tendineuse (n = 170) et la réparation avec complétion de la déchirure (n = 172), dont la plupart étaient des ECR (niveau de preuve II), avec une étude de niveau III. Les critères de jugement comprenaient le Constant Score (CS), le score ASES et la VAS, avec un suivi allant d’au moins six mois à trois ans.

Dans l’ensemble des études, les deux techniques chirurgicales ont entraîné des améliorations significatives par rapport à la situation initiale pour tous les critères de jugement rapportés. En revanche, lors de la comparaison des approches « transtendon » et de l’achèvement de la déchirure, aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence entre les groupes.

Deux études supplémentaires, portant exclusivement sur la réparation transtendineuse (n = 85), ont également montré une amélioration postopératoire, mais sans résultats statistiquement significatifs. Dans l’ensemble, les deux techniques semblent offrir une efficacité comparable : on observe des améliorations constantes au sein de chaque groupe, sans avantage clair d’une approche par rapport à l’autre pour la prise en charge des ruptures partielles de la coiffe des rotateurs.

Prise en charge non chirurgicale 

Au total, 22 études, incluant 1 146 patients, ont évalué les traitements non chirurgicaux des ruptures partielles de la coiffe des rotateurs. La plupart étaient des ECR (preuve de niveau II), avec une étude de niveau III et une étude de niveau IV. Pour les analyses, toutes les interventions non chirurgicales ont été regroupées dans une seule catégorie, malgré une grande variabilité des types de prise en charge (par exemple, injections, kinésithérapie, thérapie par ondes de choc et traitements biologiques). Cela introduit une hétérogénéité clinique importante et peut limiter les comparaisons directes entre les interventions individuelles.

Dans l’ensemble, la plupart des études ont rapporté des améliorations significatives au sein des groupes, au fil du temps, concernant la douleur et la fonction. En revanche, les comparaisons entre les groupes ont donné des résultats mitigés. Certaines interventions se sont révélées supérieures aux autres ou au placebo, comme le PRP, l’acide hyaluronique sodique, les blocs nerveux, les thérapies par cellules souches dérivées du tissu adipeux et la thérapie par ondes de choc extracorporelles, qui, dans plusieurs études, ont surpassé les injections de corticoïdes ou les traitements fictifs.

Néanmoins, de nombreuses études n’ont trouvé aucune différence statistiquement significative entre les groupes de traitement, ce qui met en évidence des preuves incohérentes parmi les modalités non chirurgicales. Globalement, bien que la prise en charge non chirurgicale améliore généralement les résultats, aucune intervention conservatrice unique n’a systématiquement surpassé les autres dans l’ensemble des études.

Rupture : la principale complication 

Sur dix études portant sur le traitement chirurgical des lésions partielles de la coiffe des rotateurs, cinq ont évalué le risque de ré-rupture, le plus souvent à l’aide d’une imagerie postopératoire avec la classification de Sugaya.

Dans l’ensemble, les taux de ré-rupture étaient faibles (6,3 %) dans les études. La plupart des analyses ne montraient pas de différences statistiquement significatives entre les techniques chirurgicales. Cela dit, certains schémas se sont dessinés : une étude rapportait un taux de ré-rupture plus élevé dans la réparation par complétion du tendon (tear completion) par rapport à la réparation transtendineuse (transtendon), en particulier pour les lésions du côté bursal, tandis qu’une autre n’observait des ré-ruptures que dans le groupe de réparation par complétion. D’autres études rapportaient soit aucune ré-rupture, soit aucune différence significative entre les groupes.

Plusieurs études ne rapportaient tout simplement pas les taux de réinsertion (retear) du tout, ou ne les mentionnaient que dans la discussion, ce qui met en évidence des incohérences dans la façon de rapporter les résultats. Globalement, en raison du faible nombre d’événements, de la variabilité des techniques chirurgicales et de l’hétérogénéité des modalités de reporting, les conclusions concernant d’éventuelles différences de taux de réinsertion entre les approches chirurgicales restent limitées.

Évaluation de la qualité méthodologique 

Le risque de biais a été évalué à l’aide de l’outil Cochrane Risk of Bias pour les études randomisées et non randomisées. Sur les 33 études incluses, 28 étaient des essais contrôlés randomisés (ECR), avec des procédures de randomisation généralement solides, ce qui a permis de réduire le biais de sélection.

Dans l’ensemble, le biais de sélection et de performance était faible à modéré, en grande partie grâce à l’utilisation fréquente de la procédure en aveugle. Le biais d’attrition et le biais de détection étaient également, en général, bien maîtrisés. En revanche, un biais de déclaration a été identifié comme une préoccupation notable dans l’ensemble des études.

En résumé, la qualité méthodologique globale était mitigée : on trouvait des études bien menées, avec un faible risque de biais, mais aussi d’autres présentant un risque plus élevé, et cela sur plusieurs domaines.

Méta-analyse 

En raison de différences méthodologiques et de la variabilité de la manière de rapporter les résultats, seuls 25 essais ont été inclus dans la comparaison statistique. Certains essais ont été exclus pour des raisons précises : Deux essais en raison de valeurs d’écart-type manquantes, et un autre parce qu’il ne disposait pas d’un groupe de comparaison approprié.

De plus, quatre études rapportant uniquement des résultats sur l’EVA ont été exclues de l’analyse statistique, car l’objectif était l’ASES et le score de Constant (CS).

Questions et réflexions

Le groupe de traitement conservateur couvrait un large éventail d’interventions, notamment la physiothérapie, les injections de corticostéroïdes, le plasma riche en plaquettes (PRP) et d’autres approches non chirurgicales. Ces modalités diffèrent fortement par leurs mécanismes d’action et par la solidité des données soutenant leur utilisation. En les regroupant sous la même catégorie « soins conservateurs », l’analyse suppose implicitement un niveau d’équivalence clinique qui ne reflète peut-être pas la pratique réelle.

Cette hétérogénéité complique l’interprétation des résultats. Un résultat favorable observé au sein du groupe conservateur peut être principalement dû à une seule intervention efficace, tandis que les autres interventions contribuent peu ou pas du tout. À l’inverse, regrouper des traitements très efficaces et moins efficaces peut atténuer les différences observables entre la prise en charge conservatrice et le traitement chirurgical. En conséquence, l’étude répond surtout à la question générale de savoir si la chirurgie est supérieure aux soins conservateurs, mais elle apporte un éclairage limité sur quelles interventions spécifiques sont les plus efficaces.

La classification d’Ellman catégorise les déchirures partielles de la coiffe des rotateurs selon leur profondeur et leur localisation, allant des lésions de bas grade (<3 mm) aux lésions de haut grade (>6 mm). Bien que des recherches antérieures suggèrent que la sévérité de la déchirure pourrait être associée à la charge symptomatique et à la réponse au traitement, la fiabilité et l’utilité clinique de cette classification ont été remises en question. Dans la présente analyse, ce facteur n’a pas été pris en compte de manière significative, ce qui souligne la nécessité de poursuivre les recherches afin d’identifier plus précisément quels patients sont les plus susceptibles de tirer bénéfice d’une prise en charge chirurgicale plutôt que conservatrice pour la gestion d’une déchirure partielle de la coiffe des rotateurs. Dans ce contexte, la classification de la sévérité de la déchirure peut constituer une variable importante pour stratifier les patients et orienter des parcours de traitement plus individualisés.

Parle-moi comme un intello

Cette revue systématique et méta-analyse combine, ou « met en commun », les données de résultats issues de plusieurs études évaluant soit la prise en charge chirurgicale, soit la prise en charge conservatrice des ruptures partielles de la coiffe des rotateurs. En regroupant les données de cette manière, on augmente la puissance statistique et l’on peut obtenir des estimations plus précises des effets du traitement que ne le permettent, à elles seules, les études individuelles. Cependant, comme peu d’études ont comparé directement la chirurgie et la prise en charge conservatrice dans le cadre du même essai, les effets du traitement ont été estimés à partir de comparaisons indirectes entre des cohortes de patients distinctes. Ce type d’analyses est par nature plus exposé aux biais, car des différences de caractéristiques de départ, de sévérité de la rupture et de design de l’étude peuvent influencer les résultats, indépendamment des interventions elles-mêmes.

Une limite particulièrement importante est que la comparaison groupée entre les soins chirurgicaux et non chirurgicaux reposait principalement sur les valeurs mesurées à la fin du suivi, plutôt que sur des comparaisons standardisées par moment précis. Cela signifie que des études évaluant des résultats à différents moments de la récupération ont pu être combinées, même si les effets du traitement peuvent évoluer de manière nettement variable au cours du temps. Par conséquent, la conclusion selon laquelle « la chirurgie est supérieure aux soins non chirurgicaux » peut exagérer les preuves : l’avantage apparent peut refléter en partie des différences de calendrier de suivi, et les écarts observés restaient en dessous des seuils cliniquement importants.

Une limite notable de l’analyse était l’importante hétérogénéité statistique rapportée par les auteurs. D’après les investigateurs, cette hétérogénéité provenait probablement de variations dans la conception des études, les caractéristiques des patients et les caractéristiques des larmes entre les études incluses. Cette variabilité rend difficile de déterminer si les différences observées dans les résultats reflètent réellement l’efficacité du traitement, ou si elles sont influencées par les différences entre les populations comparées. 

Fait intéressant, l’hétérogénéité semble particulièrement marquée dans les analyses comparant les approches chirurgicales et conservatrices. Cela est probablement dû à la grande diversité d’interventions regroupées sous la catégorie de traitement conservateur. En revanche, l’hétérogénéité était plus faible dans les comparaisons entre techniques chirurgicales, ce qui suggère une plus grande homogénéité méthodologique et clinique au sein de ces études, et possiblement des estimations globales (groupées) plus robustes et fiables dans ce sous-groupe.

L’utilisation d’approches statistiques plus avancées, comme des modèles à effets mixtes intégrant la sévérité de l’atteinte et d’autres caractéristiques pertinentes des patients, aurait potentiellement réduit l’hétérogénéité et aidé à identifier des sous-groupes plus susceptibles de bénéficier d’une prise en charge chirurgicale ou conservatrice. 

Messages à emporter

• La prise en charge chirurgicale donne de meilleurs résultats que la prise en charge conservatrice, mais les différences restent généralement inférieures aux seuils cliniquement pertinents, ce qui suggère une supériorité limitée en situation réelle.
• Les différences précoces entre les groupes ne doivent pas être automatiquement interprétées comme une réelle supériorité du traitement, car au moins une comparaison a montré qu’une différence significative à six mois s’est estompée à douze mois.
• L’affirmation selon laquelle la chirurgie serait supérieure à la prise en charge conservatrice doit être interprétée avec prudence, car l’analyse regroupée s’appuyait principalement sur des comparaisons indirectes en fin de suivi entre des études présentant des durées de suivi différentes, et les différences observées restaient inférieures à des seuils cliniquement pertinents
• La prise en charge conservatrice reste une approche valable en première intention pour la gestion des déchirures partielles de la coiffe des rotateurs, la plupart des patients constatant une amélioration significative de la douleur et de la fonction.
• Les soins conservateurs sont très hétérogènes (kinésithérapie, injections, PRP, etc.), ce qui signifie que les résultats ne peuvent pas être attribués à une seule intervention.
• Les conclusions globales indiquent que la prise en charge des lésions partielles de la coiffe des rotateurs ne doit pas être réduite à une simple opposition « chirurgie vs rééducation ».
• Les données actuelles suggèrent d’avoir une prise de décision individualisée, plutôt qu’une approche unique valable pour tout le monde.
• Des facteurs patients tels que la sévérité de la lésion, le profil des symptômes et les limitations fonctionnelles sont probablement des déterminants majeurs des résultats, mais ils ne sont pas intégrés de façon cohérente dans les données probantes actuelles.
• La classification d’Ellman peut être utile pour le classement, mais sa valeur clinique et sa fiabilité restent limitées, ce qui souligne la nécessité d’outils prédictifs plus performants.
• Les recherches futures devraient se concentrer sur l’identification des patients qui tirent le plus grand bénéfice d’interventions conservatrices ou chirurgicales spécifiques, plutôt que de comparer des grandes catégories de traitements.

Référence

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Traitement chirurgical versus non chirurgical pour les lésions partielles de la coiffe des rotateurs : revue systématique et méta-analyse d’études regroupées avec comparaison indirecte. BMC Troubles musculosquelettiques, 27(1).