Introduction

Une complication fréquente de la Douleur Au Cou est la cooccurrence d'une douleur au bras. La douleur cervicobrachiale d'origine nerveuse est un type de douleur au bras qui résulte d'une augmentation de la mécanosensibilité le long du nerf ou de la racine nerveuse. La douleur cervicobrachiale liée aux nerfs peut se présenter sous diverses formes, de la véritable radiculopathie avec des déficits neurologiques objectifs à une mécanosensibilité neuronale accrue sans lésion nerveuse. Les mobilisations neurales sont conçues pour mobiliser le système nerveux lui-même et faciliter le mouvement entre les structures neurales et les tissus environnants. Les recherches antérieures n'ont pas examiné les sous-groupes de patients dont les causes de la douleur cervicobrachiale sont différentes, et la présente étude visait à combler cette lacune. 

Méthodes

Cette étude systématique, publiée en 2024, comprenait des essais contrôlés randomisés (ECR) qui étudiaient l'effet des mobilisations neurales sur la douleur ou l'incapacité chez les personnes souffrant de douleur cervicobrachiale liée au nerf. Les études incluses ont été classées en fonction des présentations sous-jacentes de la douleur cervicobrachiale d'origine nerveuse :

1. 1. Radiculopathie cervicale douloureuseradiculopathie cervicale douloureuse : en cas de signes de perte de la conduction nerveuse. Par exemple, faiblesse myotomique ou perte sensorielle dermatomique. 
   2. Groupe de Wainner: 3 tests positifs sur 4 parmi les suivants :
      1. Test neurodynamique du membre supérieur
      2. Amplitude des mouvements de rotation cervicale Ipsilatérale < 60°.
      3. Le test de distraction soulage les plaintes
      4. Test de Spurling reproduisant les symptômes typiques

• Pôle Hall et Elvey

1. 1. 1. Amplitude des mouvements cervicaux actifs ou passifs réduits
      2. Preuves d'une mécanosensibilité neuronale accrue par un test neurodynamique positif des membres supérieurs
      3. Dysfonctionnement cervical local objectivé par un test de mouvement intervertébral

• Autre

L'effet des mobilités neurales a été exprimé en tant que différence moyenne et interprété selon la différence minimale cliniquement importante (MCID). Une différence moyenne a été classée comme petite si elle était inférieure à la MCID, modérée si elle était juste au-dessus de la MCID, ou grande si elle était supérieure à deux fois la MCID. Pour l'intensité de la douleur, la DCIM a été définie comme 1,3 sur 10 points sur une échelle VAS, tandis que l'incapacité nécessitait 10 points sur l'indice d'incapacité Cou Cou de 0 à 100. Dans le cas où différentes mesures de résultats ont été combinées, une différence moyenne standardisée sommaire a été calculée et interprétée comme petite (0,20-0,50), modérée (0,50-0,80), ou grande (>0,80). 

Résultats

Sur les 16 376 dossiers dépistés, 27 études répondaient aux critères d'inclusion et ont été incluses dans l'examen systématique. Toutes les études incluses étaient des ECR évaluant l'efficacité des mobilisations neurales, et la plupart d'entre elles comparaient l'effet de ces mobilisations neurales en tant qu'adjuvant à la physiothérapie standard par rapport à la physiothérapie standard seule. Les autres comparateurs comprenaient la traction cervicale, les exercices pour le cou, les manipulations/exercices de McKenzie, les mobilisations cervicales de Mobilité et Maitland, les ultrasons, le laser et l'ibuprofène par voie orale. Trois études ont comparé les mobilisations neurales à l'absence de traitement. 

Les interventions de mobilisation neuronale étaient principalement induites passivement par le thérapeute et incluses :

• Glissières latérales CERVICALE
• Curseurs pour les membres supérieurs
• Tendeurs de membres supérieurs
• Une combinaison de curseurs et de tendeurs pour les membres supérieurs
• Glissements latéraux cervicaux avec curseurs ou tendeurs de membres supérieurs

La plupart des études ont utilisé des mobilisations neuronales sans ou avec une reproduction minimale des symptômes. Deux études ont effectué les mobilisations neurales au point de reproduction des symptômes, mais dans 14 études, il n'était pas clair si on laissait ou non les symptômes se manifester. La durée des traitements était variable, allant d'une semaine à 12 semaines. Le nombre de séances de traitement par semaine variait de deux à sept séances par semaine. 

Une étude a été classée dans la catégorie des radiculopathies car ses critères d'inclusion exigeaient la présence d'un engourdissement dermatomique et/ou d'une faiblesse du myotome. Quinze études ont été classées dans le groupe de Wainner, 4 dans le groupe de Hall et Elvey et 6 dans la catégorie "autres". 

Mobilisations neurales contre l'absence de traitement

En ce qui concerne la douleur, 3 études à haut risque de biais ont été incluses, évaluant 159 participants. La méta-analyse a montré une efficacité supérieure des mobilisations neurales dans la douleur cervicobrachiale liée aux nerfs, à la fois pour la sous-classification du groupe de Wainner et pour la sous-classification "autre" des patients, par rapport à l'absence de traitement. La différence moyenne regroupée était de -2,81, avec un intervalle de confiance allant de -3,81 à -1,81, mais l'effet présentait une forte hétérogénéité puisque la statistique I-carré était de 79 %. L'ampleur de l'effet était plus importante dans la sous-classification du groupe de Wainner.

Trois études à haut risque portant sur 159 participants ont comparé les mobilités neurales à l'absence de traitement en ce qui concerne la réduction de l'incapacité. La direction de l'effet favorisait les mobilités neurales, avec une différence moyenne de -1,55 et un intervalle de confiance à 95 % allant de -2,72 à -0,37. Ici aussi, une hétérogénéité substantielle a été constatée par la statistique I2. La sous-classification des patients dans le groupe de Wainner a eu l'effet le plus important, sans hétérogénéité. Aucun effet n'a été mis en évidence dans l'étude avec la sous-classification "autre". 

Mobilisations neurales contre traction cervicale

En ce qui concerne la douleur, quatre études portant sur 128 participants ont été incluses. Aucune différence n'a été constatée dans l'efficacité des mobilisations neurales par rapport à la traction, même après l'élimination de deux études à haut risque de biais dans l'analyse de sensibilité. L'analyse de sous-groupe a toutefois révélé un effet bénéfique significatif en faveur des mobilisations neurales chez les patients classés dans le groupe de Wainner. Une étude a montré que la traction était plus efficace que les mobilisations neurales. 

Pour le résultat de la réduction de l'invalidité, quatre études avec 140 participants ont été incluses. Aucune différence globale n'a été constatée entre les deux traitements, même après l'élimination d'une étude à haut risque de biais dans l'analyse de sensibilité. 

Mobilisations neurales contre exercices physiques

Deux études portant sur 78 participants souffrant de douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs ont été incluses, mais aucune méta-analyse n'a pu être réalisée en ce qui concerne l'issue de la douleur. En ce qui concerne l'incapacité, deux études comptant 74 participants ont fait l'objet d'une méta-analyse. L'effet global a indiqué que les mobilisations neurales étaient plus efficaces que l'exercice pour réduire l'incapacité chez les personnes souffrant de douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs, avec une différence moyenne de -18,87 et un intervalle de confiance allant de -20,29 à -17,44. L'hétérogénéité était faible, la statistique I2 étant de 26 %. Aucune différence n'a été constatée entre les patients classés comme souffrant de douleurs cervicobrachiales selon les critères du groupe de Wainner ou d'autres critères. Le GRADE a estimé que la certitude des preuves était modérée.

Mobilisations neurales plus physiothérapie standard contre physiothérapie standard

En ce qui concerne la douleur, douze études ont été incluses dans la méta-analyse, portant sur 475 participants. Pour ce qui est de la réduction de l'incapacité, les mobilisations neurales se sont avérées plus efficaces lorsqu'elles étaient associées à une physiothérapie standard que lorsqu'elles étaient associées à la physiothérapie standard elle-même. L'effet global a indiqué une différence moyenne de -1,44, allant de -1,98 à -0,89 dans l'intervalle de confiance à 95 %. Lorsque quatre études présentant un risque élevé de biais ont été retirées, l'effet est resté significatif en faveur des mobilisations neurales. Les effets les plus importants des mobilisations neurales sur la réduction de la douleur ont été observés chez les patients souffrant de douleurs cervico-brachiales liées aux nerfs et classés dans le groupe positif de Wainner (8 études) et chez ceux classés dans le groupe positif de Hall et Elvey ; cependant, ce dernier n'était issu que d'une seule étude. Aucun effet n'a été observé chez les patients classés selon d'autres critères de douleur cervicobrachiale d'origine nerveuse. 

En ce qui concerne l'incapacité, sept études, incluant 337 participants, ont été méta-analysées. Les mobilisations neurales adjuvantes à la physiothérapie standard étaient plus efficaces que la physiothérapie standard seule pour la réduction de l'incapacité chez les personnes souffrant de douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs. La différence moyenne était de -11,07 et l'intervalle de confiance à 95 % allait de -16,38 à -5,75. Les différences sont restées significatives même lorsque deux études à haut risque de biais ont été retirées de l'analyse de sensibilité. L'efficacité des mobilisations neurales adjuvantes ajoutées à la physiothérapie standard a été particulièrement observée chez les patients souffrant de douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs et identifiées par un groupe de Wainner positif. 

Mobilisations neurales contre autres modalités

Aucune méta-analyse n'a été possible car une seule étude a examiné la comparaison entre les mobilisations neurales et les manipulations/exercices de McKenzie, les mobilisations cervicales de Maitland, les ultrasons, le laser et l'ibuprofène par voie orale, en ce qui concerne les résultats en matière de douleur.

Malgré cela, une seule étude a comparé l'efficacité des mobilisations neurales pour réduire l'incapacité liée à la douleur cervicale par rapport aux mobilisations cervicales de Nerf Cervical, au laser et à l'ibuprofène par voie orale.

Questions et réflexions

Les mobilités neurales ont été efficaces pour réduire la douleur cervico-brachiale liée aux nerfs. Douleur cervicobrachiale par rapport à l'absence de traitement, avec un effet modéré. Lorsqu'il est ajouté à la "physiothérapie standard", un effet modéré est observé, mais la limite inférieure de l'intervalle de confiance se situe juste en dessous de la MCID, ce qui indique une incertitude quant à la pertinence de cette dernière comparaison.

En ce qui concerne le résultat de l l'incapacitéles mobilités neurales ont été plus efficaces que les exercices pour le cou, avec un effet modéré. L'intervalle de confiance était étroit et allait d'un effet important à un effet modéré, ce qui indique que l'estimation est précise. Lorsqu'elles sont ajoutées à la physiothérapie standard, les mobilisations neurales sont plus efficaces pour réduire l'incapacité, mais la limite inférieure de l'intervalle de confiance est inférieure à la MCID, ce qui indique que pour certains patients souffrant de douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs, aucun effet cliniquement significatif n'est observé. 

La plupart des études incluses ont comparé l'efficacité des mobilisations neurales en complément de la physiothérapie standard à celle de la physiothérapie standard seule. Mais quelle est la définition de la physiothérapie standard pour la douleur cervicobrachiale liée aux nerfs ? Ces études varient beaucoup dans leur définition : 

• Barot et al. (2020) : thérapie interférentielle plus exercices de fléchisseurs cervicaux profonds et exercice isométrique du cou dans toutes les directions, renforcement du trapèze et du serratus.
• Dhuriya et al. (2021) : traction cervicale intermittente, exercices isométriques cervicaux, renforcement scapulaire, étirement du lévateur et du trapèze supérieur.
• Ibrahim et al. (2021) : rayonnement infrarouge et traction
• Kim et al. (2017) : traction cervicale
• Rafiq et al. (2021) : renforcement isométrique du cou
• Ranganath et al. (2018) : mobilisation avec le mouvement
• Raval et al. (2014) : traction cervicale
• Savva et al. (2021) : traction cervicale
• Kayiran et al. (2021) : hotpack, TENS, ultrasons, renforcement des trapèzes inférieurs et moyens, étirement des extrémités supérieures, exercices isométriques du cou, exercices de fléchisseurs cervicaux profonds, renforcement du serratus anterior.
• Kumar et al. (2010) : "mackenzie manipulation" 
• Sudhakar et al. (2022) : pack chaud, glissement latéral cervical, et conseils posturaux.

Comme vous pouvez le constater, la comparaison entre les mobilisations neurales et la physiothérapie standard inclut des études qui ont utilisé des interventions qui, sur la base des preuves actuelles, ne sont pas considérées comme des traitements standard ou efficaces pour cette pathologie dans de nombreuses pratiques de physiothérapie contemporaines, comme, par exemple, les radiations infrarouges. Étant donné que certaines de ces études ont utilisé des interventions dont les preuves sont limitées ou inexistantes, je suppose que les conclusions pourraient changer si le comparateur de la physiothérapie standard était plus conforme à l'approche moderne et contemporaine de notre profession. 

Bien que certaines des études mentionnées ci-dessus dans cette comparaison de "physiothérapie standard" n'aient utilisé que la traction cervicale, les auteurs les ont tout de même incluses dans la comparaison comme étant de la physiothérapie standard. Ceci est étrange puisqu'une autre méta-analyse (Figures 5 et 6) couvrait déjà les mobilisations neurales par rapport à la traction. 

Les effets des mobilités neurales ont été plus prononcés chez les patients classés dans la catégorie Wainner. Alors que le cluster de Wainner est conçu pour prédire la radiculopathie (qui se caractérise par des signes objectifs de perte de force myotomique et des troubles sensoriels dermatomiques), cette étude n'a pas inclus dans ce sous-groupe les patients présentant une perte objective de conduction motrice et sensorielle. En cas de véritable perte de motricité et de troubles sensoriels, les patients ont été regroupés sous le terme de "radiculopathie". Les patients n'ont été regroupés que lorsqu'ils ont obtenu 3 des 4 tests POSITIF de Wainner. Les participants présentant une mécanosensibilité neurale accrue, un dysfonctionnement cervical local et une amplitude des mouvements cervicaux actifs ou passifs réduite ont été regroupés sous le cluster Hall et Elvey. Comme vous pouvez le constater, il existe 3 sous-groupes de patients différents : 

1. Patients atteints d'une véritable radiculopathie objective entraînant une perte de fonction (motrice, sensorielle)
2. Personnes souffrant de douleurs provoquées par le groupe de Wainner, indiquant un gain de fonction (provocation de la douleur) dû à la Sensibilisation des racines nerveuses.
3. Les personnes présentant davantage de caractéristiques de sensibilité du tissu neural, qu'il s'agisse d'une sensibilisation plus centrale ou périphérique. 

Bien que le groupe de Wainner évalue les manœuvres de provocation de la douleur (à l'exception du test de traction, qui recherche une réduction de la douleur), le groupe a été validé par rapport à des études EMG et IRM indiquant un dysfonctionnement des racines nerveuses dû à une radiculopathie. Il est donc possible que les deux groupes identifient des populations de patients différentes. 

Une seule étude a inclus des participants présentant une véritable radiculopathie avec perte de fonction. Il n'existe donc pas de Preuves en faveur des mobilisations neurales chez les personnes présentant des signes objectifs de radiculopathie. Je vous recommande d'utiliser le faisceau de Wainner lorsque vous pensez que votre patient souffre de radiculopathie, ainsi que d'effectuer un examen neurologique objectif, y compris des tests dermatomiques et myotomiques. Si le test de Wainner est positif mais que les tests neurologiques objectifs sont négatifs, les mobilisations neurales contribueront probablement à réduire la Sensibilisation des racines nerveuses.

Parle-moi comme un intello

La majorité des études ont mesuré l'efficacité des mobilisations neurales immédiatement après la dernière séance de traitement. Seules trois études ont mesuré les effets une et deux semaines après la dernière séance. Par conséquent, les preuves de l'efficacité des mobilisations neurales portent essentiellement sur le court terme. 

Une hétérogénéité considérable a été observée dans les effets, indiquant une grande variation entre les études. La variation peut provenir de multiples facteurs, tels que la population spécifique de patients étudiée, l'utilisation des techniques, le moment des interventions, etc. 

L'efficacité des mobilisations neurales dans les douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs peut varier selon différents critères de classification (les sous-groupes de patients de cette étude). 

Dans 5 des 7 méta-analyses, des analyses de sous-groupes significatives ont été trouvées, indiquant que les critères de classification utilisés jouent un rôle significatif dans l'efficacité des mobilisations neurales pour les douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs. Lorsque le groupe de Wainner a été utilisé, 13 études sur 14 ont indiqué des résultats plus favorables à la suite de mobilisations neurales. Les tailles d'effet étaient faibles (douleur) à modérées (incapacité) par rapport à la traction, modérées (douleur et incapacité) par rapport à la physiothérapie standard seule, et importantes par rapport à l'absence de traitement (douleur et incapacité) et à l'exercice (incapacité). Ceci indique l'amélioration de l'efficacité des mobilisations neurales dans un certain sous-groupe de personnes souffrant de douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs, avec un score positif sur le groupe de Wainner.

Douze études ont été classées comme présentant un risque élevé de biais, soit près de la moitié des études incluses. Quinze études ont été jugées "préoccupantes". Le biais de publication a été évalué au moyen de registres d'essais répertoriant les protocoles d'études non publiées, et quatre essais enregistrés mais non publiés ont été trouvés. Ces auteurs ont été contactés, mais aucune information claire n'a été fournie sur les raisons de la non-publication. Les revues systématiques et les méta-analyses jouent un rôle important dans la prise de décision dans la pratique clinique moderne fondée sur les preuves. Les méta-analyses regroupent les données de tous les essais contrôlés randomisés publiés. Toutefois, en raison d'un biais de publication, l'analyse finale peut manquer de preuves négatives, qui n'ont pas été publiées ou ont été rejetées, ce qui peut avoir une incidence sur les conclusions tirées des méta-analyses. 

Messages à emporter

1. Mobilisation neurale vs. Pas de traitement : En comparant les mobilisations neurales à l'absence de traitement, on a constaté que les mobilisations neurales étaient plus efficaces pour réduire à la fois la douleur et l'incapacité. L'ampleur de l'effet est importante.
   • Application pratique : Pour les patients souffrant de douleurs cervicobrachiales d'origine nerveuse qui, autrement, ne bénéficieraient d'aucune intervention, les mobilisations neurales constituent un bon point de départ.
2. Mobilisation neurale comme adjuvant à la physiothérapie standard : L'ajout de mobilisations neurales à la physiothérapie standard a augmenté son efficacité pour la réduction de la douleur et de l'invalidité. Un effet modéré a été observé.
   • Application pratique : Si vous pratiquez déjà la kinésithérapie classique, envisagez d'intégrer des techniques de mobilisation neuronale. Elle semble améliorer le résultat global.
3. Mobilisation neurale vs. Exercice : Pour la réduction de l'invalidité, les mobilisations neurales se sont avérées plus efficaces que l'exercice.
   • Application pratique : Si l'exercice seul ne donne pas de résultats suffisants en matière d'invalidité, il peut être bénéfique d'ajouter des mobilisations neurales ou de leur donner la priorité.
4. Mobilisation neurale vs. Traction cervicale : Il est intéressant de noter que les mobilisations neurales n'ont pas été plus efficaces que la traction cervicale pour réduire la douleur et l'incapacité.

• Application pratique : Cela suggère que les deux interventions peuvent être des options viables et que votre choix peut dépendre de la préférence du patient, de la disponibilité de l'équipement ou de votre raisonnement clinique pour des présentations spécifiques.

Les différences entre les sous-groupes sont essentielles : L'étude a montré que l'efficacité des mobilisations neurales différait d'un sous-groupe de patients à l'autre : 

• Patients du groupe de Wainner : Les mobilisations neurales ont été systématiquement plus efficaces que toutes les interventions alternatives (absence de traitement, traction, exercice et physiothérapie standard seule) chez les patients répondant aux critères du cluster de Wainner. toutes les Les mobilisations neurales ont été systématiquement plus efficaces que toutes les autres interventions (absence de traitement, traction, exercices et physiothérapie standard seule) chez les patients qui répondaient aux critères du groupe de Wainner. 
  • Application pratique : Si votre patient présente une douleur cervicobrachiale d'origine nerveuse et remplit les critères du faisceau de Wainner, les mobilisations neurales doivent être fortement envisagées dans votre plan de traitement. Les preuves suggèrent qu'elles sont particulièrement bénéfiques pour ce sous-groupe.
• Sous-groupe des "autres" patients : Pour les patients classés dans la catégorie "autres" (c'est-à-dire qui n'entraient pas dans les groupes de la radiculopathie ou de Hall/Elvey), les résultats étaient moins clairs et variés. Les mobilisations neurales ont eu un effet bénéfique sur la douleur, mais pas sur l'incapacité, par rapport à l'absence de traitement, et n'ont eu aucun effet lorsqu'elles ont été ajoutées à la physiothérapie standard. 
  • Application pratique : Pour ces patients, les mobilisations neurales peuvent s'avérer moins efficaces, et il peut être nécessaire d'explorer d'autres interventions ou combinaisons.
• Radiculopathie (avec perte de conduction) : La revue a mis en évidence que les mobilités neurales étaient les moins efficaces chez les patients classés dans la catégorie des radiculopathies (c'est-à-dire ceux qui présentent des signes de perte de conduction tels qu'une perte sensorielle dermatomique, une faiblesse myotomique ou une hyporéflexie) ; toutefois, cette constatation n'est fondée que sur une seule étude.
  • Application pratique : Si votre patient présente des déficits neurologiques évidents indiquant une radiculopathie, les mobilisations neurales pourraient ne pas être le traitement autonome le plus efficace. Envisagez d'autres modalités et concentrez-vous sur l'amélioration de la fonction nerveuse par d'autres moyens.

Bien que cette méta-analyse fournisse des informations précieuses, il est important de noter que certaines études incluses ont incorporé des interventions, telles que la thérapie interférentielle, les compresses chaudes et les ultrasons, qui peuvent ne pas correspondre aux normes actuelles de physiothérapie fondées sur des preuves dans de nombreuses parties du monde. La présence de ces études, qui utilisent des traitements dont l'efficacité est limitée, contribue probablement à l'hétérogénéité significative observée et mérite une attention particulière lors de l'interprétation des résultats globaux. Il serait utile de comparer la mobilisation neuronale à d'autres techniques établies et fondées sur des preuves dans les recherches futures afin de mieux comprendre les approches de traitement optimales.

Référence

Lascurain-Aguirrebeña I, Dominguez L, Villanueva-Ruiz I, Ballesteros J, Rueda-Etxeberria M, Rueda JR, Casado-Zumeta X, Araolaza-Arrieta M, Arbillaga-Etxarri A, Tampin B. Effectiveness of neural mobilisation for the treatment of nerve-related cervicobrachial pain : a systematic review with subgroup meta-analysis. Douleur. 2024 Mar 1;165(3):537-549. doi : 10.1097/j.pain.0000000000003071. Epub 2023 Oct 23. PMID : 37870223.