Introduction

Les entorses de cheville font partie des motifs les plus fréquents rencontrés en pratique de kinésithérapie. En raison de l’anatomie du complexe de la cheville, les ligaments latéraux de la cheville sont particulièrement exposés aux lésions : le mécanisme le plus courant est l’inversion sur un pied en flexion plantaire. Cependant, ce mécanisme peut aussi exposer le médio-pied à des contraintes importantes, notamment la région dorsomédiale des articulations tarsométatarsiennes, avec potentiellement une atteinte du complexe ligamentaire de Lisfranc, qui est un stabilisateur clé du médio-pied.

Les lésions de Lisfranc nécessitent une prise en charge spécifique, souvent avec une période de non-appui, mais elles sont pourtant fréquemment manquées ou mal diagnostiquées. Même si elles étaient traditionnellement considérées comme rares, de nouvelles données suggèrent que leur incidence pourrait être plus élevée qu’on ne le pensait, notamment chez les populations sportives.

Cette revue vise à apporter aux physiothérapeutes des connaissances cliniques pratiques pour reconnaître, évaluer et orienter correctement les patients présentant une lésion de Lisfranc.

Méthodes

Cette étude est une revue narrative rétrospective. Les bases de données médicales ont été recherchées de façon systématique, conformément aux lignes directrices PRISMA et à la stratégie de recherche. Les études comparatives et observationnelles ont été incluses sans restriction d’âge, tandis que les cas rapportés, les études animales et les avis d’experts ont été exclus. Au total, 48 études ont été incluses dans la revue finale.

Résultats

Anatomie

Le complexe articulaire de Lisfranc comprend les articulations entre les trois cunéiformes et le cuboïde, ainsi qu’avec les bases des cinq métatarsiens. L’alignement de ces os assure une stabilité structurale aux arches du pied interne et externe, et il est renforcé par le complexe ligamentaire de Lisfranc, qui comprend les ligaments dorsaux (DLL), interosseux (ILL) et plantaires (PLL).

Les ligaments dorsaux et plantaires prennent origine au niveau des cunéiformes et s’attachent principalement aux bases des métatarsiens, tandis que le ligament interosseux de Lisfranc naît de la face médiale du cunéiforme médial et s’insère sur la base du deuxième métatarsien. Une extension plantaire contribue également à l’adhérence vers le troisième métatarsien.

Le complexe de Lisfranc est particulièrement important pour la stabilité du médio-pied, car il n’existe pas de ligament interosseux direct entre le premier et le deuxième métatarsiens. Par conséquent, le DLL, le ILL et le PLL assurent une grande partie de la stabilité ligamentaire de la région tarso-métatarsienne.

Incidence, étiologie et biomécanique

Des données récemment publiées suggèrent que près de 30 % des diagnostics de lésions de Lisfranc sont initialement manqués, en particulier après des mécanismes à faible énergie ou chez des patients polytraumatisés. Chez les joueurs de football universitaire, les lésions de Lisfranc peuvent représenter jusqu’à 20 % des blessures du pied.

Le mécanisme le plus fréquent implique une contrainte de rotation appliquée à un pied en flexion plantaire, ce qui peut entraîner une atteinte des ligaments dorsaux et/ou une fracture à la base des métatarsiens. D’autres mécanismes fréquents incluent la torsion de l’avant-pied, les écrasements et les traumatismes à haute énergie.

Les études biomécaniques suggèrent que le ligament interosseux de Lisfranc (ILL) est la composante la plus rigide du complexe ligamentaire de Lisfranc. La disruption de ce ligament peut donc compromettre de manière significative la stabilité du médio-pied et peut nécessiter une fixation chirurgicale lorsque l’on ne peut pas maintenir une stabilité adéquate par un traitement conservateur.

Diagnostic, imagerie et examen physique

Après un traumatisme, les patients présentent généralement une douleur au médio-pied, un gonflement et des difficultés à prendre appui. L’ecchymose plantaire est particulièrement évocatrice d’un diagnostic de lésion de Lisfranc.

L’examen clinique doit inclure le test « piano-key », la mobilisation métatarsien–cunéiforme du premier rayon, les tests de contrainte en abduction et l’évaluation de la voûte plantaire médiale. L’affaissement de la voûte ou une asymétrie par rapport au côté non atteint peut encore renforcer la suspicion. Par ailleurs, cet examen clinique Physiotutors peut vous aider à orienter l’évaluation de votre lésion de Lisfranc. https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Les radiographies standards sont l’examen d’imagerie initial, mais les clichés sans appui (non portants) peuvent passer à côté des lésions de Lisfranc. On privilégie donc les radiographies sous appui quand c’est toléré : elles peuvent mettre en évidence un diastasis de C1 à M2, des fractures par arrachement, ou un mauvais alignement du 2e métatarsien par rapport au cunéiforme médial.

Lorsque les radiographies ne permettent pas de conclure malgré une forte suspicion clinique, la TDM/CT est indiquée pour mieux caractériser les fractures et le déplacement osseux. Toutefois, la TDM/CT conventionnelle en décharge (non appui) peut sous-estimer une instabilité dynamique. La TDM/CT en charge (WBCT) est une modalité émergente qui pourrait améliorer la détection des atteintes subtiles de l’instabilité de Lisfranc.

L’IRM est particulièrement utile pour évaluer les lésions ligamentaires et des tissus mous, avec une sensibilité et une spécificité rapportées allant d’environ 94–97% et 75–88%, respectivement.

Enfin, même si l’échographie devient de plus en plus accessible en physiothérapie, son rôle dans l’établissement du diagnostic de la lésion de Lisfranc reste limité. La dépendance à l’opérateur et la visualisation limitée des structures ligamentaires plus profondes en font un outil insuffisant en tant que diagnostic autonome.

Classification 

Quatre systèmes de classification ont été proposés pour les lésions de Lisfranc et sont détaillés dans le tableau 1. Ces systèmes aident les cliniciens à caractériser la sévérité de la blessure et à guider les décisions de prise en charge, notamment en ce qui concerne la gestion chirurgicale. Bien que des méthodes de classification plus récentes puissent améliorer la précision du raisonnement clinique et des décisions chirurgicales, une validation supplémentaire et le développement de systèmes émergents fondés sur la tomodensitométrie en appui (WBCT) sont encore nécessaires.

Options de prise en charge 

La prise en charge dépend largement de la stabilité de la lésion et du degré de déplacement. Les lésions stables présentant un diastasis ≤2 mm entre le 2e métatarsien et le cunéiforme médial peuvent être traitées de façon conservatrice : en général, repos relatif et immobilisation sans appui (non port de charge) pendant 4 à 6 semaines, puis reprise progressive de l’appui.

En cas de déplacement de >2 mm au niveau de l’articulation C1–M2, la fixation chirurgicale est généralement considérée. De même, un angle talométatarsien sagittal de ≥15° peut indiquer une instabilité et soutenir la prise en charge chirurgicale. Une chirurgie peut aussi être envisagée lorsque les symptômes persistent, ou si le mauvais alignement articulaire persiste.

Cependant, ces seuils sont principalement guidés par la pratique clinique et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir des critères standardisés afin de sélectionner le traitement.

Prise en charge chirurgicale

Les approches chirurgicales courantes incluent la réduction à ciel ouvert et fixation interne (ORIF), l’arthrodèse, la plaque de pont, la fixation flexible et les techniques percutanées. Quelle que soit la technique utilisée, l’objectif principal est de restaurer et de maintenir l’alignement anatomique, fortement associé à de meilleurs résultats cliniques.

Rééducation

Après une chirurgie de Lisfranc, les patients restent généralement sans appui pendant 6 à 8 semaines, puis on progresse progressivement vers la mise en charge. Le retour à des chaussures « normales » est généralement attendu vers 12 semaines. À ce stade, la physiothérapie peut se concentrer sur la rééducation de la marche, la prise en charge de l’œdème et le rétablissement de la mobilité articulaire.

Un protocole de rééducation par phases a été proposé et est détaillé dans le tableau ci-dessous.

À noter : la normalisation de la force, de l’équilibre et du seuil de symétrie du saut est une condition préalable à la phase IV, où des programmes davantage axés sur les athlètes peuvent reprendre. Fait intéressant : le programme de rééducation devrait viser à rétablir le déroulé normal de l’avant-pied (rocker) et la mécanique de l’appui-poussée, qui sont souvent altérés après une lésion de Lisfranc. Le mécanisme du rocker correspond au fait de “rouler” au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne afin de permettre la transmission des forces pendant la fin de l’appui. 

Retour à la marche et au sport

L’alignement anatomique est un facteur prédictif clé de la récupération. La mise en charge est généralement reprise après 6 à 8 semaines d’immobilisation, et la plupart des patients retrouvent des chaussures « normales » autour de 3 mois. La récupération complète peut prendre jusqu’à 6 mois, selon la sévérité de la blessure.

La rééducation doit cibler le mécanisme d’« appui-déroulement » du pied altéré, avec une mise en charge progressive visant les muscles intrinsèques du pied, le tibial postérieur, la force des fléchisseurs plantaires et la fonction de l’avant-pied.

Avant de reprendre le sport, réfléchissez à :

Des exercices ciblés pour le sport, sans douleur

• <10% de différence d’œdème latéral
• ≥90 % de symétrie aux tests Y-Balance et aux sauts sur une jambe
• symétrie de la force en flexion plantaire ≥90%
• FAAM-Sports ≥85–90

Dans l’ensemble des revues systématiques et des séries de cas en contexte sportif, le retour au sport est généralement rapporté autour de 16 à 28 semaines, même si les délais varient selon la sévérité de la blessure et le traitement.

Le traitement non opératoire et l’ORIF peuvent offrir des résultats comparables lorsque la lésion est stable et que l’alignement anatomique est maintenu. Par rapport à l’arthrodèse et à la fixation par suture-button, l’ORIF peut être associé à de moins bons résultats, potentiellement en raison de taux plus élevés d’irritation liée au matériel et de lésions du cartilage.

La fixation par bouton à suture a donné des résultats RTS prometteurs, avec un retour moyen au sport à 17 semaines et 100% de RTP rapportés dans une petite cohorte d’athlètes. Ces résultats doivent toutefois être interprétés avec prudence, compte tenu du niveau de preuve limité.

Les déficits de performance persistants sont fréquents après des lésions de Lisfranc, en particulier chez les athlètes présentant un déplacement résiduel ≥ 2 mm, ce qui souligne l’importance d’obtenir et de maintenir un bon alignement anatomique.

Complications liées à un traitement retardé, manqué ou inadéquat

Manqué les lésions de Lisfranc et une fixation insuffisante, en particulier lorsque la désaxation résiduelle est ≥ 2 mm, ont été associés à de moins bons résultats fonctionnels et à des taux de retour au jeu plus faibles. Un mauvais alignement persistant peut contribuer à l’arthrose post-traumatique et, dans certains cas, nécessiter une fixation chirurgicale ou une arthrodèse des trois premières articulations tarsométatarsiennes.

Un traitement retardé ou insuffisant peut aussi entraîner des déformations persistantes du pied, notamment une orientation planovalgus ou cavus, ainsi qu’une abduction ou une adduction de l’avant-pied. Lorsque le traitement chirurgical est repoussé au-delà d’environ 6 semaines, la prise en charge peut devenir plus compliquée à cause de la cicatrisation ligamentaire et des changements d’adaptation des tissus mous et de la musculature environnants.

Les complications potentielles après un traitement chirurgical sont résumées dans le tableau 3.

Questions et réflexions

Le taux élevé de lésions de Lisfranc manquées devrait sensibiliser les professionnels de santé, en particulier au vu des conséquences possibles d’un diagnostic différé. Environ 30 % des diagnostics de lésions de Lisfranc sont d’abord manqués : c’est un véritable manque important dans la pratique clinique. Pour les kinésithérapeutes, cela souligne aussi l’importance de renforcer nos compétences diagnostiques, alors que l’accès direct à la kinésithérapie continue de s’étendre dans le monde entier. Développer de solides capacités de raisonnement diagnostique différentiel est donc essentiel pour identifier les situations qui nécessitent une investigation médicale complémentaire ou une prise en charge.

Une blessure de rotation à haute énergie impliquant un pied en flexion plantaire doit immédiatement déclencher un diagnostic différentiel large. L’évaluation clinique initiale doit se concentrer sur l’identification des affections graves et de celles qui nécessitent une prise en charge médicale. Au niveau du pied et de la cheville, la fracture fait partie des diagnostics prioritaires à exclure. Les physiothérapeutes devraient envisager des fractures du naviculaire, des cunéiformes, du cuboïde et de la partie sus-talaire, en particulier lorsque le mécanisme et la présentation clinique sont évocateurs. Une atteinte vasculaire doit aussi être envisagée, notamment après un traumatisme à haute énergie, avec des pathologies telles que le syndrome de loge aigu ou une occlusion artérielle nécessitant une évaluation médicale ou chirurgicale urgente.

Les règles de l’Ottawa de la cheville peuvent aider au dépistage des fractures, grâce à leur grande sensibilité. En revanche, un résultat de dépistage négatif ne doit pas mettre fin au raisonnement clinique lorsqu’une lésion de Lisfranc est suspectée. Ces lésions peuvent passer inaperçues sur des radiographies conventionnelles, ce qui rend indispensable un examen approfondi du médio-pied. Des éléments comme l’ecchymose plantaire, l’asymétrie de la voûte médiale, une déformation autour de l’articulation tarsométatarsienne du premier rayon, un gonflement localisé, un test « piano-key » positif, et une douleur à la mobilisation du premier métatarsien doivent renforcer la suspicion clinique et soutenir l’orientation vers un examen d’imagerie en appui (charge) adapté.

Parle-moi comme un intello

Les revues narratives peuvent être exposées à plusieurs sources de biais, principalement parce que la recherche, la sélection et l’interprétation des preuves sont souvent moins standardisées que dans les revues systématiques.

D’abord, le biais de sélection est un point important à prendre en compte. Dans ce cas, la revue a été menée par trois chercheurs issus de la même institution clinique, ce qui pourrait accroître la probabilité de perspectives cliniques ou d’hypothèses partagées. Leurs croyances préexistantes pourraient aussi contribuer à un biais de confirmation, c’est-à-dire le fait que des preuves allant dans le sens de leurs idées soient identifiées, sélectionnées ou mises en avant de manière préférentielle.

Les auteurs indiquent avoir effectué des « recherches aléatoires » sur Google Scholar, mais ils fournissent peu d’informations concernant la stratégie de recherche exacte ou les termes de recherche utilisés. Il devient donc difficile d’évaluer le caractère exhaustif de la recherche et cela soulève la possibilité d’un biais de recherche et de citation. De même, les résultats positifs peuvent être davantage inclus ou mis en avant, bien que cela doive être distingué du biais de publication, qui survient lorsque des études présentant certains résultats sont plus susceptibles d’être publiées dès le départ.

Une autre limite, c’est le biais d’interprétation. Le lecteur n’est pas directement confronté aux données brutes des études originales, mais plutôt à l’interprétation que les auteurs font de ces résultats. De plus, des revues de Physiotutors comme celle-ci ajoutent une couche d’interprétation supplémentaire, qui peut influencer les conclusions globales. Alors, comment peut-on répondre à ces limites ? PRISMA peut améliorer la transparence de la communication, mais il a été conçu avant tout pour les revues systématiques et n’évalue pas spécifiquement la qualité ni le risque de biais des revues narratives. SANRA, en revanche, a été développé spécifiquement pour évaluer la qualité méthodologique et la qualité de la communication des revues narratives, même s’il ne s’agit pas d’un outil conventionnel d’évaluation du risque de biais.

Enfin, lorsqu’une revue narrative vise à établir un consensus d’experts, une méthode de consensus Delphi peut proposer une approche plus structurée. En recueillant et en affinant des avis au fil de plusieurs tours, et en permettant aux experts de reconsidérer leurs réponses, la méthodologie Delphi peut réduire l’influence des opinions individuelles et favoriser un consensus plus transparent. En revanche, elle ne peut pas éliminer totalement les biais, notamment si le panel d’experts lui-même n’est pas représentatif.

Messages à emporter

• Pensez Lisfranc : Environ 30 % des diagnostics de lésion de Lisfranc sont initialement manqués. Une douleur de l’arrière-pied (midfoot) après une torsion du pied, en particulier si le pied était en flexion plantaire, doit faire suspecter une atteinte de Lisfranc plutôt que d’être classée comme une simple entorse de cheville.
• Commencez par dépister une pathologie grave : Pensez aux fractures du naviculaire, des cunéiformes, du cuboïde ou du dôme talien, ainsi qu’à une atteinte vasculaire. Les Ottawa Ankle Rules peuvent aider à dépister des fractures, mais elles ne doivent pas remplacer un examen clinique approfondi.
• Repérez des signes cliniques clés : Les ecchymoses plantaires, un test « piano-key » positif, la douleur lors d’une mise sous contrainte de l’articulation tarsométatarsienne (1ère), et l’asymétrie de la voûte médiale peuvent renforcer la suspicion d’une lésion de Lisfranc.
• Ne vous fiez pas uniquement aux radiographies standards : on préférera des radiographies en appui lorsqu’une suspicion de lésion de Lisfranc existe. Le scanner (CT) permet d’évaluer le déplacement osseux, tandis que l’IRM peut être utile pour apprécier une atteinte ligamentaire.
• La prise en charge dépend de la stabilité : Les lésions stables et peu déplacées peuvent être gérées de manière conservatrice, tandis que les lésions instables ou nettement déplacées nécessitent souvent une fixation chirurgicale. La réduction anatomique est systématiquement associée à de meilleurs résultats.
• La rééducation est progressive : Après l’immobilisation ou une chirurgie, rétablissez progressivement l’appui, la force du pied et de la cheville, ainsi que la mise en charge fonctionnelle. La rééducation en phase tardive doit cibler la capacité des fléchisseurs plantaires et la mécanique du « rocker » au niveau de l’avant-pied.
• Le retour au sport doit reposer sur des critères : Pensez à la douleur, l’enflure, la force, l’équilibre et la fonction spécifique au sport, plutôt que de vous fier uniquement au délai. La récupération peut prendre plusieurs mois.
• Ne sous-estimez pas les lésions de Lisfranc : Un diagnostic tardif peut contribuer à des symptômes persistants, à des déformations, à une arthrose post-traumatique et à bien plus encore — ce qui rend la prise en charge plus complexe.
• Gardez les preuves en contexte : Ces recommandations s’appuient sur une revue narrative et doivent être interprétées comme une orientation clinique plutôt que comme des données probantes au niveau des recommandations.

Référence

Hammad, Ahmad, Ahmad, Yasser, Abdelnour, John, Lésions de Lisfranc : Dernières mises à jour sur le diagnostic et la prise en charge, Translational Sports Medicine, 2026, 3933956, 12 pages, 2026.

Références supplémentaires

Chen J, Sagoo N, Panchbhavi VK. La blessure de Lisfranc : Revue de la littérature sur l’anatomie, l’étiologie, l’évaluation et la prise en charge. Spécialiste du pied et de la cheville. 2021 ; 14(5) : 458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [Logiciel informatique]. Elsevier.