Introduction

Il peut être difficile de déterminer le traitement à proposer à une personne souffrant d'une douleur sous-acromiale à l'épaule, car de nombreuses raisons peuvent être à l'origine de cette douleur. Les options de traitement disponibles sont les injections, l'exercice et la chirurgie, et elles sont toutes soutenues par des tailles d'effet faibles à modérées. Dans le cadre du système national de santé, l'injection de corticostéroïdes associée aux conseils d'un physiothérapeute s'est avérée être l'option la plus rentable. Dans la plupart des cas, la chirurgie n'est pas nécessaire ou peut être évitée. Cependant, il reste difficile de déterminer quel parcours de soins une personne souffrant de douleur sous-acromiale doit suivre. La plupart du temps, une approche conservatrice de 6 à 12 semaines avec physiothérapie est mise en place. Il s'agit toutefois d'une période relativement longue pour les personnes qui ont peu de chances de répondre aux soins conservateurs. Il a été rapporté que 77% des membres de la British Elbow and Shoulder Surgery Society considèrent qu'une bonne réponse à l'injection sous-acromiale est le meilleur prédicteur de bons résultats chirurgicaux. Mais pour éviter cette période d'attente, cette étude a tenté de différencier avec précision les personnes nécessitant une intervention chirurgicale beaucoup plus tôt, en se basant sur la réponse immédiate à l'injection dans les douleurs sous-acromiales de l'épaule.

Méthodes

Une étude de cohorte prospective a été mise en place pour étudier l'association entre la réponse immédiate à l'injection et les résultats des soins non chirurgicaux 12 semaines après l'injection chez les personnes souffrant de douleurs sous-acromiales à l'épaule.

Les adultes adressés au service orthopédique pour un nouvel épisode de douleur sous-acromiale à l'épaule ont reçu une injection de corticostéroïde et d'anesthésique local dans l'espace sous-acromial. Un rendez-vous de physiothérapie a ensuite été fixé une semaine après l'injection. Les visites de physiothérapie après l'injection ont été effectuées de manière pragmatique, les interventions et le nombre total de visites étant laissés à l'appréciation du physiothérapeute.

Le questionnaire SPADI a été rempli au départ, puis 6 et 12 semaines après l'injection. Le pourcentage de variation de l'indice SPADI par rapport à la ligne de base a été choisi comme principal critère d'évaluation de cette étude. Chaque score sur 130 a été converti en pourcentage. La formule suivante permet d'obtenir le pourcentage de changement par rapport à la ligne de base : SPADI (% de changement) = (Suivi (%) - Base (%)/Base (%)) x 100.

Les autres résultats étaient le changement après l'injection. Elle a été évaluée lors de l'élévation active du bras dans le plan scapulaire. Trois tentatives ont été effectuées. Les participants ont reçu l'instruction suivante : "levez votre bras aussi loin que vous vous en sentez capable". Deux points ont été enregistrés : P1 qui est la ROM à l'apparition de la douleur, et P2 qui est la ROM maximale. La douleur la plus forte et la douleur moyenne pendant ces deux mouvements ont été enregistrées sur une échelle visuelle analogique de 100 mm. Il est intéressant de noter que ces mesures ont été obtenues 20 minutes avant l'injection et 20 minutes après l'injection.

Résultats

Au total, 64 adultes ont été adressés au service orthopédique par leur médecin généraliste. Leurs conclusions de base sont présentées dans le tableau ci-dessous.

Leur score SPADI moyen est passé de 62,6 +/- 19,1 à 36,1 +/- 25,7 12 semaines après l'injection. Six semaines après l'injection, la modification de la ROM P2 était le seul facteur prédictif significatif de la modification en pourcentage de l'indice SPADI. Les facteurs prédictifs d'un meilleur pourcentage de changement de SPADI à 12 semaines étaient les suivants :

• Amélioration post-injection de la mobilité sans douleur (point P1)
• Symptômes de base plus élevés

En revanche, les facteurs prédictifs d'une aggravation des résultats SPADI douze semaines après l'injection étaient les suivants

• Durée des symptômes plus longue
• Âge plus élevé

Questions et réflexions

L'étude a montré qu'une élévation plus importante de l'épaule immédiatement après l'injection était un facteur de pronostic pour de meilleurs résultats après des soins conservateurs. Ceci est intéressant car, comme mentionné précédemment, 77% des chirurgiens britanniques du coude et de l'épaule considèrent qu'une bonne réponse à l'injection est un bon prédicteur de la satisfaction par rapport à la chirurgie. Plutôt que d'être une simple option thérapeutique, l'injection sous-acromiale de corticostéroïdes peut donc avoir une valeur pronostique. Mais cela ne vous donne pas LA réponse. Il peut être le garant de bons résultats après une prise en charge conservatrice ou chirurgicale. Il est intéressant de noter que la déclaration selon laquelle les chirurgiens considèrent la réponse à l'injection comme un pronostic pour de bons résultats chirurgicaux provient d'un document de consensus d'experts.

Ce résultat peut probablement être extrapolé à d'autres voies de soins. Je suppose que lorsque vous rencontrez une personne souffrant de fortes douleurs et que vous parvenez à augmenter sa mobilité sans douleur, vous pouvez probablement vous attendre à des résultats similaires. Bien entendu, des scores de douleur initiaux élevés peuvent entraîner une régression vers la moyenne. Selon Barnett et al. (2005), l'effet de la régression à la moyenne dans un échantillon devient plus perceptible lorsque l'erreur de mesure augmente. Il convient ici de souligner l'erreur standard des mesures goniométriques de la mobilité du bras utilisées dans cette étude. Les auteurs ont rapporté une erreur standard de 17°. Cela signifie que pour obtenir une véritable modification de la ROM, une augmentation de plus de 17° doit être observée après l'injection chez chaque individu pour être sûr que cette augmentation reflète une véritable modification.

Parle-moi comme un intello

Cette étude observationnelle propose l'existence de 3 groupes de patients :

1. Ceux qui ont une bonne réponse immédiate à l'injection et qui bénéficient à long terme d'une physiothérapie après l'injection.
2. Ceux dont la réponse initiale est bonne, mais qui ne répondent pas bien à la physiothérapie post-injection.
3. Ceux qui n'obtiennent pas une bonne réponse après l'injection

Selon les auteurs, les personnes ayant une bonne réponse immédiate à l'injection dans la douleur sous-acromiale de l'épaule (celles du premier groupe) peuvent être prises en charge de manière conservatrice par la physiothérapie. En particulier lorsqu'ils sont plus jeunes, de sexe féminin et présentent une symptomatologie plus aiguë. On pense que les personnes appartenant aux groupes 2 et 3 bénéficient davantage de la chirurgie. Cependant, cette étude portait sur un échantillon de 64 adultes, dont 11 seulement ont subi une intervention chirurgicale dans les deux ans suivant l'injection. Il s'agit d'un faible taux de conversion et ce n'était pas l'objectif premier de cette étude. Le suivi n'étant que de 12 semaines, les résultats ne peuvent pas être généralisés à plus long terme. Il est également important de prendre en compte le modèle d'observation, qui nous empêche de déterminer la cause et l'effet. Les auteurs ont tenté d'expliquer la variabilité des résultats de l'étude SPADI. Le modèle étudié ici explique 35% du score SPADI à 12 semaines. Seulement 11,6 % du score SPADI à 12 semaines a été expliqué par l'augmentation de la mobilité sans douleur après l'injection. Cela signifie que beaucoup d'autres facteurs ont entraîné une amélioration de l'indice SPADI. Il convient de noter qu'à 6 semaines, le seul facteur prédictif significatif du pourcentage de changement de l'indice SPADI était le changement de l'amplitude maximale du mouvement.

Il semble que la fonction de l'épaule et le handicap s'améliorent progressivement. Il semble que l'on améliore d'abord la mobilité maximale, puis la mobilité sans douleur. Les facteurs de confusion tels que l'âge, le sexe, l'indice SPADI de départ et la durée des symptômes se sont également révélés être des prédicteurs significatifs de l'évolution de l'indice SPADI à 12 semaines.

Messages à emporter chez soi

Les personnes ayant une bonne réponse immédiate à l'injection en cas de douleur sous-acromiale de l'épaule sont plus susceptibles d'obtenir de meilleurs résultats en termes de douleur et d'incapacité de l'épaule après 12 semaines. L'augmentation de la mobilité sans douleur immédiatement après et une symptomatologie plus élevée sont des facteurs prédictifs d'un meilleur résultat dans SPADI à douze semaines.

Référence

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Immediate response to injection is associated with conservative care outcomes at 12 weeks in subacromial shoulder pain. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi : 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ahead of print. PMID : 36804722.