Introduction

La thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) fait partie des outils de plus en plus utilisés par les cliniciens en médecine du sport pour une variété de troubles musculosquelettiques, des tendinopathies aux traumatismes de contrainte osseuse. Il reste encore une incertitude quant aux indications — quand utiliser les ondes de choc, et quand ne pas les utiliser — et l’un des problèmes à l’origine de cette situation est la forte variabilité des données probantes sur ce sujet. Dans la littérature, la terminologie « ESWT » peut recouvrir presque tout : des dispositifs focalisés ou radiaux, des énergies faibles ou élevées, trois séances ou dix, avec ou sans anesthésie locale. Cette hétérogénéité rend extrêmement difficile la comparaison des études, sans même parler d’élaborer un protocole clinique unique et clair.

Dans une recherche précédente, nous avions abordé un essai contrôlé par placebo de Heide et al. (2024) qui n’a trouvé aucun bénéfice supplémentaire de la ESWT radiale, d’une procédure factice, ou d’un programme d’exercices structuré par rapport à des conseils associés à des orthèses plantaires sur mesure pour la fasciopathie plantaire. Gardez ce résultat en tête : c’est un bon exemple de la façon dont une forte conviction clinique envers un traitement et des preuves d’essais solides en faveur de ce traitement ne coïncident pas forcément.

Alors, quand un panel international d’experts en ESWT se réunit pour s’accorder sur la manière dont le traitement doit réellement être utilisé, où s’arrête leur expérience clinique commune et où commence une preuve solide — et surtout, qu’est-ce que vous, en tant que clinicien(ne) prescripteur, devez concrètement changer dès demain ?

Méthodes

Cette étude a utilisé une méthode Delphi modifiée en trois étapes pour établir un consensus international d’experts sur la terminologie de l’ESWT, ses indications, les paramètres de procédure, les contre-indications et les effets indésirables associés. Un comité de pilotage a d’abord élaboré des propositions à partir d’une revue systématique de la littérature sur l’ESWT, puis a recruté un panel à l’aide d’un système de cotation fondé sur la contribution à des revues systématiques, des méta-analyses et des essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents, complété par des membres de la International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) et par un recrutement en « boule de neige ».

Sur 93 experts invités, 41 cliniciens et chercheurs issus de 13 pays ont terminé les trois séries (100% de rétention après la première série). Le panel avait une solide expérience : en moyenne 21,5 ans de pratique et 11,5 ans d’expérience clinique en ESWT, principalement des médecins de médecine du sport non opératoire (54%), avec aussi la participation de chirurgiens orthopédistes, de podologues et de physiothérapeutes. Deux tiers étaient basés aux États-Unis, et 80% étaient des hommes.

Chaque tour mélange des échelles d’accord en 5 points, des questions binaires oui/non et des questions numériques à choix multiple ou à réponse libre. Les affirmations obtenant un accord ou un désaccord ≥75% ont été retirées du tour suivant ; tout le reste a été affiné puis renvoyé. Au total, 118 affirmations ont été soumises au vote au cours des trois tours.

Résultats

Un accord a été trouvé sur 69 des 118 affirmations (58,5 %).

Terminologie et concepts de la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWT)

Les experts se sont mis d’accord sur ce qui serait en train de se passer lors de l’ESWT, mais ils ont reconnu que le mécanisme d’action exact reste inconnu.

Indications pour l’ESWT

L’accord le plus clair portait sur les conditions qui doivent figurer dans l’algorithme de traitement. Fait intéressant, le panel s’est accordé pour dire que l’ESWT est adaptée aux déchirures partielles du tendon de bas grade (89,5%), mais le consensus s’est nettement effrité pour les déchirures partielles de haut grade et les déchirures complètes de pleine épaisseur chroniques. En parallèle, le fait d’avoir une déchirure de haut grade n’a pas non plus atteint un consensus pour être considéré comme une contre-indication évidente. Autrement dit, le panel vous indique que la décision reste un jugement au cas par cas, et pas un simple « oui » ou « non ».

Paramètres procéduraux pour le tendon

Le panel s’est accordé sur le fait que l’anesthésie locale ne devait pas être utilisée et que le traitement devait d’abord débuter avec une énergie faible, bien tolérée, puis augmenter progressivement jusqu’à la dose thérapeutique visée. En général, les séances doivent être espacées de 1 à 2 semaines, et le traitement comporte le plus souvent environ 3 à 5 séances. Des niveaux d’énergie faibles et moyens sont préférés en cas de troubles tendineux et de fasciopathies. Le panel a préféré un guidage centré sur le plan clinique plutôt que sur l’imagerie. Le centrage clinique consiste à utiliser la zone de douleur maximale du patient pour guider le traitement, plutôt que de viser principalement un paramétrage selon l’échographie ou une autre modalité d’imagerie.

S’il était disponible, le panel a également soutenu l’association d’appareils radiaux et focalisés lors du traitement des tendons, même si l’accord n’était que juste au-dessus du seuil de consensus, à 75,7 %.

Paramètres procéduraux pour les os

Le panel a soutenu l’ESWT pour :

• lésions par contrainte osseuse
• fractures avec consolidation retardée
• fractures non consolidées
• Sésamoïdite
• syndrome de stress tibial médial

Le consensus sur l’application penchait vers :

• ESWT ciblée plutôt que des ondes de pression radiales
• un minimum de 3 à 4 séances
• progression progressive d’une faible énergie vers des niveaux de traitement tolérables
• énergie élevée ≥0,29 mJ/mm² pour les troubles osseux et articulaires

Ces recommandations vont à l’encontre d’une revue de 2022 sur les blessures par contrainte osseuse, publiée dans une revue à facteur d’impact (Q1), dans laquelle des preuves insuffisantes en faveur de l’utilisation de l’ESWT dans ce type de lésion ont été mises en évidence. En outre, de nombreuses questions procédurales concernant le traitement osseux n’ont pas permis d’aboutir à un consensus, notamment la guidance par l’imagerie, la modalité de surveillance, les intervalles de traitement et les restrictions d’activité. C’est précisément sur ce point que l’incertitude était la plus marquée. Les auteurs eux-mêmes soulignent que la recherche portant sur les indications osseuses est nettement moins développée que celle relative aux tendons et aux fasciopathies.

Considérations perprocédurales et postopératoires

Le panel a convenu que les AINS devraient être évités pendant toute la durée du traitement (le paracétamol / l’acétaminophène, c’est ok) et que les antibiotiques de la famille des fluoroquinolones devraient être évités, vu leur association avec la rupture du tendon. Après le traitement, les tendinopathies ou les fasciopathies ne nécessitent pas de restrictions en termes d’amplitude de mouvement ni de mise en charge : c’est un argument commercial concret de l’ESWT chez les sportifs en activité, par rapport par exemple aux injections de PRP.

Contre-indications et effets secondaires

Effets indésirables courants faisant consensus : douleur au site d’application, érythème cutané, ecchymoses cutanées, œdème superficiel, hématome, irritation nerveuse et céphalée, pour les deux types de dispositifs. Un risque minimal de rupture tendineuse a été reconnu pour les deux. Des événements rares mais graves n’ont été rapportés que dans les réponses en texte libre (non soumis à un vote) : rupture tendineuse, pneumothorax avec ESWT focalisée à haute énergie, et ostéonécrose.

Questions et réflexions

Qu’est-ce que l’ESWT et comment ça marche ?

Une étude précédente du premier auteur décrit la thérapie par ondes de choc comme suit : « La TEOC délivre une certaine énergie, supposée produire des effets biologiques aux niveaux cellulaire, tissulaire et organique. Parmi les mécanismes d’action proposés pour la TEOC, on retrouve l’augmentation de la synthèse de collagène [6], la prolifération cellulaire et la cicatrisation [7,8], la réduction de la douleur [9] et la néo-vascularisation [10]. », mais les références ne concernent que des études animales. Par conséquent, il semble que l’on sache finalement peu de choses sur le mécanisme d’action.

Simplicio et al. (2020) explique que les ESVT seraient principalement à l’origine d’effets via la mécanotransduction : des ondes de pression mécanique appliquées aux tissus peuvent être converties en signaux biochimiques cellulaires. Des études expérimentales suggèrent que cela peut avoir un impact sur la prolifération cellulaire, la synthèse de collagène, la signalisation angiogénique, les voies inflammatoires et potentiellement l’activité des nerfs sensitifs. Les effets antalgiques proposés incluent la modulation de la substance P et du CGRP, ainsi que l’activation de mécanismes inhibiteurs descendants de la douleur. Sur l’os, l’exposition aux ondes de choc peut stimuler des signaux angiogéniques et ostéogéniques, tandis que dans la tendinopathie calcifiante, un effet mécanique direct sur les dépôts de calcium pourrait aussi contribuer.

Cependant, ces mécanismes doivent être interprétés avec prudence. Simplicio et al. (2020) est une revue narrative et non systématique, et une grande partie des données mécanistiques qu’elle discute provient d’études in vitro et chez l’animal. Ces deux articles fournissent donc un cadre biologique utile pour comprendre comment l’ESWT pourrait agir, mais ils ne démontrent pas (encore) lequel de ces mécanismes explique réellement les améliorations cliniques dans les affections musculo-squelettiques chez l’humain.

L’hétérogénéité dans la littérature pose un problème : comment a-t-elle été gérée ?

Les auteurs ont cherché à répondre à la forte hétérogénéité de la littérature sur l’ESWT en utilisant une méthode Delphi modifiée pour établir un consensus d’experts sur la terminologie, les indications et les paramètres de traitement. En particulier, ils ont tenté de standardiser la distinction entre la thérapie par ondes de choc focalisées et la thérapie par ondes de pression radiales, et ont proposé des plages communes pour l’énergie de traitement, le nombre et l’espacement des séances, ainsi que d’autres aspects procéduraux. Cependant, l’étude n’a pas levé toute la variabilité. Un nombre important d’affirmations, notamment celles concernant la pathologie osseuse, n’ont pas atteint le consensus. Cela montre que des aspects clés de la pratique de l’ESWT restent encore insuffisamment standardisés.

Quelle est la différence entre l’ESWT radiale et l’ESWT focalisée ?

D’après Simplicio et al. (2020), la principale différence concerne la façon dont l’onde de pression est générée et l’endroit où son énergie maximale est délivrée.

Les ESWT focalisées (FSWT) génèrent un champ de pression qui converge vers un point focal précis au sein du tissu. La pression maximale est donc atteinte à une profondeur sélectionnée, ce qui permet de cibler des structures plus profondes. Des ondes de choc focalisées sont générées à l’aide de systèmes électrohydrauliques, électromagnétiques ou piézoélectriques, généralement dans l’eau, car les propriétés acoustiques de l’eau et du tissu biologique facilitent la transmission dans le corps.

La thérapie par ondes de choc radiales (RSWT) est différente. Un projectile est accéléré à travers un tube à l’aide d’air comprimé, puis vient frapper un applicateur. Cela génère une onde de pression qui se propage vers l’extérieur à partir de l’applicateur. La pression maximale se produit à la surface de l’applicateur : l’énergie se disperse donc de manière plus superficielle plutôt que de converger vers un point focal plus profond

Les déclarations ont été tirées d’une revue systématique : qu’en a-t-elle conclu ?

Cette revue systématique a inclus 56 articles, dont seulement 19 essais contrôlés randomisés, et dont seulement 6 ont été jugés comme présentant un faible risque de biais. Et surtout, près de la moitié des études (n=25) étaient des séries de cas ou des rapports de cas, ce qui réduit encore la certitude des preuves. Cela dit, la revue a conclu : « Sur la base d’études de haut niveau limitées, la TESWT, seule ou en complément d’un traitement par exercice, pourrait aider les athlètes et les personnes physiquement actives à reprendre le sport ou l’activité en cas de blessures sélectionnées, grâce à son efficacité et à son profil de sécurité. De plus, des études larges, de grande qualité, sont nécessaires pour identifier les indications optimales et les relations dose-réponse. »

Des cliniciens experts ont-ils été consultés ?

Le panel d’experts était multidisciplinaire et incluait des cliniciens expérimentés ainsi que des cliniciens-chercheurs. Par exemple, la physiothérapeute et chercheuse sur les tendons Karin Silbernagel faisait partie des auteurs ayant participé. En revanche, la représentation de la physiothérapie, dans l’ensemble, était limitée : seuls 2 des 41 membres du panel étaient classés comme kinésithérapeutes/physiothérapeutes, ce qui constitue une limite importante pour notre profession.

Les résultats de cette étude Delphi sont-ils désormais à considérer comme les meilleures preuves disponibles ?

Vous pourriez le penser, mais le fait que 41 cliniciens expérimentés soient d’accord sur quelque chose signifie-t-il que cela fonctionne ? Pas forcément, et c’est précisément ce qui rend cette étude intéressante à lire de manière critique.

Prenez la fasciopathie plantaire : le panel a atteint un accord à 100 % sur le fait que l’ESWT doit figurer dans l’algorithme de prise en charge. Mais les meilleures données disponibles, contrôlées contre placebo, pour cette pathologie très précise, l’étude de Heide et al. l’essai de 2024 que nous avions examiné auparavant, a montré que l’ajout d’une vraie ESWT n’apporte pas davantage de bénéfice aux patients que l’ajout d’une procédure fictive (sham), en plus des conseils et des orthèses sur mesure. Les deux choses peuvent être vraies en même temps. Cela ne signifie pas automatiquement que l’ESWT « ne fonctionne pas », mais cela veut dire que l’expérience clinique quotidienne avec ce traitement et un essai rigoureux testant le même traitement peuvent aboutir à des conclusions différentes. Un panel Delphi capture la première, pas la seconde.

Les constatations concernant la pathologie osseuse racontent une histoire similaire, mais plus honnête. Le groupe s’est accordé sur le fait que la ESWT a sa place dans le traitement des lésions de surcharge osseuse et des fractures avec retard de consolidation/non-consolidation. En revanche, presque toutes les questions procédurales qui ont suivi — le mode d’imagerie pour surveiller la consolidation, la fréquence du traitement, le ciblage guidé cliniquement ou par l’imagerie, et les causes d’échec — n’ont pas permis d’aboutir à un consensus. Même les personnes qui utilisent cette modalité sur des lésions osseuses chaque semaine ne s’accordent pas sur la façon de faire. C’est un bon indicateur sur le niveau de certitude qu’il faut communiquer à un patient qui demande : « De combien de séances ai-je besoin ? »

Un détail pratique à garder en tête pour votre pratique : après la LEEPT (ESWT) pour les affections tendineuses, il n’y a aucune restriction d’activité, y compris pour les athlètes en pleine saison. C’est un vrai avantage par rapport à des options comme les injections de PRP, qui nécessitent généralement une période de repos relatif. Si le fait de garder un athlète en mouvement compte sur le plan clinique, cette différence vaut la peine d’être prise en compte dans le choix de votre traitement — pas seulement en termes d’efficacité.

En conclusion, quelles informations faut-il fournir aux patients qui demandent des renseignements sur l’ESWT ?

La thérapie par ondes de choc est un traitement non invasif souvent utilisé en complément d’une rééducation par l’exercice pour certains problèmes de tendons et de fascia. Le traitement implique généralement plusieurs séances espacées sur plusieurs semaines et peut être inconfortable pendant l’application. Pour les problèmes tendineux simples, la plupart des patients n’ont pas besoin de restrictions particulières de mouvement ou de mise en charge par la suite. Une douleur temporaire, une rougeur et des ecchymoses peuvent survenir. Le protocole de traitement exact dépend de la pathologie et du fait qu’une thérapie par ondes de choc focalisées ou par ondes de pression radiales soit utilisée. Les recommandations actuelles reposent en grande partie sur un consensus d’experts ; ainsi, tous les aspects du traitement n’ont pas encore été solidement établis par des essais cliniques.

Parle-moi comme un intello

Les affirmations étaient en partie issues d’une revue systématique, avec des études probantes de haut niveau en nombre limité, et sans méta-analyses. L’un des problèmes, ici, c’est que cela soulève déjà pas mal d’incertitude. Autre point : l’absence d’évaluation d’un éventuel biais de publication. Les résultats négatifs risquent de ne pas être publiés, et donc de ne pas être inclus dans les conclusions.

Avant de citer cette étude comme « la » recommandation ESWT, il faut connaître quelques détails méthodologiques. D’abord, le seuil d’accord de 75 % qui définit ici la « convergence » est une convention empruntée à des études Delphi antérieures, et non un seuil déterminé statistiquement ; un seuil différent aurait très bien pu conduire à un autre ensemble de recommandations.

Ensuite, et surtout : les 41 panélistes étaient des utilisateurs réguliers de l’ESWT, qui se sont portés volontaires. Il n’y avait aucun sceptique, aucun non-utilisateur, ni aucun patient dans le panel. Une étude Delphi mesure un avis partagé entre des personnes qui utilisent déjà le traitement et y croient ; elle ne mesure pas si le traitement est supérieur au sham dans un essai. Une forte concordance sur « l’ESWT est appropriée pour X » vous indique que ces experts l’utiliseraient pour X, pas que X répond mieux à l’ESWT qu’à une condition contrôle.

Troisièmement, le panel était déséquilibré sur le plan démographique : 80 % d’hommes, deux tiers originaires des États-Unis, et majoritairement issus de contextes universitaires ou de cabinets privés dans des pays à revenus élevés. Les auteurs le reconnaissent eux-mêmes. Cela compte, car l’accès à la thérapie par ondes de choc radiales (ESWT) — ainsi que l’expérience clinique qui a façonné ces recommandations — n’est pas réparti de façon égale dans le monde.

Enfin, pour les questions numériques (séances, chocs par localisation, semaines avant bénéfice), l’étude présente des médianes et des IQR, car les réponses individuelles variaient trop pour parvenir à un consensus binaire. Une médiane de « 6 semaines avant bénéfice » résume des avis dispersés, et ne constitue pas un paramètre de dose validé issu d’un essai contrôlé. Donc, utilisez ces chiffres comme un point de départ raisonnable pour le raisonnement clinique, et non comme un protocole à suivre aveuglément.

Messages à emporter

Cette étude Delphi fournit aux cliniciens en médecine du sport un vocabulaire commun et un cadre de départ pratique pour l’ESWT : quelles pathologies prendre en compte, comment titrer l’énergie et le nombre de séances, quoi éviter autour de la prise en charge, et quelles contre-indications sont les plus importantes. En revanche, elle ne peut pas vous dire si l’ESWT est réellement plus efficace que le traitement par simulation (placebo/sham) pour une condition donnée : c’est une question qui relève des essais contrôlés. Et l’un des essais rigoureux mentionnés dans cette liste (fascéite plantaire) n’a justement mis en évidence aucun avantage de ce type.

Quarante et un experts qui s’accordent sur la façon d’utiliser un traitement, ce n’est pas la même chose que quarante et un essais prouvant que ça marche.

Référence

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Recommandations pour l’utilisation de la thérapie par ondes de choc extracorporelles en médecine du sport : étude internationale Delphi modifiée. Br J Sports Med. 2025. doi : 10.1136/bjsports-2024-109082