Introduction

La migraine est une affection neurologique chronique, avec une physiopathologie complexe et encore incomplètement comprise. De plus en plus de données suggèrent que la migraine implique plusieurs mécanismes du système nerveux central, notamment des modifications du fonctionnement du cortex, du thalamus, de l’hypothalamus et du tronc cérébral. Les atteintes musculo-squelettiques cervicales, comme la douleur au cou, la diminution de la force musculaire du rachis cervical et des schémas d’activation musculaire modifiés, sont aussi fréquemment associées à la migraine.

La cooccurrence fréquente de douleurs cervicales et de migraine peut traduire l’implication du complexe trigéminocervical, qui intègre des informations nociceptives issues de la colonne cervicale et du système trigéminal. Ainsi, la douleur cervicale peut contribuer aux symptômes de la migraine, ou en constituer une expression, ce qui fournit une justification plausible pour cibler la région cervicale dans la prise en charge de la migraine. Par conséquent, les interventions de physiothérapie, y compris la thérapie par l’exercice visant à améliorer la force musculaire cervicale, le contrôle moteur et la stabilité, sont couramment utilisées en pratique clinique.

Cette revue systématique présente un aperçu des preuves actuelles concernant l’efficacité des exercices de renforcement et de stabilité pour la prise en charge des céphalées.

Méthodes

Les données ont fait l’objet d’une recherche systématique dans des bases de données médicales conformément aux recommandations PRISMA et à l’extension PRISMA pour la recherche bibliographique.

Les critères d’inclusion et d’exclusion sont présentés dans le tableau 1. Concernant les programmes d’exercices, les études ont été exclues lorsque les effets spécifiques d’exercices de renforcement pour les céphalées ne pouvaient pas être isolés ou extraits des résultats rapportés.

Extraction de données 

12 études éligibles ont été incluses ; les caractéristiques des participants, les détails des interventions, les conditions de comparaison et les critères de résultats rapportés ont été extraits indépendamment par deux évaluateurs. 

La qualité méthodologique a été évaluée à l’aide de la checklist de Downs et Black, pour la qualité des essais cliniques. Pour les cas rapportés, la checklist CARE a été utilisée afin d’évaluer la qualité méthodologique. Enfin, l’outil Risk of Bias (RoB) a été employé pour évaluer le risque de biais dans les études expérimentales.

Analyse de données et méta-analyse 

Les résultats ont été analysés selon trois critères de résultat différents : 

• Intensité des maux de tête
• Fréquence des maux de tête 
• Les participants ont signalé des symptômes liés à la migraine

Les auteurs ont extrait la moyenne et l’écart-type avant et après l’intervention, lorsque les données étaient disponibles. Les études ne fournissant pas suffisamment de données pour l’analyse ont été exclues.

Pour les études expérimentales, une méta-analyse à effets aléatoires a été réalisée, en considérant que l’effet réel des exercices pour les céphaléespourrait varier d’une étude à l’autre en raison de différences intrinsèques. Hedges’g a été utilisé pour comparer les effets entre les études utilisant différentes échelles de mesure, les tailles d’effet étant interprétées comme suit :

• 0,20 : petit effet
• 0,50 : effet modéré
• 0,80 : grand effet

Pour les études observationnelles, les différences moyennes (DM) ont été utilisées lorsque les études employaient les mêmes échelles de mesure, ce qui permettait une comparaison directe des résultats.

Enfin, les résultats ont été présentés sous forme de diagrammes en forêt, montrant l’effet estimé de chaque étude, l’effet global poolé et l’intervalle de confiance à 95 %.

Résultats

12 articles ont été inclus dans la revue après le processus d’identification et de sélection. Parmi les études, 5 étaient des ECR, 3 des essais observationnels, 1 une étude de cas et 3 des résumés de conférence. Plus de détails sur l’étude sont fournis dans le tableau 2. 

Résultats de l’évaluation du risque de biais

La qualité méthodologique des études incluses était variable, et de nettes différences existaient entre leurs conditions de contrôle et les protocoles d’exercice. Un compte rendu limité des effets indésirables et des abandons de participants a également diminué la confiance accordée aux preuves. En plus, l’hétérogénéité des exercices pour les maux de tête, allant de programmes spécifiques à la région cervicale à une musculation plus globale du haut du corps ou du corps entier, rend difficile de déterminer quelle approche d’exercice est la plus efficace pour la prise en charge de la migraine.

Les principales préoccupations concernant les essais contrôlés randomisés portaient sur les processus de randomisation et de dissimulation de l’attribution, ainsi que sur la prise en charge des données manquantes relatives aux critères de jugement. Deux études ont été jugées à haut risque de biais en raison de l’absence de groupe témoin. En outre, les interventions relevant de la thérapie par l’exercice, l’aveuglement des participants n’était pas possible. Étant donné que les participants ne peuvent pas être aveuglés vis-à-vis d’interventions basées sur l’exercice, les études utilisant des critères de jugement rapportés par les patients présentent inévitablement certaines inquiétudes concernant la mesure des résultats. Cela dit, cette limite ne remet pas forcément en cause les conclusions, puisque les critères de jugement rapportés par les patients sont essentiels pour évaluer des symptômes subjectifs de migraine, tels que la douleur et l’aura.

Résumé du calcul de la taille d’effet 

Fréquence des céphalées :

La fréquence des céphalées a été évaluée comme le nombre de céphalées ou de crises de migraine par mois. Les résultats regroupés ont montré un effet modéré pour réduire la fréquence des céphalées. Cependant, une hétérogénéité importante a été observée entre les essais contrôlés randomisés (ECR), ce qui indique une variabilité considérable des effets rapportés d’une étude à l’autre. Les études observationnelles ont également mis en évidence des effets positifs sur la fréquence des céphalées, bien qu’une étude ait présenté un intervalle de confiance très large, suggérant une incertitude importante concernant l’effet estimé.

Intensité de la douleur (maux de tête) : 

L’intensité de la douleur a été évaluée à l’aide soit de l’échelle visuelle analogique (EVA), soit de l’échelle numérique d’évaluation (NRS). Les trois études observationnelles ont montré des effets positifs sur l’intensité de la douleur. En revanche, les résultats des essais contrôlés randomisés (ECR) étaient incohérents : les intervalles de confiance franchissaient la ligne d’absence d’effet, ce qui indique l’absence d’effet statistiquement significatif des exercices de renforcement et de stabilisation sur l’intensité de la douleur. Toutefois, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, compte tenu de l’hétérogénéité importante entre les études et des effectifs réduits, ce qui a pu limiter la capacité à détecter des effets cliniquement pertinents.

Mesure du handicap : 

Cinq mesures différentes ont été utilisées pour évaluer le handicap lié aux céphalées dans les études incluses. Les résultats regroupés ont montré une réduction modérée du handicap, même si une hétérogénéité importante a été observée entre les études. Les plus fortes améliorations ont été rapportées avec l’échelle Dizziness Handicap Inventory (DHI), Migraine Disability Assessment (MIDAS) et Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Études observationnelles

Les études observationnelles ont mis en évidence une diminution de la fréquence et de l’intensité des maux de tête, la baisse du handicap lié aux maux de tête étant celle qui s’améliore le plus. Toutefois, deux études ont rapporté des variations moyennes positives pour, respectivement, la fréquence et l’intensité des maux de tête, même si leurs intervalles de confiance franchissaient la ligne indiquant l’absence d’effet.

À l’aide du cadre GRADE, la certitude des données probantes a été jugée faible à très faible. Ceci s’explique principalement par des limites méthodologiques, notamment une randomisation inadéquate, des données sur les critères de jugement incomplètes, une hétérogénéité importante et un manque de précision : les intervalles de confiance franchissaient la ligne d’absence d’effet, en particulier pour la fréquence et l’intensité des maux de tête. Par conséquent, des études bien conçues utilisant des protocoles standardisés sont nécessaires pour renforcer la confiance dans les résultats et tirer des conclusions plus solides.

Questions et réflexions

La question est de savoir si une force cervicale modifiée doit être considérée comme une conséquence plutôt que comme une cause des symptômes. Une diminution de la force cervicale peut avant tout refléter une inhibition liée à la douleur ou un contrôle moteur modifié, quelle que soit le mécanisme sous-jacent de la douleur. Dans ce cas, la stabilisation cervicale et le renforcement viseraient surtout à traiter une conséquence de l’affection plutôt que ses facteurs déclencheurs sous-jacents. Cette hypothèse pourrait être davantage étayée par les résultats montrant une amélioration plus importante du handicap, par rapport à l’intensité et à la fréquence des céphalées. 

Une autre question est de savoir si les douleurs cervicales constituent un facteur contributif uniquement chez un sous-groupe de patients ayant des migraines. Compte tenu de l’étiologie hétérogène de la migraine, les douleurs cervicales associées peuvent contribuer aux symptômes chez certains patients, mais pas chez d’autres. Cela souligne la nécessité de disposer de meilleures approches pour identifier les facteurs contributifs propres à chaque patient et déterminer quels patients sont les plus susceptibles de bénéficier d’une thérapie par l’exercice. Chez certains patients, des exercices pour les maux de tête peuvent même aggraver les symptômes, ce qui met encore plus en évidence l’importance d’une meilleure stratification des patients.

Et concrètement, comment les « exercices de stabilisation » ont-ils été définis dans les études ? Les interventions variaient fortement : entraînement de l’endurance des fléchisseurs et des extenseurs cervicaux, exercices crânio-cervicaux, et protocoles de stabilisation avec des paramètres mal précisés. Ce manque de standardisation a peut-être dilué les effets regroupés, et il devient difficile d’identifier quels éléments précis d’exercice sont les plus efficaces. Cette variabilité peut aussi expliquer, au moins en partie, l’importante hétérogénéité observée d’une étude à l’autre.

Parle-moi comme un intello

Commençons par l’intensité des céphalées. Dans les ECR (figure 4A), l’effet poolé était de Hedges’ g = 0,41 (IC à 95 % −0,35 à 1,18). Point important : il s’agit d’une mesure d’effet standardisée, et non d’un changement brut des points sur l’EVA ou l’EVA-NRS. Même si l’estimation ponctuelle suggère un effet faible à modéré, l’intervalle de confiance traverse zéro : cela signifie que les données poolées issues des ECR ne montrent pas de différence statistiquement significative entre le traitement et le contrôle. L’hétérogénéité était également importante (I² = 74,1 %), ce qui suggère une variabilité considérable entre les études. Comme l’effet est standardisé, il ne peut pas non plus être comparé directement à une MCID basée sur un score brut sans avoir accès aux données individuelles de chaque étude.

Les études observationnelles racontent une histoire quelque peu différente (Figure 4B). Ici, l’effet groupé correspond à une variation moyenne pré–post brute de 1,72 point (IC à 95% 0,15–3,29). Si les études incluses utilisaient toutes des échelles 0–10 comparables, cela correspond à environ 17% de l’amplitude totale de l’échelle et dépasse le seuil d’environ 10% — généralement rapporté — d’amélioration cliniquement significative. Cela dit, ce résultat doit être interprété avec prudence : l’hétérogénéité était extrêmement élevée (I² = 96,7%), ce qui indique des différences importantes entre les études. En outre, comme ces études n’étaient pas contrôlées, l’amélioration observée ne peut pas être attribuée nécessairement à l’intervention spécifique de physiothérapie.

Alors, pourquoi les ECR et les études observationnelles racontent-ils des histoires différentes ? Les ECR n’ont pas mis en évidence d’effet global statistiquement significatif sur l’intensité des maux de tête, tandis que les études observationnelles rapportaient une amélioration relativement importante après le traitement. Cela ne signifie pas forcément que la physiothérapie n’a aucun effet. En réalité, cette différence montre surtout à quel point la conception des études influence ce que l’on peut conclure. Les études observationnelles décrivent ce qui se passe chez les patients qui reçoivent une physiothérapie en conditions réelles, mais elles ne peuvent pas distinguer les effets spécifiques de l’intervention des effets contextuels ou non spécifiques, des fluctuations naturelles des symptômes, de la régression vers la moyenne, ou d’autres facteurs. À l’inverse, les ECR apportent des preuves plus solides concernant la causalité, même si la nature de la condition de contrôle détermine quel aspect du traitement est réellement évalué. Compte tenu des indicateurs d’effet différents, des designs d’étude, et d’une hétérogénéité importante, ces estimations regroupées ne doivent donc pas être comparées directement comme si elles mesuraient un effet du traitement équivalent.

La situation est quelque peu différente en cas de handicap (figure 5). Les auteurs ont regroupé plusieurs mesures différentes du handicap à l’aide de g de Hedges, ce qui est approprié lorsque les résultats sont évalués au moyen de différentes échelles. Cela permet de combiner statistiquement des mesures telles que la PSFS, le MIDAS, le NDI, le DHI et le HIT-6, malgré leurs systèmes de cotation différents. Il existe toutefois une réserve conceptuelle importante : ces instruments ne mesurent pas exactement le même construit. Ils évaluent des aspects de la fonction physique, du handicap lié à la migraine, du handicap cervical, de l’impact lié aux sensations vertigineuses, et de l’impact lié aux céphalées. Ainsi, même si l’effet standardisé regroupé est interprétable sur le plan statistique, sa signification clinique est moins directe, car des issues assez différentes ont été agrégées. L’hétérogénéité substantielle (I² = 70,7 %) plaide également en faveur d’une interprétation prudente de cette estimation regroupée.

Messages à emporter

• Renforcement et stabilisation d’exercices contre les maux de tête peuvent aider à réduire le handicap associé chez les personnes migraineuses, mais les preuves restent incertaines.
• Les effets sur la fréquence et l’intensité des maux de tête sont moins constants : les essais contrôlés randomisés (ECR) n’arrivent pas à démontrer un bénéfice clair, et l’hétérogénéité entre les études est importante.
• Les protocoles d’exercice variaient considérablement d’une étude à l’autre, ce qui rend difficile d’identifier quelle approche précise de renforcement ou de stabilisation, quelle posologie, ou quel sous-groupe de patients est le plus susceptible d’en bénéficier.
• Les troubles cervicaux peuvent être un facteur contributif plutôt qu’un déclencheur principal des symptômes de la migraine. Cela suggère que le renforcement cervical ne devrait pas forcément être considéré comme un traitement de la physiopathologie sous-jacente de la migraine.
• Pour les cliniciens, la thérapie par l’exercice peut encore jouer un rôle dans la prise en charge du handicap, mais le traitement doit être individualisé, en tenant compte de la réponse aux symptômes et des facteurs contributifs propres à chaque patient.
• Des RCT de meilleure qualité, avec des protocoles d’exercices standardisés et une meilleure stratification des patients, sont nécessaires pour déterminer l’effet spécifique du renforcement cervical et de la stabilisation sur les symptômes de la migraine.

Référence

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Exercices de renforcement et de stabilisation cervicales dans la prise en charge de la migraine : une revue systématique. Céphalalgie. 2026 ; 46(7).

En savoir plus

Cet épisode du podcast Physiotutors vous apporte davantage d’éclairages sur la prise en charge de la migraine en physiothérapie.