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Exercice
16 octobre 2026
Sensibilisation à la douleur dans l’arthrose du genou : L’activité graduée comportementale peut-elle réussir là où les exercices classiques échouent ?
Un programme de 12 semaines d’activité graduée comportementale (AGC) a réduit la douleur et amélioré la fonction chez des patients atteints de gonarthrose n’ayant PAS répondu à un programme d’exercices conforme aux recommandations
Le seuil de douleur à la pression a augmenté et la sommation temporelle a diminué, parallèlement aux améliorations cliniques, ce qui suggère des évolutions parallèles de la sensibilisation à la douleur
Les lésions structurelles initiales (radiographie/IRM) et la sensibilisation ne permettaient pas de prédire quels patients s’amélioreraient ; seul un nombre de pas initial plus élevé le permettait
Introduction
Environ un patient sur trois atteint d’arthrose du genou (KOA) ne ressent pas de soulagement significatif de la douleur avec des exercices conformes aux recommandations. Si vous avez déjà suivi un patient atteint de KOA qui ne répond pas malgré un programme bien dosé, la sensibilisation à la douleur pourrait en partie l’expliquer. Les lésions structurelles visibles à l’imagerie ne correspondent souvent pas à l’intensité des symptômes. Un sous-groupe de patients présente une altération du traitement de la douleur (seuils de douleur à la pression plus bas, sommation temporelle facilitée), qui semble atténuer leur réponse aux exercices thérapeutiques habituels.
Alors, que faire avec ces patients qui ne répondent pas au traitement ? Cette étude a évalué l’activité graduée comportementale (BGA), une approche fondamentalement différente qui abandonne les protocoles d’exercices prescriptifs au profit d’une exposition progressive, orientée vers des objectifs et centrée sur des activités quotidiennes qui ont du sens pour le patient. Au lieu de se demander « quelle charge ce genou peut-il tolérer ? », l’activité graduée comportementale pose la question suivante : « Que souhaite pouvoir refaire ce patient, et comment l’aider à y parvenir sans déclencher de poussée ? » Pour les cliniciens qui accompagnent des patients dont l’état stagne ou s’aggrave avec les exercices habituels, cette étude donne un premier aperçu de la capacité de l’activité graduée comportementale à faire évoluer la situation — et de son éventuel effet sur la sensibilisation à la douleur elle-même.
Méthodes
Cette étude a mené un essai à bras unique, sans groupe témoin. L’étude incluait des femmes de plus de 50 ans présentant une arthrose du genou confirmée par radiographie (stade ≥2 selon l’échelle de Kellgren-Lawrence) et des douleurs persistantes au genou depuis plus de 6 mois. Elles avaient auparavant suivi un programme d’exercices de 3 mois conforme aux recommandations, comprenant un entraînement aérobie, de renforcement et neuromusculaire, à raison de 3 séances de 40 minutes par semaine, sans obtenir d’amélioration de la douleur d’au moins 30 % sur l’EVA. Ce programme d’exercices antérieur était fondé sur les recommandations, mais ne prévoyait pas de procédures standardisées de progression de l’activité visant à induire un changement comportemental.
L’intervention examinée ici consistait en un programme d’activité graduée comportementale (AGC) de 12 semaines, défini comme un plan d’activité individualisé fondé sur le conditionnement opérant. L’intervention était centrée sur la plainte principale et les objectifs personnels de chaque patient. Elle était associée à une éducation à la douleur, dispensée une fois par semaine (environ 40 min par séance). Le programme comportait 3 phases : une phase de démarrage, une phase de traitement et une phase d’intégration.
Source : Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
La phase initiale a duré une semaine, au cours de laquelle les niveaux d’activité de référence ont été évalués et les physiothérapeutes ont évalué la tolérance à l’activité pour chaque tâche ainsi que la peur du mouvement. Les croyances liées à la douleur ont été explorées à l’aide du modèle du cercle vicieux. En collaboration avec le patient, le physiothérapeute a défini des objectifs d’activité à court et à long terme et choisi des tâches pouvant faire l’objet d’une progression graduelle. Les quotas temporels ont été définis pour chaque participant en fonction de sa tolérance à l’activité pour les tâches évaluées.
La phase de traitement consistait en une intervention de 12 semaines, dispensée une fois par semaine pendant environ 40 minutes en ambulatoire. Les activités prévues progressaient selon une approche fondée sur le temps, avec des quotas augmentant progressivement pour se rapprocher des objectifs définis au préalable. Les participants devaient respecter les objectifs de durée, sans les dépasser ni ne pas les atteindre. La progression ne pouvait être temporairement interrompue puis reprise à un niveau inférieur qu’en présence de signes évocateurs d’une réaction inflammatoire active (poussée). Des journaux d’activité permettaient de suivre les performances quotidiennes, de faciliter l’autosurveillance et d’encourager l’observance. La participation active aux échanges verbaux était encouragée par un renforcement positif.
La phase finale du programme d’intervention était la phase d’intégration, au cours de laquelle les activités dont la difficulté avait été augmentée ont été intégrées au quotidien des participants. L’adhésion à long terme au programme et le maintien de leurs gains fonctionnels ont été favorisés.
Le score KOOS a été utilisé comme critère de jugement principal. Le changement minimal important a été défini à 12,4 et 8,4 points pour les sous-échelles de douleur et d’activités de la vie quotidienne, respectivement. Les critères de jugement secondaires comprenaient le seuil de douleur à la pression (PPT) au niveau du genou et de l’avant-bras, la sommation temporelle de la douleur (TSP) et le nombre de pas mesuré par accéléromètre pendant 7 jours, au départ et après l’intervention.
- Pour mesurer le seuil de douleur à la pression (PPT), une pression a été appliquée en quatre points standardisés autour de la rotule du genou atteint. Le seuil le plus bas relevé sur ces points (c’est-à-dire le moment où la pression était ressentie comme douloureuse) a été utilisé pour évaluer la sensibilité locale à la douleur mécanique. Le PPT a également été mesuré au niveau du long extenseur radial du carpe, dans l’avant-bras, afin d’évaluer la sensibilité à la douleur à distance du genou. Un PPT plus élevé signifie qu’une pression plus importante peut être tolérée avant de devenir douloureuse, et indique donc une sensibilité moindre à la douleur mécanique.
- La sommation temporelle de la douleur (TSP) a été mesurée au niveau du genou où le seuil de douleur à la pression (PPT) initial était le plus faible. Les participants ont d’abord évalué la douleur provoquée par un seul stimulus de pression sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 100. Une fois toute douleur résiduelle disparue, dix stimuli de pression identiques ont été appliqués à intervalles d’une seconde. Après le dixième stimulus, les participants ont de nouveau évalué la douleur. La TSP a été calculée en soustrayant l’évaluation de la douleur après le premier stimulus de celle après le dixième. Une différence positive plus importante indique une amplification plus marquée de la douleur en réponse à une stimulation répétée, tandis qu’une diminution de la TSP indique une amplification moins importante. L’intensité de la pression était adaptée au PPT de chaque participant, et la TSP n’a été mesurée qu’une seule fois à chaque évaluation afin d’éviter des sensations résiduelles prolongées.
Source : Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Résultats
Sur les 32 patients ayant commencé le programme, 26 (âge médian : 70,5 ans) l’ont terminé. Aucune différence d’âge, d’IMC ou de durée de la douleur n’a été observée entre les patients ayant terminé le programme et ceux qui l’ont abandonné. Vingt patients ont déclaré prendre des AINS au besoin en cas d’exacerbation de la douleur avant le début de l’intervention.
Source : Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Des améliorations significatives dépassant le changement minimal important ont été observées pour :
– Douleur KOOS : +15,44 points (IC à 95 % : 7,25 à 23,63)
– KOOS ADL : +11,78 points (IC à 95 % : de 2,12 à 21,44)
Les mesures de sensibilisation à la douleur ont également évolué dans le sens attendu, avec une augmentation des seuils de douleur à la pression au niveau du genou et de l’avant-bras, et une diminution de la sommation temporelle de la douleur. Le nombre de pas a augmenté de +1 628,88 pas/jour (IC à 95 % : 819,62 à 2 438,14)
Source : Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Dans les analyses de corrélation entre les mesures initiales et les changements des scores KOOS, seul le nombre de pas initial était associé à une amélioration du score KOOS ADL (r = 0,43, p = 0,02). Le grade KL initial, les scores MOAKS de synovite et de lésions de la moelle osseuse (BML), ainsi que les valeurs initiales du seuil de douleur à la pression (PPT) et de la sommation temporelle de la douleur (TSP), ne présentaient aucune association significative avec l’amélioration clinique. La prise d’AINS est passée de 76,9 % (n = 20) à 30,8 % (n = 8) des participants au cours de l’intervention.
Source : Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Questions et réflexions
En moyenne, les participants ont rapporté moins de douleurs et moins de limitations dans les activités de la vie quotidienne. Les estimations ponctuelles des améliorations des deux scores KOOS dépassaient les seuils de changement minimal important retenus par les auteurs. Cela ne signifie toutefois pas que chaque participant a connu une amélioration cliniquement importante, car les intervalles de confiance des deux changements moyens descendaient sous les seuils respectifs de changement minimal important. Les résultats montrent donc une amélioration moyenne statistiquement fiable, mais ne permettent pas d’affirmer avec autant de certitude que le bénéfice moyen dépassait le seuil clinique.
Les participants ont toléré une pression plus forte avant de signaler une douleur, au niveau du genou comme de l’avant-bras. L’amplification de la douleur (TSP) lors de stimulations répétées par pression a également diminué. Ces résultats indiquent que les mesures expérimentales de la sensibilité à la douleur locale et généralisée ont évolué au cours de la période d’intervention. C’est une observation très intéressante, qui devrait être approfondie dans de futurs essais contrôlés en aveugle.
Quel est un exemple d’approche de l’activité fondée sur le temps ?
Par exemple, si l’objectif d’un patient était de marcher sans interruption pendant 30 minutes, le quota initial était fixé légèrement en dessous de sa tolérance actuelle à la marche, déterminée lors de la phase initiale. La durée de marche était ensuite augmentée d’environ une minute tous les trois jours, afin que le patient atteigne progressivement l’objectif de 30 minutes à la fin du programme de 12 semaines. Pour les loisirs et les activités ménagères, on utilisait le nombre de répétitions ou la durée de la tâche.
La figure 2 en donne un exemple : au début du programme, le patient peut marcher sans douleur pendant 1 minute, puis pendant 20 minutes le lendemain, 2 minutes le jour suivant, puis 17 minutes et 10 minutes les jours d’après, et enfin 1 minute le dernier jour de la semaine. Le programme calcule ensuite la moyenne de ces durées : 8,5 minutes, puis applique un « seuil de sécurité » de 30 %, soit près de 6 minutes. Le patient doit alors marcher 6 minutes chaque jour pendant 3 jours, ni plus ni moins. Le quatrième jour, on ajoute environ 1,5 minute : le patient marche alors 7,5 minutes du quatrième au sixième jour. Cette progression graduelle, tous les 3 jours, se poursuit au fil des semaines en l’absence de poussées douloureuses, jusqu’à atteindre l’objectif prédéfini.
Peut-on conclure que l’activité graduée à visée comportementale est l’approche à privilégier pour cette population de patients non-répondeurs ?
Les participants ont bénéficié d’une progression individualisée de l’activité, d’une définition d’objectifs, d’une éducation à la douleur, d’une auto-surveillance, d’un renforcement positif et d’un contact hebdomadaire avec un physiothérapeute. Certains ou tous ces éléments ont pu contribuer à l’amélioration. L’étude ne permet pas d’isoler l’influence spécifique d’une progression de l’activité basée sur le temps, ni de conclure à son effet, puisqu’il s’agissait d’une étude à groupe unique.
Pourtant, les résultats mettent en évidence un signal vraiment intéressant chez un sous-groupe notoirement difficile à traiter : les patients pour qui les exercices classiques ont déjà « échoué ». Le fait que les seuils de douleur à la pression (PPT) se soient améliorés à la fois localement et au niveau de l’avant-bras, parallèlement à une amélioration de la sommation temporelle de la douleur (TSP), est intrigant. Cela pourrait indiquer que le BGA agit à la fois sur les mécanismes périphériques et centraux de modulation de la douleur, et ne fait pas que renforcer la tolérance au niveau du genou.
Cela dit, je me garderais de conclure que la BGA « désensibilise » le système nerveux. Il s’agit d’un protocole non contrôlé à un seul bras. La répétition des tests sensoriels quantitatifs (QST) peut à elle seule entraîner des effets d’habituation qui imitent une véritable diminution de la sensibilisation. Ici, impossible de distinguer un effet réel du traitement d’une régression vers la moyenne, des fluctuations naturelles des symptômes ou du simple effet d’une attention accrue du clinicien pendant 12 semaines.
Sur le plan clinique, ce qui me frappe le plus, c’est le résultat concernant les corrélations — ou plutôt leur absence : ni la sévérité radiographique, ni les résultats de l’IRM, ni la sensibilisation initiale ne permettaient de prédire quels patients allaient s’améliorer. Seul le nombre de pas au départ le permettait. Cela s’inscrit dans une tendance plus générale en rééducation de l’arthrose : les résultats d’imagerie en disent souvent moins sur la réponse au traitement que les activités quotidiennes du patient. Si votre patient atteint de gonarthrose, sensibilisé et fatigué par l’exercice, est déjà relativement actif, cela pourrait être un meilleur signe pronostique que tout ce que montrent ses examens d’imagerie.
Parle-moi comme un intello
Quelques points méthodologiques à signaler avant de trop vous emballer pour cette étude. D’abord, et surtout : il s’agit d’un essai à un seul bras, sans groupe comparateur. Nous ne pouvons donc pas attribuer les changements observés au BGA lui-même. Les auteurs le reconnaissent clairement et présentent toute leur discussion comme exploratoire — une interprétation que je vous encourage à garder à l’esprit, vous aussi.
Deuxièmement, les critères d’évaluation du QST (PPT, TSP) étaient secondaires et exploratoires, et les valeurs p n’ont pas été ajustées pour tenir compte des comparaisons multiples ; seuls les deux critères de jugement principaux du KOOS ont fait l’objet d’une correction de Bonferroni (α = 0,025). Sur les six critères évalués, cinq n’ayant fait l’objet d’aucune correction, une certaine prudence s’impose spécifiquement concernant les résultats relatifs à la sensibilisation.
Troisièmement, l’échantillon a été délibérément limité aux personnes n’ayant pas répondu à un programme d’exercices antérieur, ce qui réduit la variabilité de la sensibilisation initiale et des mesures structurelles (restriction de l’étendue). Cela explique probablement en partie pourquoi le grade KL, les scores MOAKS et les valeurs initiales de PPT/TSP n’étaient pas corrélés aux résultats : la cohorte était peut-être tout simplement trop homogène pour ces variables pour qu’une association puisse être détectée, même si elle existe dans une population plus large de personnes atteintes d’arthrose du genou (KOA).
Enfin, l’échantillon était composé uniquement de femmes et provenait d’une seule clinique au Japon, ce qui limite la généralisabilité des résultats. De plus, des variables psychologiques comme la kinésiophobie, la catastrophisation et le sentiment d’efficacité personnelle, qui pourraient expliquer pourquoi le BGA fonctionne, n’ont pas été mesurées. Étant donné que le BGA s’appuie sur le conditionnement opérant et les modèles d’évitement de la peur, c’est une occasion manquée que les futurs ECR devraient corriger.
Messages à emporter
Les activités quotidiennes qui comptent pour le patient peuvent être progressivement augmentées de façon systématique lorsque les exercices conventionnels n’ont pas suffisamment aidé. Chez les patients atteints d’arthrose du genou qui plafonnent malgré des exercices conformes aux recommandations, l’activité graduée comportementale (BGA) constitue une option envisageable, car elle a entraîné des améliorations cliniquement significatives de la douleur et de la fonction, ainsi que des évolutions favorables des marqueurs de sensibilisation à la douleur sur 12 semaines. Dans cette étude, la BGA était pratiquée chaque semaine à partir d’objectifs en lien avec les priorités personnelles, de quotas de départ adaptés et d’une progression graduelle fondée sur le temps. La douleur n’était pas ignorée, mais ses fluctuations d’un jour à l’autre ne dictaient pas chaque décision concernant les activités.
Ne craignez pas l’imagerie. Les signes structurels observés à la radiographie ou à l’IRM ne devraient pas vous dissuader d’essayer cette approche : ils ne permettaient pas de prédire qui y répondrait. Le niveau d’activité physique initial pourrait être un indicateur pronostique plus utile que l’imagerie.
L’amélioration clinique s’est accompagnée de changements de la sensibilité expérimentale à la douleur. Après 12 semaines, les participants ont rapporté moins de douleur et d’incapacité, effectué davantage de pas par jour, mieux toléré la pression et présenté une moindre amplification de la douleur. Ces changements parallèles suggèrent que la sensibilité à la douleur n’est pas nécessairement fixe, mais ils ne prouvent pas que la BGA a modifié le système nerveux.
Les résultats sont prometteurs, mais ne permettent pas d’établir que le BGA est à l’origine de l’amélioration. Il n’y avait pas de groupe témoin, seules 26 femmes d’une même clinique ont terminé l’étude, la prise de médicaments a évolué et plusieurs analyses exploratoires ont été menées. Le BGA peut être une option clinique utile pour certains patients ne répondant pas à l’exercice, mais des essais randomisés comparatifs sont nécessaires avant de conclure qu’il est supérieur à l’exercice conventionnel ou qu’il modifie spécifiquement la sensibilisation à la douleur.
Cela dit, considérez ces résultats comme générateurs d’hypothèses, et non comme une raison de changer la pratique, jusqu’à ce que des essais contrôlés confirment que c’est bien le BGA — et non le temps, l’attention ou les fluctuations naturelles — qui entraîne ces changements.
Référence
