Étude de cas
Kevin est un coureur de 48 ans qui a participé à plusieurs marathons au cours des dix dernières années. Depuis huit mois, il ressent une vague douleur au niveau du bas-ventre et de l'aine, ainsi qu'à l'avant du bassin, qui a commencé lors d'un entraînement en vue d'un ultramarathon. Les résultats de l'imagerie ont confirmé le diagnostic d'ostéite pubienne et son état ne s'est pas amélioré en dépit d'une rééducation intensive, d'une thérapie des tissus mous, d'adjuvants tels que la thérapie par compression, etc.
Alors, comment prendre en charge un patient comme Kevin ?
Qu'est-ce que l'ostéite pubienne ?
L'ostéite pubienne est un syndrome inflammatoire non infectieux de surmenage qui affecte la symphyse pubienne et les tissus mous environnants, tels que la musculature et le fascia, principalement chez les sujets qui participent à des activités sportives intenses. Elle peut également survenir chez les femmes en post-partum ou à la suite de certaines interventions chirurgicales au niveau de la partie inférieure de l'abdomen. Elle a été décrite pour la première fois par Beer, un urologue, en 1924, comme une complication des opérations suprapubiennes.
Les athlètes qui développent une ostéite pubienne pratiquent généralement des sports produisant des forces de torsion ou de cisaillement au niveau du bassin, comme le football, le rugby, le hockey sur glace et le football américain. Souvent, cette affection s'accompagne de pathologies concomitantes, notamment un dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque, une pubalgie athlétique (hernie sportive), un conflit fémoro-acétabulaire (FAI), une tendinopathie des adducteurs et une faiblesse des muscles stabilisateurs du tronc et du bassin(Beatty 2012).
Souvent, la douleur liée à l'ostéite met plus de 12 mois à se résorber et constitue une cause importante d'invalidité chez les sportifs(Morelli & Weaver 2005). Si elle n'est pas prise en charge de manière adéquate, cette pathologie peut conduire à l'arrêt prématuré de la carrière sportive.
Physiopathologie
L'ostéite pubienne est considérée comme une lésion de stress des os pubiens péri-symphysaires secondaire à une augmentation de la pression sur le bassin antérieur(Hiti et al. 2011). Des biopsies osseuses de la branche supérieure du pubis chez des patients ont montré la formation d'un nouvel os tissé, d'ostéoblastes et d'une néovascularisation, en l'absence de cellules inflammatoires et de signes d'ostéonécrose, ce qui est compatible avec une lésion osseuse due au stress(Verall et al. 2008). Toutefois, des cas d'étiologies infectieuses et d'ostéomyélite du pubis ont également été signalés, qui peuvent se présenter de manière similaire(Pham & Scot, 2007).
Les cas chroniques d'ostéite pubienne (> 6 mois) peuvent présenter des modifications kystiques, une sclérose ou un élargissement de la symphyse sur les radiographies du bassin. Une radiographie du bassin AP en position 1 jambe (vue Flamingo) peut être utilisée pour évaluer l'instabilité pubienne associée. Un élargissement (>7 mm) ou un déplacement vertical (>2 mm) indique une instabilité au niveau de la symphyse pubienne(Garras et al. 2008).
Symptômes cliniques
Le symptôme le plus courant de l'ostéite pubienne est une douleur à l'avant du bassin. La douleur est souvent centrale, bien qu'elle puisse être plus intense d'un côté que de l'autre. Elle peut également irradier dans une cuisse ou dans l'aine. Les plaintes les plus courantes sont les suivantes
- Douleur localisée au niveau de la symphyse et irradiant vers l'extérieur
- Douleur des adducteurs ou douleur du bas-ventre qui se localise ensuite dans la région pubienne
- La douleur est exacerbée par des activités telles que courir, pivoter sur une jambe, donner des coups de pied ou pousser pour changer de direction, ainsi que par le fait d'être allongé sur le côté.
- Douleur survenant lors de la marche, de la montée des escaliers, de la toux ou de l'éternuement
- Sensation de claquement ou d'éclatement en se levant d'une position assise ou en se retournant dans le lit.
- Les patients présentent une sensibilité ponctuelle à la palpation directement au-dessus de la symphyse pubienne.
Les tests d'examen physique spécifiques qui peuvent provoquer la douleur classique comprennent le test du "ressort pubien" et le test de "compression latérale", comme le montre le tableau 1. La douleur reproduite au niveau de la symphyse pubienne lors de la manœuvre de provocation est un résultat positif.
Tableau 1 (Tests d'examen physique dans l'ostéite pubienne)
Diagnostic différentiel
Les causes de la douleur à l'aine chez les coureurs sont multiples : hernie inguinale, fracture de stress du muscle pubien, maladie intra-articulaire de la hanche, maladie génito-urinaire et ostéomyélite. L'un des principaux diagnostics différentiels de la douleur à l'aine est la hernie sportive (également appelée aine de Gilmore, pubalgie athlétique ou rupture de l'aine). Le terme "hernie sportive" a été largement accepté par la population générale en raison de son utilisation courante dans les médias pour décrire les douleurs chroniques à l'aine chez les athlètes. Toutefois, l'expression "hernie sportive" est trompeuse, car il ne s'agit pas d'une véritable hernie, mais d'une lésion du muscle central, qui indique un défaut des tissus mous de la paroi abdominale postérieure et la douleur qui l'accompagne. En général, les tendons des muscles obliques, le tendon conjoint ou le fascia transversal sont touchés. Pour reproduire la douleur d'une hernie sportive, le patient doit effectuer un redressement assis avec résistance en position couchée sur le dos, tandis que l'examinateur palpe l'insertion du muscle grand droit de l'abdomen.
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Imagerie
Les radiographies des patients atteints d'ostéite pubienne montrent généralement une symphyse pubienne irrégulière avec des bords osseux sclérosés (épais) et des signes d'inflammation chronique. Une IRM n'est généralement pas nécessaire pour le diagnostic, mais elle montre une inflammation de l'articulation et de l'os qui l'entoure.
Stratégies de gestion
Un diagnostic et une prise en charge précoces sont importants, car cette blessure peut entraîner un degré élevé d'invalidité et empêcher la pratique d'un sport. Le traitement initial est conservateur avec un repos relatif, une modification de l'activité, un programme de mise en charge progressive et un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien systémique pour soulager la douleur.
Programme de rééducation (charge progressive)
Les exercices de base et lombo-pelviens ainsi que le renforcement progressif des adducteurs sont des éléments clés du programme de rééducation. En cas de dysfonctionnement concomitant du plancher pelvien, une thérapie du plancher pelvien peut également être envisagée. L'utilisation de shorts de compression peut être utile chez certains patients pour contrôler la douleur.
Les ondes de choc focalisées pour la régénération osseuse
L'onde de choc focalisée est une modalité de traitement bien établie pour les lésions osseuses dues au stress(Moretti et al. 2009). Un récent essai contrôlé randomisé a montré que les ondes de choc focalisées réduisaient de manière significative la douleur chez les athlètes souffrant d'ostéite pubienne et permettaient un retour au jeu dans les 3 mois suivant la blessure (Schoberl et al. 2017).
Pour en savoir plus sur l'application factuelle des ondes de choc dans la population clinique, cliquez ICI.
La thérapie par injection pour le soulagement de la douleur
Dans les cas chroniques qui ne répondent pas à la rééducation ou aux ondes de choc FOCUS, une thérapie par injection telle que les corticostéroïdes et la prolothérapie pourrait être utile pour soulager la douleur (Choi et al. 2011).
La chirurgie en dernier recours
De nombreuses procédures chirurgicales ont été décrites dans la littérature, allant du simple débridement à la fusion de l'articulation symphysaire. La majorité des interventions chirurgicales sont considérées comme des procédures de sauvetage à l'efficacité limitée et sont uniquement réservées aux cas les plus récalcitrants.
Pour plus d'informations, regardez ce podcast avec Matthew Boyd (Osteitis Pubis : Douleurs des os du pubis chez les coureurs) :
Pour en savoir plus sur la prise en charge des coureurs blessés, y compris la rééducation initiale, la gestion de la charge, la musculation et le réentraînement à la course à pied, consultez notre cours complet de rééducation à la course à pied en ligne, qui donne accès à toutes les informations relatives à la rééducation des blessures en course à pied.
J'aborde en détail la gestion de l'ostéite pubienne et d'autres blessures difficiles liées à la course à pied dans mon cours de course à pied en ligne destiné aux coureurs, ainsi que la reprise de la course à pied après des blessures à la hanche et à l'aine.
Merci beaucoup pour votre lecture !
A la vôtre,
Benoy
Les références
