Dernièrement, nous avons été (faussement) accusés par un physiothérapeute bien connu sur les médias sociaux de "promouvoir clairement les tests orthopédiques spéciaux". Et oui, pour un spectateur extérieur, cela peut sembler être le cas, car notre chaîne YouTube présente essentiellement tous les tests orthopédiques qui existent. Dans ce blog, nous expliquerons notre position sur les tests spéciaux orthopédiques, leur sens et leur non-sens, et comment les utiliser réellement dans la pratique !
Si vous préférez regarder plutôt que lire, vous pouvez également consulter ici notre vidéo sur laquelle est basé ce billet de blog, que nous avons déjà publiée en 2019 :
Comment tout a commencé
Andreas et moi avons lancé notre chaîne YouTube en 2013, alors que nous étions étudiants en deuxième année. L'objectif initial était d'aider les étudiants de première année à pratiquer l'évaluation orthopédique en leur fournissant des vidéos de haute qualité couvrant le contenu que nous avons pratiqué avec eux pendant les séances de tutorat. Évidemment, nous n'avions pas beaucoup d'expérience nous-mêmes, mais comme presque tous les tests orthopédiques sont méticuleusement décrits dans des articles scientifiques, nous pouvions donc baser le contenu de nos vidéos sur la littérature.
Nous étions loin de nous douter à l'époque que notre chaîne allait exploser en si peu de temps et que nous serions connus comme les "testeurs". Avec une expérience et des connaissances croissantes, nous sommes devenus de plus en plus conscients des limites des "puissants" tests spéciaux. Dans le même temps, nous nous sommes donné pour mission de créer un vaste référentiel comprenant pratiquement tous les tests orthopédiques pour les raisons suivantes :
- Les étudiants en physiothérapie (et d'autres professions) du monde entier doivent les apprendre et les pratiquer et nous voulons leur fournir une source fiable.
- En couvrant tous les tests orthopédiques, nous pouvons fournir des données sur les propriétés diagnostiques de chaque test (au début de nos vidéos) et expliquer la valeur de chaque test dans la pratique clinique. De cette façon, nous pourrons mieux faire connaître l'utilité et les limites de chaque test.
Quelle est la valeur réelle des tests spéciaux ?
Dans notre livre électronique, nous avons publié plus de 300 tests physiques orthopédiques différents ou "tests spéciaux". Cependant, la plupart de ces tests ne sont pas si spéciaux et il est bon de parler également de leurs limites. Cela peut vous surprendre, mais Andreas et moi-même n'utilisons pas beaucoup de tests physiques dans la pratique, mais nous y reviendrons dans un instant.
Si nous examinons la valeur clinique de ces tests, nous avons qualifié près des deux tiers d'insuffisants ou d'inconnus. Seuls 7 % de tous les tests ont reçu une forte valeur en tant que test autonome. Nos collègues Chad Cook et Eric Hegedus arrivent à une conclusion un peu plus stricte et constatent que seuls 4 % des tests qu'ils ont évalués ont une grande utilité clinique.
Comme de nombreux adeptes l'ont demandé, nous avons créé une playlist YouTube avec des tests à haute valeur clinique.
Seuls 7 % de tous les tests ont reçu une valeur élevée en tant que test autonome.
Alors pourquoi les résultats de la plupart des tests sont-ils si faibles ? Dans la plupart des cas, les tests spéciaux ne sont tout simplement pas assez spécifiques pour provoquer une seule structure. Dans le test de la boîte vide, par exemple, 8 autres muscles sont aussi actifs que le supraspinatus(Boettcher et al. 2009). Ainsi, lorsqu'une douleur est provoquée, le test ne permet pas nécessairement de savoir quelle en est la source, car il peut s'agir de n'importe quel muscle activé. Outre le fait qu'un grand nombre de tests n'ont pas été évalués quant à leur fiabilité ou leur précision, de nombreuses études de précision présentent un risque élevé de biais. Le problème dans la plupart des cas est que l'étalon-or était insuffisant ou que les études ont été réalisées de manière rétrospective, comme l'ont indiqué Cook et al. (2017).
Les tests spéciaux sont-ils inutiles ?
Si vous êtes actif sur les médias sociaux, vous avez probablement vu que les tests orthopédiques sont diabolisés et qualifiés d'inutiles. Comme dans le cas de la thérapie manuelle, le pendule est passé complètement dans la direction opposée. Le problème que nous constatons avec les tests spéciaux (ainsi qu'avec la thérapie manuelle d'ailleurs) est que les attentes des étudiants et des prestataires de soins de santé vis-à-vis des tests orthopédiques sont irréalistes. Ces attentes peuvent provenir de la manière dont on nous a enseigné ces tests à l'école : "Vous faites un test de McMurray et s'il est positif, le patient a une déchirure du ménisque". Au début de la scolarité, l'accent est mis sur l'apprentissage de la réalisation correcte de ces tests et pas tellement sur l'interprétation des résultats des tests à la lumière des études diagnostiques, notamment la sensibilité, la spécificité, les rapports de vraisemblance, etc. Ces questions sont souvent abordées plus tard dans la carrière d'un kinésithérapeute (dans notre cas, au cours de notre maîtrise) et, soyons honnêtes, la plupart des thérapeutes détestent les statistiques ! (Si c'est le cas, mais que vous souhaitez en savoir plus sur les statistiques, consultez cet article de blog).
L'établissement d'un diagnostic est un processus tellement complexe, alors pourquoi s'attendre à ce qu'un test spécial nous donne toutes les réponses ? Cela n'a aucun sens, mais c'est pourtant la norme à laquelle nous avons comparé les tests spéciaux. Si c'était le cas, les patients n'auraient qu'à aller sur Internet, regarder nos vidéos YouTube et se diagnostiquer eux-mêmes (ce qui arrive malheureusement).
En substance, les tests spéciaux ne sont pas différents d'une question que vous posez lors de l'anamnèse du patient. Il s'agit d'une pièce de puzzle qui vous guide vers ou loin d'une certaine hypothèse. Comme certaines questions, certains tests peuvent avoir une plus grande influence que d'autres.
Les tests spéciaux ne sont qu'une pièce du puzzle qui vous guide vers ou loin d'une certaine hypothèse.
Le processus de diagnostic
Alors comment utiliser les tests spéciaux dans la pratique et que faire soi-même ?
Tout d'abord, il faut dire qu'il existe et existera toujours un certain degré d'incertitude dans le diagnostic médical, avec lequel vous devrez apprendre à composer au cours de votre carrière de clinicien. Simpkin et al. (2016) ont écrit un excellent article sur ce dilemme. Ainsi, bien que les patients souhaitent toujours un diagnostic définitif, celui-ci n'est souvent pas possible et parfois pas non plus nécessaire en soi sur le plan structurel.
Si vous commencez votre processus de diagnostic, les données épidémiologiques peuvent être extrêmement utiles pour vous guider dans une certaine direction. Par exemple, la tendinopathie rotulienne est une pathologie qui touche presque exclusivement les jeunes hommes qui sautent, alors que la tendinopathie fessière ne se voit presque que chez les femmes âgées sédentaires. Des connaissances en épidémiologie peuvent donc être très utiles, c'est pourquoi nous avons inclus des recherches épidémiologiques pour chaque pathologie que nous couvrons dans notre cours en ligne.
Dans un deuxième temps, les signes et symptômes que vous demandez spécifiquement lors de l'anamnèse rendent un certain diagnostic plus ou moins probable. Si, par exemple, un patient signale un bruit sec et un gonflement immédiat du genou dans l'heure qui suit avec une hémarthrose après un mouvement de pivotement lors d'un match de football ou de basket, la probabilité qu'il ait subi une déchirure du LCA devient beaucoup plus grande.
Comment utiliser réellement les tests orthopédiques spéciaux
Ce n'est qu'en dernière étape que vous tenterez d'exclure ou de confirmer votre diagnostic à l'aide d'un ou plusieurs tests spéciaux d'une valeur au moins modérée. Si nous suivons les recommandations de Sackett et al. (2000), les tests spéciaux n'apportent généralement pas beaucoup de valeur ajoutée si vous êtes presque certain d'un diagnostic - disons autour de 80 % et plus - ou certain de l'absence de ce diagnostic - disons 20 % ou moins. Dans ces cas, nous ne devons souvent plus effectuer de tests du tout. Ce chiffre dépend bien sûr fortement de la pathologie suspectée et est beaucoup plus faible pour les pathologies graves que l'on souhaite absolument exclure par un test de dépistage.
Ainsi, l'ensemble du processus, qui part de la connaissance des données épidémiologiques, des antécédents du patient et des tests spéciaux, peut être considéré comme un filtre qui élimine différentes hypothèses à chaque étape jusqu'à ce qu'il ne reste qu'une hypothèse principale de la CIM et éventuellement une autre hypothèse concurrente moins probable. Si vous devez effectuer des tests spéciaux pour cinq pathologies différentes, vous devez travailler sur vos connaissances en matière d'épidémiologie ou de signes et symptômes des différentes conditions, afin de pouvoir filtrer plus tôt dans le processus.
Donc, tout ce que font ces tests spéciaux et ce à quoi ils devraient servir à la fin du processus de diagnostic, c'est de rendre plus ou moins probable une hypothèse de CIM. Même le meilleur test est probablement inutile sans un processus de raisonnement clinique approfondi auparavant. C'est pourquoi l'autodiagnostic basé sur quelques tests n'est pas utile et les patients qui regardent cette vidéo devraient consulter un kinésithérapeute local ou prendre contact avec notre partenaire Arjan Elshof de yourphysio.online.
Plus un test est précis, plus son impact sur la probabilité est élevé ou, en d'autres termes, plus il permet de confirmer ou d'exclure l'affection. C'est pourquoi il est essentiel de connaître les sens et les spécifications, et encore mieux les rapports de vraisemblance des tests que vous utilisez. Comme nous l'avons mentionné, seuls quelques tests ont une grande précision, il est donc conseillé d'utiliser des groupes de tests plutôt que des tests autonomes.
Une dernière chose : Ne vous concentrez pas uniquement sur les hypothèses au niveau de la CIM ou de la pathologie, mais créez également des hypothèses pour évaluer les facteurs modifiables au niveau fonctionnel, psychosocial ou environnemental, comme indiqué dans le modèle CIF... pensez au formulaire RPS. Par exemple, un diagnostic CIM d'arthrose de la hanche ne guide pas directement votre décision de traitement, mais plutôt votre évaluation de la peur du mouvement, de la diminution de la force d'abduction de la hanche, de l'extension passive de la hanche et des troubles de l'équilibre, par exemple.
Physiothérapie orthopédique des extrémités supérieures et inférieures
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Conclusion
Pour résumer : Les attentes à l'égard des tests orthopédiques sont irréalistes. La plupart des tests spéciaux ne sont pas spéciaux du tout et sont plutôt des tests de provocation faibles. Ils ont leur place, mais la connaissance de l'épidémiologie et une bonne histoire du patient sont bien plus importantes dans la plupart des cas.
Merci beaucoup pour votre lecture !
Kai
