Tendinopathie de l'ischio-jambier proximal | Diagnostic et traitement physio

Présentation et examen cliniques

Si vous êtes un visiteur régulier de notre site web, vous avez peut-être vu ou regardé notre vidéo sur les 6 conseils pour diagnostiquer une tendinopathie des membres inférieurs.
La tendinopathie des membres inférieurs peut être diagnostiquée à l'aide des 6 points suivants :

1. Données épidémiologiques (voir ci-dessus)
2. Douleur très localisée au niveau de l'enthèse du tendon.
3. Perte musculaire
4. Signes de Hallmark
5. Apparition de la douleur 24 heures après des activités à charge élevée+rapide
6. Une relation charge-douleur proportionnelle.

Dans ce blog, nous allons préciser ces 6 points pour le tendon ischio-jambier proximal et examiner les diagnostics différentiels possibles.

Palpation

La palpation doit confirmer une douleur bien localisée au niveau de la tubérosité ischiatique. Sachez que la tendinopathie proximale des ischio-jambiers est l'une des rares tendinopathies qui peut présenter une douleur diffuse référée à la face arrière des ischio-jambiers également. Comme pour les autres tendinopathies, les symptômes s'atténuent généralement après une courte période d'échauffement. La localisation de la douleur nécessite un diagnostic différentiel approfondi.

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels, avec des symptômes plus diffus, sont les suivants :

1. Douleur de l'articulation sacro-iliaque qui peut être mise en évidence et exclue avec le Cluster de Laslett.
2. Douleur référée provenant des facettes articulaires lombaires, généralement L4/L5 et surtout L5/S1, qui peut être examinée par des PIVM d'extension 3D et des tests de provocation PA.
3. Le nerf sciatique peut être irrité dans la zone fessière profonde, d'où ce qu'on appelait autrefois le syndrome du piriforme et qu'on appelle aujourd'hui le syndrome fessier profond.
4. En plus de la palpation des muscles fessiers profonds, il existe quelques tests pour aider à ce diagnostic d'exclusion qui étirent ou contractent tous les muscles fessiers profonds pour piéger le nerf sciatique. Vous pouvez également effectuer des tests neurodynamiques, tels que le test de l'effondrement, dont les résultats devraient être positifs.
5. En outre, chez les coureuses présentant une douleur médiale à la tubérosité ischiatique, nous devons prendre en compte une fracture de stress de la branche ischiatique. Le diagnostic ne peut finalement être établi que par l'imagerie.
6. Chez les athlètes adolescents qui donnent des coups de pied, nous devons tenir compte de l'apophysite et chez les athlètes post-adolescents, âgés de 20 à 30 ans, une plaque de croissance non soudée peut être responsable de la non-réponse au traitement conservateur.
7. En cas d'apparition aiguë, il faut prendre en compte les ruptures partielles et totales du tendon ischio-jambier proximal, qui se produisent souvent avec un pop audible lors d'une flexion extrême de la hanche combinée à une extension du genou.
8. Enfin, un patient peut souffrir d'un conflit ischio-fémoral, qui se produit lorsque le petit trochanter du fémur heurte l'os ischial lors de la rotation externe de la hanche.

Perte musculaire

Dans le cas de la tendinopathie de l'ischio-jambier proximal, la littérature décrivant les changements atrophiques est rare. En règle générale, pour une tendinopathie, le muscle du tendon affecté et les muscles de la chaîne cinétique distaux de ce muscle sont affectés. Pour examiner la fonte musculaire dans ce cas, observez les ischio-jambiers et les mollets pour voir s'il y a du volume et des différences musculaires et palpez-les pour voir s'ils ont du tonus, qui est souvent réduit si les patients ne les ont pas beaucoup utilisés.

Panneau Hallmark

Le signe distinctif de la tendinopathie des ischio-jambiers proximaux est une douleur en position assise au niveau de l'insertion du tendon, car il est comprimé entre la surface d'assise et la tubérosité ischiatique.

Apparition/exacerbation de la douleur 24 heures après des activités à forte charge

Apparition ou exacerbation de la douleur 24 heures après des activités à charge élevée+rapide : Dans le cas du tendon proximal, vous devez demander spécifiquement une augmentation du volume, de l'intensité ou de la fréquence des sprints, des courses à pied, des haies ou des courses en côte qui ont entraîné l'apparition des symptômes. C'est aussi souvent le cas après une pause prolongée. Et deuxièmement, la douleur augmente généralement 24 heures après ces activités à charge élevée et rapide. Sachez que les activités qui nécessitent des étirements statiques, comme le yoga ou les pilates, et même le simple fait de s'asseoir, peuvent également induire une tendinopathie.

Relation charge-douleur proportionnelle

Comme pour toute tendinopathie, vous recherchez une augmentation de la douleur en fonction de l'augmentation de la charge sur le tendon ischio-jambier proximal. Un bon test de provocation de départ peut être un pont à deux jambes, suivi d'un pont à une jambe genou fléchi. Continuez ensuite avec un pont avec un long levier et progressez vers une charge et une vitesse plus élevées comme dans les prises par exemple. Un test très intense consiste à demander à un patient d'effectuer un soulevé de terre à deux jambes, puis de passer à une version à une jambe en augmentant la charge et la vitesse. Les niveaux de douleur doivent augmenter avec la difficulté. Ainsi, si le pont à une jambe a été noté 3 sur 10, un pont à long levier avec une charge et une vitesse accrues devrait être plus élevé, les scores les plus élevés étant obtenus avec des deadlifts à une jambe avec une charge et une vitesse accrues.

La littérature décrit 3 tests orthopédiques courants pour diagnostiquer une tendinopathie des ischio-jambiers proximaux. Ils le sont :

• Test de Puranen-Orava
• Test d'étirement des genoux en flexion
• Test modifié d'étirement des genoux et des genoux fléchis

CE QU'IL FAUT RECHERCHER POUR PRÉVENIR LES BLESSURES AUX ISCHIO-JAMBIERS, AUX MOLLETS ET AUX QUADRICEPS

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Traitement

Contrairement à la tendinopathie achilléenne et rotulienne, la tendinopathie ischio-jambière proximale est moins fréquente. Pour cette raison, nous n'avons pas connaissance d'essais contrôlés randomisés évaluant l'efficacité d'un programme de mise en charge progressive comme ceux que nous avons présentés pour la tendinopathie achilléenne et rotulienne. Bien que les preuves de haut niveau soient rares, les principes de rééducation sont identiques. Les exercices de rééducation suivants sont inspirés de différents avis d'experts de Jill Cook et Peter Malliaras ainsi que d'un commentaire clinique de Tom Goom et de ses collègues. Un programme de réadaptation en quatre étapes peut se présenter comme suit :

Examinons de plus près chaque étape de la réhabilitation :

Gestion - Modification de la douleur

Comme pour les autres tendinopathies des membres inférieurs, la modification de la charge est essentielle pour diminuer la douleur et l'irritabilité. En particulier, les charges de stockage d'énergie doivent être limitées aux activités qui peuvent être effectuées avec une douleur tolérable et avec des augmentations des niveaux de douleur qui se résorbent dans les 24 heures. Dans un tendon très irritable, il peut être utile de :

• Limitez les étirements des ischio-jambiers s'ils sont douloureux.
• Modifier l'assise : Un coussin spécial pour les ischio-jambiers peut être utile, ou s'asseoir sur une serviette enroulée de façon à ce que le poids soit principalement porté sur les cuisses postérieures plutôt que sur les ischio-jambiers, s'asseoir avec une inclinaison postérieure du bassin est préférable, ou s'asseoir sur une chaise plus haute.
• L'accroupissement dans les fonctions quotidiennes doit également être limité s'il est douloureux.

Comme pour les autres tendinopathies des membres inférieurs, un programme de mise en charge progressive est la clé de la récupération. Pour surveiller la douleur et déterminer la tolérance à la charge, vous pouvez utiliser un test de charge comme le pont à levier court ou long à la même heure chaque jour. Le patient effectue le test et évalue le niveau de douleur pour une répétition.

Comme mentionné précédemment, tous les exercices doivent être effectués avec des niveaux de douleur tolérables et une augmentation de la douleur doit disparaître dans les 24 heures. Si ce n'est pas le cas, cela signifie que le patient ne tolère pas encore la charge de ces exercices.

Étape 1 : Isométrique

Objectif : principalement réduire la douleur ou, si le patient tolère la douleur, effectuer une charge isotonique, 2 à 3 fois par jour. Les exercices isométriques peuvent être poursuivis tout au long du programme de rééducation les jours de repos si l'effet est positif.

Commencez dans les positions où la compression du tendon ischio-jambier proximal contre le tuber ischiadicum est la plus faible (0° de flexion de la hanche).

• Bas de jambe droit avec bande élastique
• Extension isométrique du tronc
• Isometric leg curl machine 45°, 45s x5 d'au moins 70% de la MVC. Variation à domicile : Flexion isométrique des jambes avec une bande (la plus lourde possible), pointes de pieds, bascule postérieure du bassin.
• Ponts (leviers courts et longs) : double, double avec une jambe plus courte (pont porteur, pont décalé), puis jambe unique 🡪 levier long de bas en haut et genou complètement droit.

Étape 2 : Rééducation isotonique (flexion restreinte de la hanche)

Les exercices de rééducation isotoniques peuvent être effectués en flexion restreinte de la hanche. L'objectif de cette phase est de restaurer la force et le volume musculaire des ischio-jambiers, ainsi que la capacité en ROM fonctionnelle. Commencez par une flexion limitée de la hanche, 3-4 séries x 15 répétitions, progressez jusqu'à 6-8 tous les deux jours avec une cadence de 3-0-3. Utilisez un métronome si les patients ont du mal à maîtriser la vitesse.

Exemples d'exercices :

• Extension de la hanche en position couchée (avec ou sans theraloop)
• Flexion des ischio-jambiers (mieux en position couchée) : Si un patient n'est pas en mesure d'effectuer des exercices concentriques, vous pouvez choisir de vous concentrer sur les excentriques, la meilleure façon d'isoler les ischio-jambiers.
• Faire le pont : Lorsque 15-20 répétitions sont faciles, progressez, mêmes progressions que pour l'isométrique, commencez par le plus difficile avec une tolérance de charge acceptable.
• Glissières de pont excentriques
• Ischio-jambiers nordiques, bons pour la course rapide

Étape 3 : Rééducation isotonique en flexion

A ce stade, elle peut être commencée lorsque des exercices isotoniques en flexion restreinte de la hanche sont tolérés. Les paramètres de dosage et de chargement sont identiques à ceux de l'étape 2.

Voici quelques exemples d'exercices :

• Poussées de hanche sans/avec poids, double et simple jambe
• Les step-ups, qui sont une meilleure option pour les personnes sédentaires et âgées, augmentent le poids à 30 kg 🡪 Progression avec la hauteur des marches (roumain).
• Soulevé de terre (pour les athlètes) : genou droit, dos droit, progresser jusqu'à environ 30-35kg avec le DB, puis utiliser la barre 🡪 progresser jusqu'à la jambe simple aussi appelée plongeur.
• Alternatif : Traction par câble (genou droit, dos droit)
• Split Squats (charge jusqu'au poids de base) ou fentes.

Étape 4 : Exercices sur le stockage de l'énergie

Cette étape n'est nécessaire que pour les athlètes qui reviennent à des sports nécessitant un stockage d'énergie et une charge d'impact. Les exercices peuvent être effectués tous les 3 jours. Les exigences pour commencer cette phase sont une force bilatérale similaire dans les exercices à une jambe des étapes 2 et 3 ainsi que l'exécution et le contrôle adéquats des exercices de stockage d'énergie.

Voici quelques exemples d'exercices :

• Sauts variables : double jambe, jambe simple, avant, arrière, latéral, sur un stepper, un skip.
• Course résistée ou Poussée ou traction rapide de la luge
• Balançoires de kettlebell
• Sauts fractionnés avec jambes alternées

Enfin, la reprise progressive du sport peut être entamée dès que le patient tolère la charge des progressions d'exercices de stockage d'énergie qui reproduisent les exigences de son sport en termes de volume et d'intensité des fonctions de stockage d'énergie pertinentes. Le retour à la compétition est autorisé dès que le patient tolère la charge pour un entraînement complet.

Vous voulez en savoir plus sur le traitement des tendons ? Consultez ensuite les articles de notre blog :

• 6 facteurs de risque de tendinopathie que vous devez connaître (le n° 5 pourrait vous surprendre !)
• L'isométrie - une arme merveilleuse pour réduire la douleur ?
• 7 faits cruciaux que vous ne connaissiez pas sur les tendons

Références

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Fiabilité et validité de trois tests de provocation de la douleur utilisés pour le diagnostic de la tendinopathie chronique des ischio-jambiers proximaux. British journal of sports medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proximal hamstring tendinopathy : clinical aspects of assessment and management. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.