Tendinopathie rotulienne / Genou du sauteur | Diagnostic et traitement

Introduction et épidémiologie

La tendinopathie rotulienne est l'une des sources les plus courantes de douleurs antérieures du genou et est plus fréquente chez les jeunes hommes sauteurs âgés de 15 à 30 ans. Paradoxalement, les athlètes qui peuvent sauter le plus haut et courir le plus vite sont ceux qui ont le plus de risques de souffrir d'une tendinopathie rotulienne. Selon Cook et al. (1997), un tiers des athlètes qui en souffraient étaient incapables de reprendre le sport dans les 6 mois et un nombre étonnant de 53 % de ceux qui souffraient de tendinopathie rotulienne ont même été contraints de se retirer du sport.

La tendinopathie se développe comme un continuum où des charges normales (dans le cas de genoux non chargés) ou excessives (dans le cas de genoux chargés) peuvent induire une tendinopathie réactive qui initie la dégradation et la dégénérescence du tendon. Une charge répétitive avec un repos insuffisant peut également induire une pathologie. Les propriétés mécaniques du tendon changent, avec une augmentation des ténocytes et de la substance fondamentale, ce qui entraîne un gonflement, une dégradation de la matrice et une croissance néovasculaire, rendant le tendon vulnérable.

Présentation et examen cliniques

Si vous regardez régulièrement nos vidéos sur YouTube, alors vous avez peut-être vu notre vidéo sur les 6 conseils pour diagnostiquer une tendinopathie des membres inférieurs. Ils l'étaient :

1. Données épidémiologiques (voir ci-dessus)
2. Douleur très localisée au niveau de l'enthèse du tendon.
3. Perte musculaire
4. Signes de Hallmark
5. Apparition de la douleur 24 heures après des activités à charge élevée+rapide
6. Une relation charge-douleur proportionnelle.

Dans cette section, nous préciserons ces 6 points pour le tendon rotulien et examinerons les diagnostics différentiels possibles.

Douleur localisée :

Si la tendinopathie rotulienne peut se produire au pôle inférieur de la rotule, elle peut également se produire à l'insertion du tendon au niveau de la tubérosité tibiale, ce qui est plus rare. Si un patient rapporte une douleur à la base de la rotule, vous pouvez soupçonner une tendinopathie du quadriceps.

Un test utile pour confirmer la tendinopathie rotulienne est le test de l'hôpital Royal London, qui présente une bonne sensibilité de 88 % et une spécificité de 98 % pour différencier les patients atteints de tendinopathie rotulienne des autres sources de douleur antérieure du genou.

Pour effectuer le test, palpez le tendon rotulien à la recherche d'une sensibilité de proximal à distal, le genou étant en extension complète. Puis palpez à nouveau le point sensible à 90 degrés de flexion du genou. Le test est positif si la douleur en position de flexion est moindre ou absente.

Dans cette position, vous pouvez également effectuer directement le test d'Hoffa pour voir si le coussinet adipeux est impliqué ou non. La procédure est à peu près la même que pour le test de l'hôpital Royal London, à ceci près que vous commencez en position fléchie et que vous palpez maintenant le coussinet graisseux infrapatellaire à la recherche d'une sensibilité à gauche et à droite du tendon rotulien. Puis vous palpez à nouveau avec le genou droit. Ce test est également positif si la douleur en position d'extension est plus importante qu'en position de flexion.

Notez que l'irritation du coussinet adipeux se manifeste généralement par une douleur plus diffuse et est habituellement aggravée par une extension excessive du genou. Chez les jeunes athlètes en début de puberté, il faut garder en tête les pathologies de la plaque de croissance : La plus courante est la maladie d'Osgood-Schlatter, une blessure de surmenage caractérisée par l'ossification de l'os le long de la plaque de croissance au niveau de la tubérosité tibiale. Dans sa version la plus grave, l'Osgood Schlatter peut entraîner une plaque de croissance de la tubérosité tibiale non soudée. Sinding Larsen Johannson est l'équivalent d'Osgood Schlatter, à ceci près que l'apex de la rotule est désormais touché.

Un diagnostic différentiel très courant, à savoir la douleur fémoro-patellaire, se manifeste par une douleur diffuse du genou et est plus fréquente chez les jeunes femmes présentant un valgus marqué du genou pendant l'accroupissement. Si vous avez des doutes, l'application d'une bande rigide avec la technique de McConnell pour réduire la compression et la latéralisation de la rotule peut confirmer le SPFP au cas où la bande aurait un effet positif. Enfin, une douleur diffuse profonde au niveau du tendon du quadriceps pourrait être due à une irritation du coussinet adipeux suprapatellaire et un claquement douloureux pourrait indiquer un syndrome de la plica suprapatellaire. Ces deux conditions ne peuvent être confirmées que par l'imagerie.

Perte musculaire :

Pour examiner la fonte musculaire, observez les quadriceps et les mollets pour voir s'ils sont volumineux et différents et palpez-les pour voir s'ils ont du tonus, qui est souvent réduit si les patients ne les utilisent pas beaucoup.

Signe de Hallmark

Le signe caractéristique de la tendinopathie rotulienne est la douleur lors de la position assise avec un genou plié, comme lors d'une position assise prolongée dans la voiture. Comme pour les autres tendinopathies du membre inférieur, la tendinopathie rotulienne se présente avec une douleur d'échauffement typique, c'est-à-dire qu'une fois que le patient s'est échauffé, la douleur diminue.

Apparition ou exacerbation de la douleur 24 heures après des activités à charge élevée+rapide

Dans le cas du tendon rotulien, vous devez demander spécifiquement une augmentation du volume, de l'intensité ou de la fréquence des sauts qui ont entraîné l'apparition des symptômes. C'est aussi souvent le cas après une pause prolongée. Et deuxièmement, la douleur est généralement accrue 24 heures après ces activités à charge élevée et rapide, donc après une séance de saut excessive.

Relation charge-douleur proportionnelle

Comme pour toute tendinopathie, vous recherchez une augmentation de la douleur avec une augmentation de la charge sur le tendon rotulien. Un bon test de provocation de départ peut être les squats de déclin dans lesquels des patients très intolérants à la charge rapportent des douleurs dès 30 degrés de flexion.  Continuez ensuite avec des sauts à deux jambes, des sauts à une jambe, des sauts maximaux et des sauts avant maximaux pour la distance. Un test très intense consiste à demander à un patient de s'arrêter brusquement sur une jambe après un jogging ou une course, comme s'il devait changer de direction. Les niveaux de douleur doivent augmenter avec la difficulté. Ainsi, si le squat en pente est noté 3 sur 10, le saut à cloche-pied doit être plus élevé, les scores les plus élevés étant obtenus lors d'un saut maximal ou d'un arrêt soudain de la course.

Un autre test orthopédique courant pour la tendinopathie rotulienne est la palpation du tendon rotulien.

CE QU'IL FAUT RECHERCHER POUR PRÉVENIR LES BLESSURES AUX ISCHIO-JAMBIERS, AUX MOLLETS ET AUX QUADRICEPS

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Traitement

Traditionnellement, les exercices excentriques sont recommandés dans la rééducation des tendinopathies. Cependant, une étude de Kongsgaard et al. (2009) ont trouvé des résultats égaux en termes d'incapacité et de douleur après 12 semaines lorsqu'ils ont comparé un groupe effectuant un programme de squat excentrique de déclin à un programme de résistance lente lourde chez des patients souffrant de tendinopathie rotulienne. Il est intéressant de noter que seul le groupe de résistance lente lourde a démontré une amélioration de la pathologie et une augmentation du renouvellement du collagène et, plus important encore, que 70 % de tous les participants de ce groupe étaient satisfaits de leur programme à 6 mois, contre 22 % dans le groupe excentrique.

Ces résultats sont confirmés par une revue systématique de Malliaras et al. (2013 ) qui ont constaté que la charge lourde-lente pour le tendon rotulien avait un niveau de preuve équivalent ou supérieur à la charge excentrique isolée.

Alors, à quoi pourrait ressembler un tel programme de résistance lourde et lente ? Les chercheurs Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam et Ebonie Rio, spécialistes de la tendinopathie, proposent le protocole de rééducation en 4 étapes suivant, fondé sur des preuves, dans leur article publié sur 2015:

Il convient tout d'abord de modifier la charge des activités de stockage d'énergie à forte charge qui aggravent la douleur. Dans le cas des athlètes en mi-saison, le volume et la fréquence de ces activités doivent être réduits en consultation avec l'athlète et l'entraîneur. Une certaine douleur était jugée acceptable pendant et après les exercices, mais les symptômes devaient se résorber dans les 24 heures qui suivaient. Dans leur article, Malliaras a utilisé une répétition de l'accroupissement à une jambe jusqu'à 90 degrés de flexion du genou ou l'angle maximal autorisé par la douleur comme test de provocation de la douleur pour déterminer la tolérance à la charge sur une base quotidienne. Si le score de douleur au test de charge est revenu au niveau de base dans les 24 heures suivant l'activité ou la séance de rééducation, la charge a été tolérée. Si la douleur s'aggrave, la tolérance à la charge a été dépassée.

Examinons de plus près chaque étape de la réhabilitation :

Étape 1 - Réduction de la douleur : Charge isométrique

• 5 répétitions de 45s d'exercices isométriques de quadriceps à mi-hauteur (30-60° de flexion du genou) à une jambe à 70% de la CMVM 2-3x/jour.
• La résistance doit être augmentée aussi rapidement que possible.
• Squat espagnol
• Remédier aux autres déficits de force le long de la chaîne cinétique.

Rio et al. (2015) ont lancé une certaine tendance lorsqu'ils ont mené un essai croisé sur 6 joueurs de volley-ball souffrant de tendinopathie rotulienne. Leurs résultats ont été étonnants : tous les joueurs ont connu une diminution immédiate de la douleur, passant d'une moyenne de 7/10 sur le NRS à 0. Seul un des 6 joueurs a signalé une douleur persistante de 1 pendant au moins 45 minutes après les contractions isométriques. Le protocole qu'ils ont utilisé était de 5 séries avec 45 secondes de contraction dans une machine d'extension des jambes et un effort de 70% de l'effort volontaire maximal. Ils ont également constaté que les isométriques étaient capables de diminuer l'inhibition corticale et d'augmenter la force de 19%. Ils ont comparé l'intervention isométrique avec une intervention isotonique et les effets observés dans le groupe isométrique n'ont pas pu être atteints dans le groupe isotonique :

Les mêmes auteurs ont réalisé une étude de suivi en cours de saison avec des athlètes de saut deux ans plus tard (Rio et al. 2017) dans laquelle ils ont comparé un programme isométrique et un programme isotonique entre eux. Dans cette étude, les résultats étaient un peu plus hétérogènes, les deux groupes présentant une diminution immédiate de la douleur plus importante dans le groupe isométrique :

Une étude récente de Holden et al. (2019) ont examiné l'effet de l'isométrie dans la tendinopathie rotulienne également et n'ont pas trouvé d'effet analgésique :

Figure tirée de Holden et al. (2019)

Cependant, un pourcentage élevé de femmes et un âge moyen relativement élevé sont atypiques pour la tendinopathie rotulienne, qui est habituellement une maladie des jeunes hommes bondissants. Il se pourrait donc que le diagnostic de tendinopathie rotulienne ne soit pas correct dans certains cas. Bien que ces deux études aient été menées sur la tendinopathie rotulienne, voyons si nous pouvons transférer ces résultats à d'autres tendons.

Étape 2 - Restauration de la masse et de la force musculaires et adaptation des tendons : Charge isotonique

• Lorsque les quadriceps peuvent être mis en charge de manière isotonique sans douleur supérieure à NRS 3/10, cette étape peut être initiée.
• Activités de résistance lourdes et lentes entre 10° et 60° de flexion du genou au début et progressant vers et au-delà de 90° de flexion si la douleur le permet. Il s'agit notamment des presses à jambes, des squats, des hack squats, des split-squat et des extensions de genoux assises. Double jambe dans un premier temps et progresser vers une jambe simple dès que la douleur le permet. Kongsgaard et al. ont utilisé 3 à 4 séries tous les deux jours à une résistance correspondant à 15RM et ont progressé jusqu'à 6RM. Continuez les exercices de l'étape 1 les jours entre les exercices de résistance lente et lourde.

 Étape 3 - Chargement du stockage de l'énergie : Augmenter la tolérance à la charge et améliorer la puissance

• Lorsque l'athlète a atteint une bonne force et qu'il tolère des charges à une jambe avec environ 150% du poids du corps (par exemple 4 séries de 8 répétitions d'une presse à une jambe), cette phase peut être initiée si aucune douleur au-delà de NRS 3/10 n'est observée dans les 24 heures suivant l'entraînement.
• L'initiation peut être un pressage bilatéral des jambes avec des charges de 3 fois le poids du corps (ou 1,5 fois en cas de jambe unique) car cela exerce une force rotulienne correspondant aux forces observées lors de la réception d'un saut vertical.
• Enchaînements de sauts avec arrêt, saut et réception, accélération et décélération, coupe et changements de direction.
• Le volume (le nombre de sauts, de contacts) a progressé avant l'intensité (hauteur, vitesse).
• Effectuez l'exercice tous les trois jours et continuez la charge isométrique et la charge isotonique tous les deuxième et troisième jours.

Étape 4 - Retour au sport

• Retour progressif à l'entraînement et à la compétition où, dans un premier temps, l'entraînement correspond au volume et à l'intensité des exercices du stade 3 et progresse jusqu'à un volume et une intensité requis par la situation spécifique au sport.
• Maintien des exercices du stade 2 au moins deux fois par semaine et éventuellement des exercices du stade 1 avant ou après l'entraînement.

Sachez que l'ensemble du processus de réadaptation peut être lent et prendre parfois plus de 6 mois. Une étude de Bahr et al. (2014) ont constaté que seulement 46 % des athlètes souffrant de tendinopathie rotulienne étaient en mesure de reprendre un entraînement complet et étaient indolores après un programme d'entraînement excentrique pendant 12 mois.

Vous voulez en savoir plus sur le traitement des tendons ? Consultez ensuite les articles de notre blog :

• 6 facteurs de risque de tendinopathie que vous devez connaître (le n° 5 pourrait vous surprendre !)
• L'isométrie - une arme merveilleuse pour réduire la douleur ?
• 7 faits cruciaux que vous ne connaissiez pas sur les tendons

Références

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). La fréquence des sauts peut contribuer au risque de genou du sauteur : une étude des différences interindividuelles et sexuelles dans un total de 11 943 sauts enregistrés sur vidéo pendant l'entraînement et les matchs chez de jeunes volleyeurs d'élite. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Une étude transversale de 100 athlètes souffrant d'un genou de sauteur et traités de manière conservatrice et chirurgicale. Le groupe d'étude sur les tendons de l'Institut Victorien du Sport. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Exercice isométrique et douleur dans la tendinopathie rotulienne : un essai croisé randomisé. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Injections de corticostéroïdes, entraînement de squat excentrique en déclin et entraînement de résistance lente lourde dans la tendinopathie rotulienne. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy : clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Programmes de mise en charge des tendinopathies d'Achille et de Patellar : une revue systématique comparant les résultats cliniques et identifiant les mécanismes potentiels d'efficacité. Sports medicine, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). L'exercice isométrique induit une analgésie et réduit l'inhibition dans la tendinopathie rotulienne. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.