Instabilité rotulienne - Diagnostic et traitement

Introduction et pathomécanisme

L'instabilité rotulienne touche principalement les patients adolescents actifs et atteint son maximum entre 10 et 20 ans. Elle représente jusqu'à 3 % des blessures aiguës du genou et les taux de récidive sont variables selon les sources mais fréquemment observés.

Pathomécanisme

Le tendon du quadriceps exerce sur la rotule une force légèrement latérale par rapport à la ligne médiane, à laquelle s'opposent le vaste interne et le ligament fémoro-patellaire interne. Lorsque des caractéristiques anatomiques telles que la dysplasie trochléenne, un angle Q accru, une rotule alta, une distance accrue entre la tubérosité tibiale et la rainure trochléenne et des anomalies de torsion sont présentes, elles peuvent encore accroître le risque d'instabilité ou de luxation de la rotule. En raison de subluxations ou de luxations rotuliennes, le cartilage rétropatellaire entre en collision avec le condyle fémoral latéral. Les défauts du cartilage sont donc fréquents et, dans environ 90 % des cas, le ligament fémoro-patellaire interne est rompu ou allongé. Les luxations traumatiques sont le plus souvent associées à des lésions plus importantes du cartilage en raison du mécanisme à haute énergie.

Tableau clinique

Les luxations de la rotule se produisent le plus souvent lors de la pratique d'un sport, mais dans certains cas, elles peuvent survenir de manière atraumatique. Lors d'un événement traumatique, le genou est le plus souvent fléchi et soumis à une force en valgus ou reçoit un coup antérieur ou médial au genou. Le patient vous parlera très probablement d'un genou qui cède et d'une sensation ou d'un bruit de "claquement" qui peut être suivi d'un gonflement et éventuellement d'une hémarthrose. La majorité de ces lésions se résorbent spontanément et parfois la présence d'une hémarthrose peut être le seul signe indiquant qu'une luxation s'est produite.

Deux "types" de patients présentant une instabilité rotulienne sont proposés par Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS : Signifie "anatomie faible, atraumatique, risquée, douleur et subluxation". Ce groupe comprend des patients plus jeunes dont la force du quadriceps et le contrôle neuromusculaire (en particulier du vaste médial) sont diminués et dont la stabilité du tronc est réduite. Ce groupe présente en outre des problèmes anatomiques qui contribuent à son instabilité rotulienne et à sa récurrence, tels que la dysplasie trochléenne, un sillon trochléen court et peu profond, un pes planus, une grande distance entre la tubérosité tibiale et le sillon trochléen, une laxité ligamentaire accrue, une inclinaison rotulienne amplifiée, un alignement des membres en valgus et des anomalies de rotation du tibia et du fémur. Ils présentent plus fréquemment des symptômes de douleur fémoro-patellaire et des subluxations récurrentes plutôt que des épisodes de luxation franche. Les mouvements nécessitant une force minimale sont généralement à la base de leurs symptômes d'instabilité et les subluxations ou les dislocations se produisent souvent sans traumatisme.

1. STAID : "STrong, anatomie normale, instabilité et dislocation". Ce groupe comprend plus de patients subissant une luxation de la rotule à un âge plus avancé, et de manière plus unilatérale. Ils ont tendance à avoir une plus grande force des quadriceps et une plus grande stabilité du tronc et aucun facteur anatomique prédisposant n'est évident. L'événement de la luxation est de nature traumatique et souvent ils ne se plaignent d'aucune douleur fémoro-patellaire avant de subir la luxation.

Examen

Inspection

Si la rotule est toujours luxée, elle sera très probablement déplacée latéralement. Dans les cas plus subtils d'instabilité rotulienne avec subluxations récurrentes, des signes de faiblesse et de dépérissement du quadriceps sont souvent visibles. Évaluez l'alignement des membres et la présence d'un angle Q accru. De nombreux patients ont le membre en position de valgus, ce qui peut résulter d'une antéversion fémorale, d'une hyperpronation du pied ou d'une torsion tibiale externe, mais également d'une faiblesse de la musculature de la hanche.

Évaluation fonctionnelle

L'amplitude des mouvements et la force des membres inférieurs doivent être évaluées de manière bilatérale, mais la comparaison avec les valeurs normatives peut être intéressante en cas de déficits de force bilatéraux.

Provocation

• -Test d'appréhension des patelles
• Test d'appréhension du mouvement de la rotule

Examen actif

Le signe J peut indiquer un mauvais positionnement de la rotule. En outre, on peut noter l'(in)capacité à bouger et à mettre en charge l'articulation du genou ainsi que des signes d'appréhension pendant le mouvement.

• Examen passif

La douleur et le gonflement empêchent souvent une évaluation passive. Lorsque cela est possible, l'examen révèle souvent une sensibilité à l'épicondyle médial du fémur et à la rotule, ainsi qu'une appréhension lors du déplacement latéral de la rotule. L'épicondyle fémoral latéral peut être sensible en raison de la collision avec la rotule lors de la luxation et/ou de la réduction. Une sensibilité sur l'origine du ligament fémoro-patellaire interne (signe de Bassett) peut indiquer une rupture ligamentaire. Un glissement latéral accru de la rotule (2 ou 3 quadrants de la largeur rotulienne) accompagné d'une appréhension peut donner une idée de laxité ou de rupture ligamentaire.

La laxité ligamentaire générale peut être évaluée avec le score de Beighton. Certains auteurs décrivent un défaut palpable le long du rétinaculum médial ou du ligament fémoro-patellaire médial.

Un test de broyage rotulien positif peut être le signe d'une lésion chondrale.

L'inclinaison latérale de la rotule peut suggérer un rétinaculum latéral serré.

Traitement

Initiez la mise en charge complète dès qu'elle est tolérée et progressez progressivement dans l'amplitude des mouvements en même temps que la rééducation de la proprioception et de la force. L'hypermobilité peut augmenter le risque de luxation de la rotule. Il est donc important d'avoir une bonne force et un bon contrôle neuromusculaire sur toute l'amplitude du mouvement.

• La stabilité de l'articulation fémoro-patellaire est maintenue par les stabilisateurs statiques (anatomie de l'articulation), les stabilisateurs actifs (M. Quadriceps femoris), et les stabilisateurs passifs (ligaments rétinaculaires). Étant donné que seuls les stabilisateurs actifs peuvent être entraînés dans le cadre d'une prise en charge conservatrice, un renforcement efficace doit initialement se concentrer sur l'opposition au déplacement latéral excessif de la rotule et à la position de valgus du genou. Par conséquent, la musculature du vaste interne et des fessiers peut être ciblée dès le début de la rééducation. Le patient doit être suffisamment fort pour supporter les moments de rotation externe induits par les forces de valgus, par exemple lors d'un plaquage au rugby. Ici aussi, la musculature des ischio-jambiers joue un rôle important.

• L'attelle ou le taping McConnell peuvent aider le patient à reprendre ses activités sportives ou à surmonter sa peur de mettre le genou en charge dans la première phase de la rééducation. Les attelles de genou à charnière ou les attelles de stabilisation latérale peuvent renforcer le sentiment de stabilité du patient et augmenter sa confiance dans le genou.

Références

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