Syndrome de la cauda équine - Diagnostic et traitement
Tableau clinique
Signes et symptômes
Un ou plusieurs des symptômes suivants doivent être présents.
- Dysfonctionnement de la vessie et/ou de l'intestin
- Diminution de la sensation dans la région de la selle
- Dysfonctionnement sexuel, avec possibilité de déficit neurologique dans les membres inférieurs (perte motrice/sensorielle, modification des réflexes).
Ces symptômes peuvent être associés à des douleurs lombaires, la cause la plus fréquente du syndrome de la cauda equina étant une hernie discale lombaire.
Trois types d'apparition du syndrome de la cauda equina peuvent être observés, en fonction de la présentation du patient :
- Apparition rapide des symptômes de la cauda equina en l'absence d'antécédents de problèmes de dos
- Apparition aiguë d'un dysfonctionnement de la vessie ou de symptômes de la cauda equina avec des antécédents de problèmes de dos et de sciatique.
- Apparition progressive des symptômes de la cauda equina avec des problèmes de dos de longue date. Une sténose spinale est souvent présente.
Le premier type de présentation du syndrome de la cauda équina est rare. Le type 2 est la forme la plus courante du syndrome de la cauda equina. Le dernier type, à progression lente, survient plus fréquemment chez les personnes âgées et n'est généralement pas urgent. Toutefois, il convient de surveiller attentivement les symptômes, d'autant plus que les personnes de ce groupe d'âge peuvent ne pas être conscientes de l'importance de modifier les fonctions de la vessie et des intestins. Ils peuvent souvent l'attribuer à leur vieillissement. En outre, elles peuvent être moins actives sexuellement, ce qui peut masquer les symptômes de dysfonctionnement sexuel.
La classification ci-dessus est basée sur la présentation des symptômes. Bien qu'utile et facile à retenir, la classification suivante est la plus couramment utilisée.
Classification ICDE/CESR
Ce système de classification définit cinq stades du syndrome de la cauda equina.
- On parle de suspicion de syndrome de la cauda équine (SCE) lorsqu'il y a une sciatique bilatérale ou une perte de la fonction motrice ou sensorielle dans les jambes. Dans le cas de ces symptômes, on parle de CESS clinique. On parle de CESS radiologique lorsqu'une hernie discale importante est présente à l'IRM et qu'elle comprime la cauda equina. Ce stade peut s'accompagner de symptômes et de signes neurologiques variables et d'une suggestion de troubles sphinctériens.
- Le syndrome de la cauda équine précoce (CESE) est défini comme un syndrome de la cauda équine ne présentant que des symptômes. Les fonctions vésicale, intestinale et sexuelle sont normales. Il peut y avoir un changement dans le mode de miction, mais la sensation périnéale est normale. Il peut également y avoir une modification de la sensation périnéale avec une fonction vésicale normale.
- L'ICDE est défini comme un syndrome cauda equina incomplet. Le patient a des problèmes pour uriner et ceux-ci sont d'origine neurogène. Ces symptômes peuvent inclure une altération de la sensation d'uriner, une perte du désir d'uriner, un faible débit urinaire, le besoin de se forcer et une altération de la sensation périnéale. Mais ces symptômes n'entraînent pas une perte de la fonction vésicale. Ces personnes ont encore le contrôle exécutif de leur vessie et peuvent encore uriner, même si c'est plus difficile.
- Le syndrome de la cauda équine avec rétention (CESR), quant à lui, désigne le syndrome de la cauda équine avec rétention vésicale indolore. Ces patients ne contrôlent plus leur vessie. L'urine est retenue et le trop-plein est présent, bien qu'indolore. Lorsque les patients en arrivent à ce stade, il est impossible d'inverser la situation.
- Le syndrome cauda équin complet (SCEC) désigne une perte totale des fonctions sensorielles et motrices.
Examen
Il n'est pas approprié de demander simplement si le patient est incontinent. L'incontinence est un stade tardif du SCE et, dans la plupart des cas, avant que l'incontinence ne soit atteinte, des changements subtils de la sensation urinaire, du débit et de la fréquence doivent être recherchés. De même, les caractéristiques subjectives et objectives des sensations périnéales, périanales et génitales doivent être évaluées. - D'après Lavy et al, International Orthopaedics (2022)
Examen subjectif
L'examen subjectif est très important, surtout au début de la présentation du syndrome de la cauda equina. Cinq caractéristiques du syndrome de la cauda equina ont été reconnues. Il n'y a cependant pas de chronologie dans la présentation des symptômes.
- Sciatique neurogène bilatérale, perception d'une faiblesse bilatéraleSensation périnéale réduite : troubles sensoriels dans la "région de la selle".
- Dysfonctionnements urinaires et intestinaux
- Le dysfonctionnement de la vessie est le symptôme le plus fréquemment signalé et peut aller de l'augmentation de la fréquence urinaire à la difficulté à uriner, en passant par la modification du jet d'urine, l'incontinence urinaire et la rétention urinaire.
- La perte ou la diminution du tonus anal peut être évidente si le patient signale un dysfonctionnement intestinal.
- Le dysfonctionnement intestinal peut inclure l'incontinence fécale, l'incapacité à contrôler les mouvements de l'intestin et/ou l'incapacité à sentir que l'intestin est plein, ce qui entraîne un débordement.
- Perte de la fonction sexuelle
- Engourdissement de la selle
Il est important de noter que les médicaments analgésiques régulièrement prescrits pour les douleurs (dorsales), tels que les opioïdes, peuvent provoquer des symptômes qui se font passer pour des symptômes de stress post-traumatique.
Examen clinique
La revue systématique de Hoeritzauer et al. (2018) ont trouvé 7 études de précision diagnostique pour le syndrome de la cauda equina, mais aucune n'a permis d'identifier avec précision la présence de la pathologie.
Un examen neurologique complet comprend un test du dermatome, un test du myotome pour détecter les faiblesses musculaires et un test des réflexes. Les tests sensoriels peuvent être effectués en évaluant la sensibilité au toucher léger et aux piqûres d'épingle dans la région de la selle, y compris les fesses, l'intérieur des cuisses et la région périanale.
Si vous pensez que la lésion se situe plus haut (système nerveux central), il convient d'effectuer des tests du motoneurone supérieur, tels que le réflexe de Babinski, le test de clonus, le test de tonus musculaire, le sens de la position des articulations et le test de marche.
Angus et al. (2021) ont constaté rétrospectivement que les personnes atteintes du syndrome de la cauda équine présentaient plus fréquemment une perte du réflexe du tendon d'Achille, tant unilatéralement que bilatéralement.
Le syndrome de la cauda équina est un diagnostic clinique, mais il doit être étayé par l'imagerie (IRM), car les symptômes peuvent avoir différentes causes.
Traitement
Renvoi en temps utile et approprié
Les personnes atteintes du syndrome de la cauda équine (SCE) sont généralement adressées tardivement, à un moment où les lésions neurologiques ne peuvent plus être réparées. Les symptômes et/ou les signes énumérés dans les lignes directrices pour l'orientation en urgence, l'imagerie et le traitement du SCE sont ceux d'un SCE tardif et irréversible. Il est peut-être trop tard pour orienter le patient à ce stade. En 2017, Todd a proposé une série de véritables drapeaux rouges et blancs. Les drapeaux blancs sont des drapeaux de "défaite et de capitulation", ce qui signifie que si vous trouvez ces signes et symptômes, les dommages peuvent être déjà irréversibles et, par conséquent, il est peut-être déjà trop tard pour orienter le patient vers un spécialiste. Il est donc essentiel de repérer les signaux d'alarme, car ils annoncent d'autres dommages qui pourraient être évités.
Renvoi d'urgence
Lorsqu'un patient se plaint de douleurs au dos, aux jambes ou aux deux, d'apparition récente (moins de deux semaines) de l'un des symptômes suivants, il faut l'adresser d'urgence à l'établissement le plus proche disposant d'un service d'IRM d'urgence.
- Difficulté à déclencher la miction ou altération de la sensation d'écoulement urinaire ;
- Altération de la sensibilité périanale, périnéale ou génitale des dermatomes S2-S5 - la zone peut être petite ou aussi grande que la selle d'un cheval (rapportée subjectivement ou testée objectivement) ;
- Déficit neurologique sévère ou progressif des deux jambes, tel qu'une faiblesse motrice majeure lors de l'extension du genou, de l'éversion de la cheville ou de la dorsiflexion du pied ;
- Perte de la sensation de plénitude rectale ;
- Dysfonctionnement sexuel - incapacité à avoir une érection ou à éjaculer, ou perte de sensation vaginale.
Référence urgente = référence dans les 2 semaines
Si votre patient présente une douleur bilatérale à la jambe d'apparition soudaine ou une douleur unilatérale à la jambe qui a évolué vers une douleur bilatérale à la jambe sans signe ou symptôme de CES, vous devez l'orienter en urgence, ce qui signifie qu'il doit être examiné dans les deux semaines qui suivent.
Filet de sécurité
Dans les premiers stades du syndrome de la cauda equina, les symptômes peuvent être vagues. Afin de s'assurer que les patients savent comment et quand se faire soigner au bon moment, il est essentiel de mettre en place des filets de sécurité pour les patients souffrant de maux de dos et d'autres symptômes. Lorsqu'il s'agit d'une consultation urgente, il est également important d'apprendre au patient à reconnaître les signes d'alerte possibles. Si les signes et les symptômes s'aggravent, il convient de procéder à une consultation d'urgence. La carte patient ci-dessous peut s'avérer utile pour établir un filet de sécurité pour votre patient. Cette carte est disponible en 30 langues différentes sur le lien suivant.
Les références
