VPPB / Vertige positionnel paroxystique bénin | Diagnostic et traitement
VPPB / Vertige positionnel paroxystique bénin | Diagnostic et traitement
Le vertige positionnel paroxystique bénin, abrégé en VPPB, est le problème d'oreille interne le plus courant et la cause du vertige, ou fausse sensation de rotation. Les causes les plus fréquentes sont un traumatisme crânien ou une infection de l'oreille, bien que la plupart des cas semblent être idiopathiques.Le VPPB peut être causé par des débris dans le canal semi-circulaire de l'oreille, qui continue à bouger après que la tête a cessé de bouger. Cela provoque des mouvements continus qui entrent en conflit avec d'autres informations sensorielles.
Les canaux semi-circulaires sont remplis d'un liquide appelé endolymphe. Le principal organe sensoriel de chaque canal s'appelle la crista, qui est stimulée par le mouvement de la cupule. La rotation de la tête entraîne un mouvement relatif de l'endolymphe dans le canal semi-circulaire, ce qui fait plier la cupule et les poils enchâssés des cellules ciliées et provoque la stimulation du nerf vestibulaire concerné. La cause du VPPB serait la lithiase canalaire, qui affecte le canal semi-circulaire postérieur dans 85 à 95 % des cas. Dans le cas de la canalithiase, on suppose que les débris flottant librement dans le canal semi-circulaire agissent comme un piston, provoquant un mouvement continu de l'endolymphe même après l'arrêt des mouvements de la tête. Cela provoque un mouvement de la cupule et une flexion des poils des cellules ciliées et provoque des vertiges.
Environ 20 % des cas de VPPB disparaissent dans les 4 semaines et jusqu'à 50 % dans les 3 mois sans traitement, mais la récurrence est signalée entre 10 et 18 % après 1 an.
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Tableau clinique
Il peut être utile de rappeler que le vertige nécessite un déséquilibre entre les deux côtés(Molnar et al. 2014). Dans un premier temps, les cliniciens doivent classer les vertiges du patient dans l'un des trois types suivants :
1) Vertiges
2) Étourdissement
3) Déséquilibre
Cette approche est basée sur les premières enquêtes sur les vertiges chroniques(Drachman et al. 1972). Le tableau suivant présente les trois principaux types de vertiges, ainsi que leurs maladies sous-jacentes spécifiques :
Le vertige est une sensation de mouvement telle que le tournoiement ou l'inclinaison perçue dans la tête, un symptôme impliquant un trouble vestibulaire périphérique ou central. Tous les vertiges sont d'apparition brutale, épisodiques et aggravés par les mouvements de la tête. Les différents types peuvent être distingués par la durée, le contexte et les symptômes associés(Molnar et al. 2014).
L'étourdissement est une sensation d'évanouissement ou de grisonnement de la vision, impliquant une hypotension et une mauvaise perfusion du cerveau. Le déséquilibre est une sensation d'instabilité qui ne se situe pas dans la tête, ce qui implique une maladie proprioceptive ou cérébelleuse(Molnar et al.). 2014). Cependant, il existe un chevauchement important des types de vertiges(Kerber et al. 2017).
Les questions suivantes peuvent être utiles pour mieux distinguer les 3 principaux types de vertiges :
Examen
VPPB du canal postérieur
La manœuvre de Dix-Hallpike est considérée comme l'étalon-or pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur. L'absence d'autres normes d'excellence externes limite la disponibilité des données sur la sensibilité et la spécificité. Comme la manœuvre de Dix-Hallpike est le meilleur test dont nous disposons et qu'elle est considérée comme l'étalon-or, nous donnons à ce test une valeur clinique élevée dans la pratique.
Avant de procéder au test, il convient d'expliquer au patient que ses symptômes de vertige seront reproduits et qu'il pourrait avoir des nausées. Veillez donc à avoir un seau à portée de main, au cas où votre patient en aurait besoin.
Pour effectuer le test de Dix-Hallpike, faites asseoir votre patient sur le banc de traitement en position assise longue, avec un oreiller sur la table qui fera en sorte que la tête du patient soit étendue à 20° en une seconde. Tenez-vous sur le côté à examiner et maintenez fermement la tête de votre patient dans une rotation de 45 degrés vers le côté à tester. Dans ce cas, le canal semi-circulaire postérieur gauche du patient est aligné avec le plan sagittal. Demandez au patient de garder les yeux ouverts et faites-le reculer d'un mouvement rapide de manière à ce que sa tête soit toujours tournée et étendue à 20° par l'oreiller.
Observez les yeux du patient pour déterminer la latence, la durée et la direction du nystagmus. Le nystagmus a généralement une latence d'environ 5 à 20 secondes et s'estompe dans les 60 secondes suivant son apparition. Dans le cas d'un test positif, le patient ressentira des vertiges pendant ce test.
Dans le cas d'un VPPB du canal postérieur, le nystagmus sera ascendant et torsionnel, ce qui signifie que le pôle supérieur de l'œil bat vers l'oreille dépendante et que la composante verticale bat vers le front.
Après la résolution du vertige subjectif et du nystagmus, s'il est présent, le patient peut être remis lentement en position verticale. Le nystagmus peut se manifester à nouveau dans le sens inverse après le retour du patient en position debout et il faut le laisser se résorber. Si le résultat initial est négatif, le test de Dix-Hallpike doit être répété pour l'autre côté.
Si le nystagmus se présentait avec un battement latéral ou un battement vers le bas, il fallait soupçonner un VPPB latéral ou antérieur. De plus, si vous suspectez un VPPB chez votre patient et que cette manœuvre est négative dans les deux sens, vous devez évaluer le canal latéral avec la manœuvre de rotation de la tête en position couchée. Le canal antérieur est rarement affecté, avec 1-3% de tous les cas de VPPB, et sa pathophysiologie est mal comprise. Dans ces cas, vous devez vous adresser à un spécialiste.
VPPB du canal latéral
Pour effectuer le test de rotation de la tête en décubitus dorsal, demandez à votre patient de s'allonger en décubitus dorsal sur la table de traitement et de fléchir la tête de 30 degrés pour aligner le canal semi-circulaire latéral dans le plan horizontal. Ensuite, faites rapidement une rotation de 90 degrés sur le côté et observez les yeux de votre patient à la recherche d'un nystagmus, qui a généralement une latence de 5 à 20 secondes et s'estompe dans les 60 secondes suivant son apparition. Une fois que le nystagmus s'est calmé (ou si aucun nystagmus n'est provoqué), la tête est ensuite remise en position de décubitus dorsal face vers le haut. Une fois que le nystagmus supplémentaire a disparu, la tête est rapidement tournée de 90 degrés vers le côté opposé et les yeux sont à nouveau observés pour détecter le nystagmus.
Dans le cas d'un test positif, le patient ressentira des vertiges pendant ce test. Dans le cas du VPPB du canal semi-circulaire latéral, le nystagmus sera principalement horizontal. On peut observer deux types de nystagmus :
- Le type géotropique du nystagmus est marqué par un nystagmus horizontal très intense battant vers la terre du côté affecté et généralement moins intense battant vers la terre du côté sain. Il semble probable que dans cette forme de nystagmus, les débris de carbonate de calcium se situent dans le bras long du canal semi-circulaire.
- Type apogéotropique: Moins fréquent avec un nystagmus horizontal battant vers l'oreille supérieure des deux côtés. Dans ce cas, on pense que les débris de carbonate de calcium sont situés de manière adhérente ou à proximité de l'ampoule du canal semi-circulaire. Dans ce cas, le côté opposé au nystagmus le plus fort est l'oreille affectée.
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Traitement
VPPB du canal postérieur
La manœuvre d'Epley modifiée implique une série de quatre mouvements de la tête et du corps afin de déplacer les débris hors du canal semi-circulaire postérieur.
Dans une revue Cochrane, Hilton et al. (2014 ) ont constaté que la manœuvre d'Epley était plus efficace que les manœuvres fictives ou le contrôle. Il n'y avait aucune différence lorsque Epley était comparé à la manœuvre de Semont ou de Gans que vous pouvez regarder en cliquant dans le coin supérieur droit. Les chances de succès de cet examen ont été décrites comme pouvant atteindre 80 %. Sachez que la manœuvre d'Epley peut entraîner des nausées qui ont été signalées chez 17 à 32 % des patients. Veillez donc à avoir un seau à portée de main, au cas où votre patient en aurait besoin. Le patient doit être averti que ses symptômes de vertige seront reproduits et qu'il pourrait se sentir nauséeux. En outre, assurez-vous que votre patient est capable de tolérer les mouvements du cou.
Pour effectuer la manœuvre d'Epley modifiée, demandez à votre patient de s'asseoir sur le banc de traitement en position assise longue avec un oreiller sur la table qui fera en sorte que la tête du patient soit étendue à 20° en une seconde. Faites pivoter la tête de votre patient de 45 degrés vers la droite afin d'effectuer la manœuvre pour le canal semi-circulaire postérieur droit. Donc si votre test de Dix-Hallpike était positif dans cette position, c'est par là que vous commencez. Les étapes sont un miroir exact pour le côté gauche. Maintenant, faites reculer le patient d'un mouvement rapide de sorte que la tête du patient soit toujours tournée et étendue à 20 degrés par l'oreiller. Maintenez cette position pendant 20-30s. Ensuite, tournez rapidement la tête de votre patient de 90 degrés vers le côté non affecté et maintenez cette position pendant 20 secondes supplémentaires. Ensuite, demandez à votre patient de rouler sur son épaule gauche et de tourner rapidement sa tête de 90 degrés supplémentaires de sorte que sa tête soit tournée vers le bas à un angle de 45 degrés. Une fois encore, maintenez cette position pendant 20 à 30 secondes. Ensuite, amenez le patient en position assise droite pour terminer la manœuvre.
La littérature a démontré les effets bénéfiques de plusieurs séances de traitement pour les patients présentant un nystagmus persistant après la manœuvre initiale. Il faut savoir que la conversion du canal postérieur en canal semi-circulaire latéral se produit chez 6-7% des personnes traitées par des procédures de repositionnement des canalithes. Il est donc important de reconnaître également la variante canalaire du BBPV.
La manœuvre libératoire de Semont implique une série de mouvements de la tête et du corps afin de déplacer les débris hors du canal semi-circulaire postérieur.
Hilton et al. (2014 ) ont constaté que la manœuvre de Semont était plus efficace que les manœuvres fictives ou le contrôle. Il n'y avait pas de différence lorsque Semont était comparé à la manœuvre d'Epley. Les chances de succès de cet examen ont été décrites comme pouvant atteindre 85 %. Sachez que la manœuvre peut entraîner des nausées qui ont été rapportées chez 17-32% des patients. Veillez donc à avoir un seau à portée de main, au cas où votre patient en aurait besoin. Le patient doit être informé que ses symptômes de vertiges seront reproduits et qu'il pourrait avoir des nausées. En outre, assurez-vous que votre patient est capable de tolérer les mouvements du cou.
Pour effectuer la manœuvre de Semont, demandez à votre patient de s'asseoir au milieu du banc de traitement, la tête tournée vers l'extérieur du côté droit affecté. Ensuite, mettez rapidement le patient en position allongée vers le côté affecté, la tête tournée vers le haut. Un nystagmus se produira peu après l'arrivée en position couchée sur le côté et le patient aura probablement des vertiges. Maintenez le patient dans cette position jusqu'à au moins 20 secondes après l'arrêt de tout nystagmus. Certains recommandent même jusqu'à 1 ou 2 minutes.
VPPB du canal latéral
La manœuvre du Barbeque Roll implique une série de mouvements de la tête et du corps afin de déplacer les débris hors du canal semi-circulaire latéral. Plusieurs études de cohorte et rapports de cas ont fait état de taux de réussite compris entre 50 et 100 % pour la manœuvre du rouleau de barbecue dans le traitement du VPPB géotropique du canal semi-circulaire latéral et du VPPB de l'enfant. Kim et al. (2012) ont montré que le rouleau de barbecue donnait de meilleurs résultats que les manœuvres fictives, à la fois 1 heure et 1 mois après le traitement. Sachez que la manœuvre du Barbeque roll peut entraîner des nausées. Veillez donc à avoir un seau à portée de main, au cas où votre patient en aurait besoin. Le patient doit être averti que ses symptômes de vertige seront reproduits et qu'il pourrait se sentir nauséeux. En outre, assurez-vous que votre patient est capable de tolérer les mouvements du cou.
Pour réussir la roulade, vous devez avoir diagnostiqué le côté concerné lors du test de roulade en décubitus dorsal. Cliquez sur le bouton d'information dans le coin supérieur droit pour en savoir plus sur ce test.
Pour commencer la manœuvre, demandez à votre patient de s'allonger sur le banc de traitement en position couchée. Certains auteurs recommandent de faire rouler la tête vers le côté affecté comme première étape. Donc pour l'oreille droite, nous commençons par une rotation maximale vers la droite. Cette position est ensuite maintenue pendant 15 à 30 secondes ou jusqu'à ce que le nystagmus cesse. Puis faites rouler la tête de votre patient vers le côté non affecté. Maintenez à nouveau cette position pendant 15 à 30 secondes ou jusqu'à ce que le nystagmus ait diminué. Dans un deuxième temps, continuez à faire rouler votre patient dans la même direction jusqu'à ce que sa tête ait complètement baissé et qu'il soit allongé en position couchée pendant encore 15 à 30 secondes. Certains auteurs recommandent de mettre fin à la manœuvre ici et de remettre le patient en position assise, car le débris est repositionné anatomiquement. A l'origine, l'enroulement est complété à 360°, le patient roule donc davantage sur le côté droit et la position est à nouveau maintenue pendant 15 à 30 secondes ou jusqu'à ce que le nystagmus ait cessé. Enfin, le patient est remis en position assise.
La manœuvre de Gufoni est l'autre option, en fait plus simple, pour traiter les deux types de VPPB latéraux.
Pour réussir la manœuvre de Gufoni, vous devez avoir diagnostiqué le côté affecté lors de l'épreuve de roulis de la tête en décubitus dorsal et avoir classé le nystagmus de votre patient soit dans le type géotropique - c'est-à-dire un nystagmus battant vers le sol du côté affecté - soit dans le type apogéotropique - c'est-à-dire un nystagmus battant vers le plafond lors du test du côté affecté. Cliquez sur le bouton d'information dans le coin supérieur droit pour en savoir plus sur ce test.
Pour traiter le type géotropique - dans ce cas de l'oreille droite, placez votre patient en position assise et mettez-le en position latérale droite sur le côté gauche non affecté pendant environ 30 secondes. Ensuite, la tête du patient est rapidement tournée vers le sol à 45-60 degrés et maintenue dans cette position pendant 1 à 2 minutes. Enfin, le patient s'assied à nouveau avec la tête maintenue vers l'épaule gauche jusqu'à ce qu'il se redresse complètement, puis il peut se redresser.
Pour le type apogéotrope - dans ce cas de l'oreille droite -, le patient est en position assise et on le met en position latérale droite du côté affecté pendant environ 30 secondes. A partir de là, il y a deux variantes de cette manœuvre basée sur la possibilité que les débris se trouvent soit du côté utriculaire OU du côté canal de la cupule. Pour libérer les débris du côté utriculaire, la tête du patient est rapidement tournée vers le sol à 45-60 degrés et maintenue dans cette position pendant 1 à 2 minutes. Enfin, le patient s'assied à nouveau avec la tête maintenue vers l'épaule droite jusqu'à ce qu'il se redresse complètement, puis il peut être redressé. Pour la deuxième variante, la tête du patient est déplacée le nez vers le haut de 45-60 degrés pour libérer les débris du côté canal de la cupule. Cette position est ensuite maintenue pendant 1 à 2 minutes et le patient est ramené en position assise, la tête vers l'épaule gauche, et peut être redressé à nouveau lorsqu'il est complètement debout.
Une méta-analyse de Devaiah et al. (2010) ont montré que les restrictions post-manœuvres ne sont pas nécessaires car elles n'ont pas montré de bénéfice significatif par rapport à l'absence de restrictions. La littérature a démontré les effets bénéfiques de multiples séances de traitement pour les patients présentant un nystagmus persistant après la manœuvre initiale.
Références
Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Une approche du patient étourdi. Neurologie.
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Il vous faudra beaucoup de temps et d'efforts pour vous l'approprier.
Mais je peux vous dire que la récompense est grande.
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