Introduction

Aujourd'hui, de nombreux cliniciens savent que les lésions observées à l'IRM ne sont pas toujours corrélées à la douleur. Dès 1994, Jensen et al. ont démontré que le rachis lombaire de personnes asymptomatiques présentait fréquemment des bourrelets et des saillies discales. Ces résultats ont été confirmés plus tard par Brinjikji et al. 2015. En 1998, Matsumoto et al. ont pu montrer que les sujets asymptomatiques présentaient également des taux élevés d'anomalies des disques de la colonne cervicale. En 2008, des résultats similaires ont été obtenus pour le genou lorsque Englund et al. ont mis en évidence un nombre élevé de découvertes incidentes de ménisques à l'IRM du genou chez des personnes d'âge moyen et des personnes âgées. Latéralement, l'étude d'Okada et al. (2019) a conclu après un suivi de 10 ans que, dans la Colonen Vertébrale THORACIQUE, les changements discaux étaient également fréquents chez les personnes sans douleur. Ces résultats ont permis de mieux comprendre l'influence du vieillissement et le développement des changements liés à l'âge dans la colonne vertébrale.

La majorité de ces études ont été observées dans la Colonen Vertébrale. Beaucoup moins de recherches ont été menées sur d'autres régions du corps. Résultat : des études similaires ont été menées sur ce sujet dans l'épaule, mais elles étaient plus faibles d'un point de vue méthodologique, ce qui a donné lieu à moins de certitude. Preuves à l'appui, la présente étude visait à déterminer la prévalence des anomalies fortuites de la coiffe des rotateurs dans un échantillon général de sujets asymptomatiques, en tenant compte de la nécessité de disposer de preuves solides.

Méthodes

Cette étude observationnelle transversale a été menée en Finlande de 2023 à 2024 et a inclus des participants de l'enquête Santé 2000, qui est une étude longitudinale représentative au niveau national menée en Finlande depuis 2000. La cohorte de personnes fait l'objet d'un suivi longitudinal et ses données constituent une ressource épidémiologique importante.

Les participants inclus dans cette étude ont été tirés de l'enquête Santé 2000 et devaient être âgés de 75 ans au maximum au moment de l'inclusion. Ces participants devaient pouvoir accéder à l'un des cinq hôpitaux universitaires pour obtenir une imagerie par résonance magnétique (IRM). 

Les participants qui ont accepté de participer à cette étude ont fait l'objet d'une évaluation standardisée de leurs antécédents médicaux et de leurs symptômes d'épaule, par le biais de questionnaires et d'un entretien structuré. Il leur a été demandé s'ils avaient ressenti des symptômes de l'épaule pendant plus de 24 heures (persistants ou intermittents) au cours de la semaine écoulée. En fonction de leur réponse, les participants ont été classés comme asymptomatiques ou symptomatiques. Les antécédents de symptômes de l'épaule dans le passé ont été recueillis auprès de tous les participants.

En outre, l'évaluation de la douleur et de la fonction de l'épaule a été effectuée à l'aide de l'indice de douleur et d'incapacité de l'épaule (SPADI), du score de Constant Murley et de la valeur subjective de l'épaule. Cette dernière est une question demandant au participant d'évaluer la fonction globale de son épaule de 0 à 100 %, 0 représentant " Pas de fonction " et 100 une épaule entièrement fonctionnelle (normale). 

Ensuite, ils ont subi un examen clinique par un chirurgien de l'épaule et du coude. Ce n'est qu'ensuite que les images IRM ont été obtenues. Ces images ont été évaluées indépendamment par 2 des 3 radiologues, à l'aide de formulaires d'évaluation standardisés. Ces radiologues ont été informés en aveugle des données démographiques et des examens cliniques. 

Chacun des quatre tendons de la coiffe des rotateurs (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis et teres minor) a été évalué séparément à l'aide de la classification de Zlatkin.

• Les critères de classification de l'état de chaque tendon sont les suivants :

1. TENDINOPATHIE : Indication d'une augmentation du signal et/ou d'une inhomogénéité sur les séquences IRM sensibles aux fluides.
2. Déchirure partielle -déchirure d'épaisseur partielle (PTT) : Interprétée comme un défaut rempli de liquide du tissu tendineux s'étendant à la surface ou à l'insertion du tendon sur plus de deux images consécutives.
3. Déchirure en pleine épaisseur (FTT) : Articulation qui s'étend aux deux surfaces du tendon, reliant ainsi l'espace sous-acromial et l'articulation gléno-humérale.
4. Normal : aucune anomalie n'a été observée : Aucune anomalie n'a été observée.

• Classification globale de l'épaule :
  1. Le résultat de l'IRM pour chaque épaule a été classée en fonction de l'anomalie la plus grave détectée dans les quatre tendons de la coiffe des rotateurs. l'anomalie la plus grave détectée dans l'un des quatre tendons de la coiffe des rotateurs.
  2. Une échelle de gravité ordinale a été utilisée pour déterminer le résultat le plus grave :
     1. Déchirure sur toute l'épaisseur (FTT) (la plus grave)
     2. Déchirure partielle (PTT)
     3. Tendinopathie
     4. Tendon normal

Pour calculer la prévalence par personne des anomalies de la coiffe des rotateurs dans les résultats de l'étude, l'épaule présentant l'anomalie la plus grave a été utilisée.

Pour conclure l'évaluation de l'IRM, des anomalies des articulations gléno-humérales et acromio-claviculaires, ainsi que de la longue tête du tendon du biceps, ont également été étudiées. 

Résultats

Au total, 602 participants ont été inclus dans l'étude et ont subi un examen clinique de l'épaule et une IRM bilatérale. L'échantillon était équitablement réparti entre hommes et femmes. 110 participants (18 %) ont signalé des symptômes actuels de l'épaule et, dans le groupe asymptomatique, 294 (60 %) ont fait état d'antécédents de symptômes de l'épaule. 

Sur les 602 participants inclus, l'IRM a révélé des anomalies de la coiffe des rotateurs chez 595 (98,7 %) personnes. Parmi eux, 25 % présentaient une tendinopathie, 62 % des déchirures partielles et 11 % des déchirures complètes. 

Les anomalies étaient les plus prévalentes dans le tendon du supra-épineux (590 - 98 %), suivi par le tendon du sous-épineux (517 - 86 %), du sous-scapulaire (499 - 83 %) et du petit tendon (68 - 11 %). La présence d'une déchirure partielle ou totale était plus fréquente dans l'épaule dominante. Sur les 70 participants présentant des déchirures de pleine épaisseur, 26 (37%) présentaient des déchirures bilatérales.

Les auteurs ont pu démontrer une nette progression de la prévalence des anomalies de la coiffe des rotateurs en fonction de l'âge. Les patients plus jeunes présentaient des résultats plus légers, tandis que les participants plus âgés présentaient des anomalies plus avancées (déchirures partielles ou complètes). Chez les jeunes, la tendinopathie était plus fréquente, tandis que les déchirures partielles ou complètes sont devenues plus prévalentes dans le groupe d'âge des 55 ans et plus. 

En étudiant la prévalence des anomalies de la coiffe des rotateurs dans les épaules symptomatiques et asymptomatiques, les auteurs ont constaté que sur les 1204 épaules, 1076 (90,6 %) étaient asymptomatiques et 128 (10,4 %) étaient symptomatiques. Des anomalies de la coiffe des rotateurs ont été observées dans 96 % des épaules asymptomatiques et dans 98 % des épaules symptomatiques. Cela a conduit à une différence de prévalence de 1,8 % (IC 95 % -2,9 % à 4,7 %). La prévalence des constatations de tendinopathie et des déchirures d'épaisseur partielle était similaire chez les personnes symptomatiques et asymptomatiques. Les déchirures de pleine épaisseur étaient plus fréquentes dans les épaules symptomatiques (14,6 %) que dans les épaules asymptomatiques (6,5 %), ce qui a entraîné une différence de prévalence significative de 8,1 % (IC à 95 % : 1,8 % à 15,1 %). 

Quatre-vingt-seize déchirures de pleine épaisseur ont été dénombrées chez 70 personnes. Parmi eux, 26 participants présentaient des déchirures bilatérales de pleine épaisseur. Sur ces 96 déchirures de pleine épaisseur, 75 (78 %) ont été identifiées dans les épaules asymptomatiques. Sur les 26 participants présentant des déchirures bilatérales de pleine épaisseur, 17 (66 %) n'ont signalé aucun symptôme dans l'une ou l'autre épaule, et 5 (19 %) ont signalé des symptômes dans une seule épaule. 

Il est important de noter qu'après ajustement pour les 2 facteurs de confusion potentiels cliniquement pertinents (la présence d'anomalies d'imagerie dans d'autres structures de l'épaule et des tests cliniques positifs de la coiffe des rotateurs), la différence de prévalence de l'épaisseur totale entre les participants asymptomatiques et symptomatiques n'a plus été observée (différence de prévalence de 0,8 % avec un IC à 95 % de -3,4 % à 6,0 %). De même, la prise en compte de la taille des déchirures n'a pas modifié ce résultat. 

Chez les participants ayant des antécédents de symptômes de l'épaule (418) et sans (658), la prévalence des déchirures de l'épaisseur totale était plus fréquente chez ceux ayant des antécédents.

Questions et réflexions

Dans le texte, une contradiction apparente apparaît lorsque les auteurs déclarent : "Les déchirures de pleine épaisseur étaient plus fréquentes dans les épaules symptomatiques (14,6 %) que dans les épaules asymptomatiques (6,5 %). Il est important de noter que 78 % (75 sur 96) des déchirures de pleine épaisseur observées ont été identifiées dans des épaules asymptomatiques." Ce n'est toutefois pas contradictoire : 

• Le groupe asymptomatique (1 076 épaules) est environ 8,4 fois plus important que le groupe symptomatique (128 épaules). En raison de l'importance du groupe asymptomatique, même un taux de prévalence faible (6,5 %) donne un nombre absolu de déchirures de pleine épaisseur plus élevé que le taux de prévalence plus élevé (14,6 %) dans le groupe symptomatique, beaucoup plus petit.

• Cette deuxième affirmation est la principale conclusion de l'étude : Alors que les déchirures de pleine épaisseur sont plus susceptibles d'être trouvées si un patient souffre de douleurs, la grande majorité des déchirures de pleine épaisseur que l'on peut trouver sur une IRM dans la population générale sont tout à fait fortuites et ne causent pas de symptômes. 
  • Total des déchirures sur toute l'épaisseur trouvées : 96
  • nombre absolu de déchirures asymptomatiques asymptomatiques: 75
  • nombre absolu de déchirures symptomatiques symptomatiques: 21
  • Proportion : 75/96 = environ 78% : 75/96 = environ 78%

Si l'on considère la première affirmation, si l'on sélectionnait au hasard 100 personnes souffrant de douleur et 100 personnes sans douleur, on trouverait deux fois plus de déchirures de pleine épaisseur dans le groupe souffrant de douleur. Il semble donc que les déchirures de pleine épaisseur soient effectivement associées à des symptômes. MAIS, le nombre absolu révèle que 78 % des déchirures de pleine épaisseur observées ont été identifiées dans des épaules asymptomatiques. Lorsque vous recevez un rapport d'IRM montrant une déchirure complète, vous devez vous interroger : "Dans la population générale, quelle est la fréquence de cette constatation sans qu'elle ne provoque de symptômes ? La réponse est "la plupart du temps", puisque 78% de toutes les déchirures de pleine épaisseur de cette étude étaient silencieuses. 

D'un point de vue réaliste, il n'est pas surprenant que de nombreuses personnes présentent des anomalies fortuites de la coiffe des rotateurs à l'IRM. Pensez à ceci : nous avons tous appris l'anatomie parfaite dans les manuels, mais aucun d'entre nous n'a appris comment l'augmentation de l'âge modifie l'anatomie "parfaite". Il n'est pas toujours fiable de considérer les changements observés à l'IRM comme des déchirures, des défauts ou des pathologies, comme le prouve la prévalence élevée d'anomalies fortuites de la coiffe des rotateurs dans cet échantillon de population générale asymptomatique. Pensez à cet exemple :

Vous étudiez un groupe de personnes âgées de 41 à 76 ans. Tout comme une rupture de la coiffe des rotateurs, les cheveux gris sont le signe d'une dégénérescence normale liée à l'âge. C'est attendu et presque garanti avec l'âge. L'apparition d'un cheveu gris est un signe visible que votre corps vieillit. Cela ne signifie pas que vos cheveux sont "abîmés", ni que vous devez vous inquiéter chaque fois que vous en voyez un. Il s'agit simplement d'un changement par rapport à l'image "parfaite" d'une tête de vos 20 ans. La même chose qui arrive à vos cheveux se produit à l'intérieur de votre épaule. L'étude montre que chez une personne de 50 ans, la probabilité que son IRM montre une anomalie de la coiffe des rotateurs est de près de 99 %. Il s'agit d'un changement structurel qui explique parfaitement que votre corps vieillit, mais cela ne signifie pas automatiquement que vous êtes en train de prendre de l'âge :

C'est la source de votre douleur, votre épaule est "abîmée" ou "cassée", ou vous devez arrêter de vous servir de votre bras. La découverte d'une déchirure à l'IRM est, dans la grande majorité des cas, une découverte fortuite.

Lorsque les cheveux gris ne sont pas le problème, mais que le cuir chevelu sous les cheveux est gravement irrité, saignant ou infecté. La couleur des cheveux n'a pas d'importance ; c'est le problème de peau sous-jacent qui est préoccupant.

• La déchirure de pleine épaisseur n'est pas le problème, mais la fonction de l'épaule est gravement altérée. Le patient présente des tests cliniques positifs concordants (par exemple, une faiblesse importante lors de mouvements spécifiques ou une douleur intense lors de la mise en charge du tendon). Action : La déchirure est maintenant cliniquement pertinente car elle correspond à un problème fonctionnel que vous pouvez tester : La déchirure est désormais cliniquement pertinente car elle correspond à un problème fonctionnel que vous pouvez tester.

Bien sûr, cela est vrai pour les résultats qui se manifestent lentement. Un traumatisme soudain et spécifique à haute énergie, comme une chute, peut bien sûr entraîner une déchirure traumatique aiguë. Mais ce n'était pas l'objet de cette étude. En bref, votre attention doit passer de l'image (l'IRM) à la performance du patient (l'examen clinique). Une déchirure sans douleur est un cheveu gris. Une déchirure qui provoque une faiblesse profonde et une douleur lors des mouvements est un problème cliniquement significatif.

Les tendinopathies étaient plus fréquentes chez les jeunes, et avec l'âge, la prévalence des tendinopathies diminuait, tandis qu'en revanche, la prévalence des déchirures partielles augmentait. La TENDINOPATHIE est-elle un précurseur de résultats plus défavorables à l'avenir ? C'est une chose que nous ne pouvons pas dire en regardant cette étude, puisqu'elle a utilisé une conception transversale, où seul un instantané dans le temps a été analysé, et où les personnes n'ont pas été suivies de manière longitudinale. À mon avis, il pourrait s'agir d'une question pertinente pour une étude de suivi.

Parle-moi comme un intello

Ce qui ressort vraiment de cette étude, c'est l'ajustement des variables confusionnelles. En construisant trois modèles hiérarchiques, l'étude tient compte des facteurs démographiques (tels que l'âge) et d'autres anomalies d'imagerie (puisque la douleur peut provenir d'autres sources que la coiffe des rotateurs), ainsi que des tests cliniques, ce qui permet d'obtenir des preuves beaucoup plus sûres que celles obtenues dans le cadre d'études antérieures plus faibles sur le plan méthodologique.  

Comment interpréter ces résultats ? En tant que Kinésithérapeute, vous devez toujours être en mesure de relier les images à la plainte du patient et, par conséquent, vous devez déjà être conscient du risque d'anomalie. Par exemple, chez une personne de 50 ans issue de la population générale, la probabilité qu'il y ait une anomalie de la coiffe des rotateurs est de près de 99 % (595 des 602 épaules de la population générale âgée de 41 à 76 ans, soit 98,7 %). Il s'agit simplement d'un vieillissement normal.

Lorsqu'un patient souffre de douleur, on ne peut pas simplement imputer la déchirure à l'IRM. L'étude montre que la différence entre les déchirures de pleine épaisseur chez les personnes souffrant ou non de douleur disparaît dès que vous incluez les résultats de votre propre examen clinique (tels que la douleur lors de mouvements spécifiques). En d'autres termes : L'examen clinique est plus important que la photo". Il en va de même pour la présence d'anomalies dans d'autres structures de l'épaule. Le fait que la différence entre les déchirures de pleine épaisseur soit devenue non significative après ajustement suggère fortement que l'association initiale entre les déchirures de pleine épaisseur et la douleur était en fait un effet de confusion. 

• Les personnes souffrant de déchirures sur toute l'épaisseur de l'os et déclarant des douleurs étaient plus susceptibles de présenter d'autres problèmes structurels (comme l'arthrose de l'articulation acromio-claviculaire, l'arthrose gléno-humérale ou des anomalies du labrum supérieur) que les personnes souffrant de déchirures sur toute l'épaisseur de l'os mais ne ressentant pas de douleur. Ainsi, la douleur était probablement due à ces autres structures (ou à une combinaison de celles-ci) et la déchirure de pleine épaisseur n'était qu'une constatation accessoire coexistante. Les déchirures de pleine épaisseur étaient "coupables par association" jusqu'à ce que les chercheurs isolent statistiquement les vrais coupables.
• Il en va de même pour les tests cliniques positifs de la Coiffe Des Rotateurs. Un patient souffrant d'une déchirure de pleine épaisseur et présentant une douleur avait plus de chances d'obtenir un test positif qu'un patient souffrant d'une déchirure de pleine épaisseur et ne présentant pas de douleur. Cela signifie que l'examen clinique est un meilleur prédicteur de la douleur actuelle que le résultat de l'imagerie. 

Messages à emporter

Presque toutes les personnes âgées de plus de 40 ans présentent une forme ou une autre d'anomalie ou de déchirure de la coiffe des rotateurs. Chez une personne de 50 ans, la probabilité que quelque chose apparaisse à l'IRM est de près de 99 %. Il s'agit simplement d'un changement normal lié à l'âge et non d'un diagnostic de maladie. Une anomalie de la coiffe des rotateurs sur une IRM est, dans la plupart des cas, l'équivalent interne d'un cheveu gris. Celle-ci confirme que votre corps vieillit, mais elle n'est pas à l'origine de la douleur. Vous ne devez prêter attention aux "cheveux gris" que si le patient présente des tests cliniques positifs concordants qui indiquent que la fonction est gravement compromise. Une larme sans douleur est un cheveu gris ; une larme avec douleur et faiblesse est un problème cliniquement significatif. L'étude a prouvé que le résultat de l'imagerie n'a plus rien à voir avec la douleur une fois que l'on a pris en compte les résultats de l'examen clinique. Vos mains, vos observations et vos tests spécifiques sont un meilleur indicateur de la douleur actuelle que la photo.

Référence

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Coiffe Des Rotateurs Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi : 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub ahead of print. PMID : 41697693 ; PMCID : PMC12910452.