Imagerie diagnostique de la douleur musculo-squelettique : Respect des lignes directrices et réalités cliniques

Pour les kinésithérapeutes travaillant en soins primaires et en milieu musculo-squelettique, l'utilisation de l'imagerie diagnostique reste une question complexe et souvent controversée. Bien que les lignes directrices cliniques offrent une position relativement unifiée, les réalités de la pratique quotidienne introduisent des pressions, des incertitudes et des tensions au niveau du système qui influencent les décisions en matière d'imagerie.

Ceinture Abdominale ABDOMINALE explore les principes abdominaux de l'utilisation appropriée de l'imagerie, les divergences par rapport aux recommandations des meilleures pratiques, et le raisonnement clinique nécessaire pour naviguer efficacement dans ces décisions.

Le contenu de cet article est largement inspiré des travaux d'Andrew Cuff.

Directives cliniques : Quand faut-il recourir à l'imagerie ?

Des lignes directrices cliniques de haute qualité, basées sur des revues systématiques de preuves, sont sans équivoque dans leurs recommandations pour les affections non traumatiques de l'appareil locomoteur. L'imagerie ne doit être utilisée que dans les cas suivants :

1. Il y a suspicion de pathologie grave ou spécifique.
   
2. Un patient a n'a pas répondu à un essai adéquat de traitement conservateur.
   
3. Le résultat devrait modifier la gestion clinique.
   

Ces critères visent à prévenir les investigations inutiles et les effets en aval qui n'améliorent pas les résultats. Malgré la clarté de ces recommandations, leur mise en œuvre reste très incohérente.

Augmentation des taux d'imagerie : Une tendance mondiale

Dans l'ensemble des systèmes de santé, l'imagerie diagnostique pour les douleurs MSK continue d'augmenter. Au Royaume-Uni, par exemple, les taux d'imagerie ont augmenté d'environ 20 % entre 2013 et l'apparition de la pandémie de COVID-19. Des tendances similaires sont observées au niveau international, en particulier en Australie et aux États-Unis.

Après la pandémie, l'accent a été mis sur la "Récupération" du système de soins de santé. Des objectifs visant à dépasser les volumes d'imagerie antérieurs à la directive COVID (jusqu'à 120 %) ont été introduits, en partant du principe qu'une augmentation des taux d'imagerie équivaut à un meilleur service de santé. Cette idée renforce involontairement le volume plutôt que la pertinence en tant qu'indicateur de performance et crée une tension entre la politique et les soins fondés sur des données probantes.

La question fondamentale demeure : L'augmentation de l'imagerie améliore-t-elle les résultats ? Actuellement, les preuves indiquent que ce n'est pas le cas. Malgré un recours accru à l'imagerie, l'incapacité liée à la douleur, la chronicité et la complexité restent inchangées.

La question clé : L'imagerie va-t-elle changer la suite des événements ?

L'une des questions les plus pertinentes d'un point de vue clinique, mais souvent négligée, est la suivante : ce résultat d'imagerie va-t-il changer ce que je fais ?
Ce résultat d'imagerie va-t-il changer ce que je fais ?

Dans de nombreux cas, l'imagerie est pratiquée lorsque l'état des patients ne s'améliore pas, mais sans plan précis pour la suite à donner aux résultats. Dans de tels cas, l'imagerie sert davantage à gérer l'incertitude du clinicien ou les attentes du patient qu'à soutenir une prise de décision fondée sur des preuves.

Il est important de ne recourir à l'imagerie que si une décision thérapeutique significative - impliquant souvent une intervention invasive telle qu'une injection ou une intervention chirurgicale - est à la fois envisagée et acceptable pour le patient. Si ce n'est pas le cas, la justification de l'imagerie devient faible.

Pourquoi y a-t-il un fossé entre les lignes directrices et la pratique ?

Plusieurs facteurs interdépendants contribuent à l'écart persistant entre ce que les lignes directrices recommandent et ce que les cliniciens font :

• Pression du temps et fatigue clinique: Des fenêtres de consultation courtes et de longues listes de patients réduisent la bande passante disponible pour un raisonnement clinique nuancé ou une prise de décision partagée.
  
• Les attentes des patients: Lorsque les patients s'attendent à recevoir des images, les cliniciens s'y conforment souvent, surtout après des discussions répétées et énergivores au cours de la même journée clinique.
  
• Complexité du patient: Les patients présentent des profils de plus en plus complexes : chronicité, multimorbidité et faible niveau de connaissance de la santé. Ces facteurs rendent le raisonnement diagnostique plus difficile et augmentent la probabilité que les cliniciens se tournent vers l'imagerie.
  
• Incertitude diagnostique: L'imagerie est souvent utilisée pour exclure une pathologie grave, en particulier lorsque le tableau clinique n'est pas clair. Cette utilisation n'est pas toujours justifiée par les lignes directrices mais est influencée par le besoin de réassurance du clinicien. Les kinésithérapeutes, en particulier, font souvent preuve d'une plus faible tolérance à l'incertitude et au risque cliniques que les médecins généralistes ou d'autres collègues médecins. Alors que les médecins généralistes gèrent régulièrement l'incertitude sans recourir immédiatement à des investigations, les kinésithérapeutes peuvent être plus prompts à recourir à l'imagerie comme mesure de sauvegarde, à la fois pour s'assurer qu'ils ne passent pas à côté d'une pathologie et pour réduire l'exposition médico-légale perçue. À cela s'ajoute le fait que les patients de la vie réelle sont généralement beaucoup plus complexes que les profils de patients décrits dans les lignes directrices cliniques. Ce décalage rend plus difficile l'application directe des recommandations des lignes directrices aux réalités de la pratique clinique...
  

L'aisance professionnelle face à l'incertitude clinique est particulièrement limitée dans la pratique de la physiothérapie. Le développement de cette tolérance est essentiel car les kinésithérapeutes assument de plus en plus des rôles de premier contact et des rôles avancés dans les soins aux patients souffrant de troubles musculo-squelettiques.

L'imagerie en tant qu'outil clinique : Cas d'utilisation appropriés

L'imagerie peut être utile, mais seulement dans le bon contexte et en tenant compte de ses limites. L'utilisation recommandée comprend :

• Signaux d'alarme suspects (par exemple, tumeur maligne, infection, fracture).
  
• Diagnostics spécifiques avec traitements médicaux clairs, tels que la spondylarthrite axiale ou la goutte.
  
• Absence de progrès après un traitement conservateur, lorsqu'une intervention de niveau supérieur (par exemple, injection de corticostéroïdes ou recommandation chirurgicale) est activement envisagée et que le patient y est ouvert.
  

Dans un grand service communautaire de MSK basé au Royaume-Uni et accueillant environ un demi-million de patients par an, l'imagerie n'a été utilisée que dans environ 4 % des cas, ce qui prouve que les soins conservateurs peuvent généralement être prodigués sans elle.

Sciatique et imagerie précoce : Un dilemme clinique

La sciatique aiguë sévère constitue une zone d'ombre bien connue en physiothérapie. Dans ces cas, l'imagerie précoce peut aider à prendre des décisions rapides concernant l'injection épidurale ou l'intervention chirurgicale. Cependant, un examen précoce risque également de renforcer un discours biomédical et d'entraîner des interventions prématurées. raisonnement partagé. Si le patient est ouvert aux options invasives, l'imagerie peut être justifiée. Si ce n'est pas le cas, la prise en charge conservatrice peut se poursuivre sans elle.

Les attentes des patients : Qui veut vraiment le scanner ?

On suppose souvent que ce sont les patients qui insistent le plus pour obtenir une imagerie. Cependant, la recherche qualitative indique que l'imagerie est le plus souvent introduite par le clinicien, et non demandée par le patient. Les patients déclarent que ce qu'ils apprécient vraiment, c'est de comprendre clairement leur état de santé. Lorsque cette information est fournie, beaucoup se contentent de procéder sans imagerie, ce qui souligne la valeur de la communication par rapport à l'investigation.

La manière dont le clinicien introduit l'imagerie peut fortement influencer la pensée du patient. Lorsqu'un clinicien suggère un scanner, même timidement, les patients l'interprètent souvent comme un signe que quelque chose de plus grave pourrait être en train de se produire. Une idée qui n'existait peut-être pas auparavant prend soudain racine : "Si le clinicien pense qu'un scanner pourrait être utile, cela signifie-t-il qu'il est inquiet ?". Ce changement peut transformer une position auparavant neutre en une position d'attente ou même d'insistance sur l'imagerie. En effet, la suggestion du clinicien recadre la perception qu'a le patient de son propre problème et fait naître le doute que des approches sans imagerie pourraient passer à côté de quelque chose d'important.

Cette dynamique souligne la nécessité pour les cliniciens d'être prudents quant au moment et à la manière d'évoquer l'imagerie. L'introduction de l'imagerie à titre occasionnel ou après coup peut créer une demande là où il n'y en avait pas auparavant, ce qui rend plus difficile la prise de décision partagée. Des explications claires et confiantes sur les limites et le rôle approprié de l'imagerie sont essentielles pour prévenir cette cascade.

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Ce que l'imagerie peut et ne peut pas faire

La principale limite de l'imagerie est simple : Elle ne peut pas identifier la douleur.

Bien qu'elle soit utile pour exclure une pathologie, l'imagerie peine à expliquer la plupart des symptômes non spécifiques des lésions musculo-squelettiques. Souvent, les Douleur ne sont pas en corrélation avec l'intensité de la douleur ou la limitation fonctionnelle. Pourtant, les patients - et parfois les cliniciens - continuent à chercher un diagnostic définitif par le biais de scanners.

Même lorsque l'imagerie ne modifie pas le traitement, les patients sont souvent rassurés. La validation de leurs symptômes et l'exclusion d'une pathologie grave peuvent apporter un soulagement psychologique. Cela ne doit pas être sous-estimé, mais ne doit pas non plus être la seule raison de la recommandation.

Risques cliniques de l'imagerie

Les inconvénients potentiels d'une imagerie inappropriée comprennent :

• L'exposition aux rayonnements, en particulier aux rayons X. Bien que la dose ne soit généralement pas élevée, elle est suffisamment importante pour justifier une réflexion, en particulier si l'imagerie n'est pas cliniquement justifiée. Les patients ignorent souvent que même les radiographies de routine impliquent des radiations, et les cliniciens ont la responsabilité de l'expliquer. L'exposition des patients à des rayonnements sans but précis est un risque évitable...
  
• L'étiquetagemédical et les effets nocebo, en particulier lorsque le langage entourant les changements structurels est utilisé de manière insensible.
  
• Augmentation de la probabilité de procédures invasives, qui n'améliorent pas nécessairement les résultats.
  
• Uneplus grande utilisation des soins de santé, sans preuves de bénéfices cliniques. Les patients qui subissent des examens d'imagerie ont souvent plus de rendez-vous, prennent plus de médicaments et passent plus de temps dans des établissements de soins que dans des activités quotidiennes normales, au travail ou dans les loisirs.
  

Les patients qui bénéficient d'un examen d'imagerie pour une lombalgie, par exemple, ne guérissent pas plus vite, mais ils ont plus de rendez-vous, prennent plus de médicaments et coûtent plus cher au système.

Arguments en faveur et à l'encontre de l'échographie au point de service

L'échographie au point d'intervention (POCUS) peut s'avérer un outil rentable, en particulier lorsqu'elle est intégrée à un processus de décision clinique, par exemple pour guider les injections ou identifier les épanchements. Utilisé judicieusement, il peut rationaliser les soins et améliorer la précision.

Cependant, des problèmes se posent lorsque l'échographie est utilisée de manière routinière, simplement parce qu'elle est disponible. Une utilisation excessive risque de reproduire les erreurs observées avec l'IRM de la colonne vertébrale, où la recherche d'affections bénignes a abouti à un surdiagnostic et à un surtraitement.

Prenons le cas suivant : une jeune femme, légèrement obésité, se présente avec des signes évidents de douleur fémoro-patellaire après avoir commencé un programme d'exercices intensifs comme résolution de nouvelle année. L'anamnèse et l'examen clinique de la patiente orientent fortement vers un diagnostic simple de douleur fémoro-patellaire. Néanmoins, une échographie est réalisée, révélant des changements dégénératifs mineurs sous la rotule et une petite déchirure du cartilage. Ces résultats ne modifient pas le plan de prise en charge, qui reste axé sur la gestion de la charge et la rééducation. Ce qu'ils introduisent, cependant, c'est le risque de confusion et d'inquiétude concernant des dommages structurels qui ne sont pas cliniquement pertinents.Les cliniciens doivent évaluer de manière critique si les informations obtenues influenceront de manière significative la prise en charge. Si ce n'est pas le cas, même un "scanner rapide" peut faire plus de mal que de bien.

Les Kinésithérapeutes doivent-ils apprendre à interpréter l'imagerie ?

Cela dépend du contexte. Dans les environnements hospitaliers ou de triage, l'accès rapide aux résultats d'imagerie peut nécessiter des compétences en matière d'interprétation. En milieu communautaire, il est généralement suffisant de se fier aux rapports des radiologues.

Il est important de noter que l'interprétation des images n'est pas une compétence abdominale pour la plupart des KinésITHÉRAPEUTE. Au lieu de cela, la priorité devrait être l'excellence en :

• Communication
  
• Raisonnement clinique
  
• Prise de décision partagée
  
• Évaluation des preuves
  
• Établissement de relations thérapeutiques
  
• Soins individualisés
  

Des compétences d'interprétation peuvent être ajoutées une fois que ces compétences fondamentales sont établies.

Expliquer les résultats de l'imagerie aux patients

La communication des résultats d'imagerie est un défi fréquent dans les soins aux patients souffrant de troubles musculo-squelettiques. Les cliniciens pensent souvent qu'ils ont présenté les résultats de manière claire, mais de nombreux patients déclarent par la suite qu'on leur a seulement dit qu'ils allaient passer un scanner et qu'ils ne se souviennent pas de ce que les résultats signifiaient réellement. Cela met en évidence un décalage entre ce que les cliniciens pensent communiquer et ce que les patients comprennent ou se souviennent.

Les approches varient. Certains cliniciens se concentrent uniquement sur le résultat correspondant à la question clinique, comme la confirmation de l'absence de rupture de la Coiffe Des Rotateurs. D'autres examinent le rapport ligne par ligne, en expliquant chaque détail. Si cette dernière solution peut apporter de la transparence, elle risque de submerger les patients avec un langage technique qui peut les inquiéter inutilement. Cependant, comme les patients ont de plus en plus accès aux rapports complets grâce aux dossiers électroniques, l'absence d'explications claires pendant la consultation peut être source de confusion lorsque des termes cliniques inexpliqués apparaissent plus tard sans contexte.Une solution pratique consiste à adapter les explications aux préférences du patient : "Voulez-vous que je vous explique tout en détail, ou seulement ce qui est le plus pertinent par rapport à vos symptômes ?" Cela permet aux patients de guider la conversation. Qu'elles soient brèves ou détaillées, les explications doivent établir un lien entre les résultats et le pronostic, la fonction et les options de prise en charge, plutôt que de mettre l'accent uniquement sur les changements structurels. Ce faisant, les résultats de l'imagerie deviennent un outil de prise de décision partagée plutôt qu'une source d'anxiété.

Réflexions finales

L'imagerie est un outil précieux, mais seulement lorsqu'elle est utilisée à bon escient. La surutilisation de l'imagerie diagnostique dans les soins de santé mentale reflète non seulement les pressions systémiques, mais aussi les habitudes professionnelles et les attentes culturelles qui nécessitent un examen continu.

Les principes clés comprennent : Les principes clés comprennent : Les principes clés comprennent : Les principes clés comprennent : Les principes clés comprennent

• Utiliser l'imagerie de manière sélective, conformément aux critères des lignes directrices.
  
• Impliquer le patient dans les décisions, en particulier lorsque des traitements invasifs sont possibles.
  
• Évitez d'utiliser l'imagerie comme solution à l'incertitude clinique ou à la pression du temps.
  
• Communiquer clairement, avant et après l'imagerie, pour maintenir la confiance et la clarté thérapeutique.
  

Les références

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Lignes directrices pour l'utilisation de l'imagerie diagnostique dans les affections douloureuses musculo-squelettiques touchant le bas du dos, le genou et l'épaule : une revue de la portée. Musculo-squelettique Care, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Recommandations sur les sites web destinés aux patients concernant l'imagerie diagnostique pour les douleurs du bas du dos, du genou et de l'épaule : A scoping review. PEC Innovation, 100040.