Introduction

Ladouleur de l'épaule liée à la coiffe des rotateurs (RCRSP) reste l'une des affections musculo-squelettiques les plus fréquemment rencontrées pour lesquelles les gens consultent. Le débat sur l'utilisation ou non d'une injection de corticostéroïdes pour soulager le RCRSP est en cours, bien que des interventions actives soient recommandées. Les avantages potentiels (à court terme) doivent être pris en compte et analysés en fonction des risques et des effets secondaires qui leur sont associés. Dans cette optique, la présente revue systématique a tenté de se concentrer sur l'efficacité d'une injection de corticostéroïdes dans le TRAITEMENT DU RCRSP et l'a comparée à des interventions liées à la physiothérapie ou en tant que traitement autonome.

Méthodes

Une étude systématique avec méta-analyse a été réalisée et le protocole a été enregistré de manière prospective. Les adultes de 18 ans et plus touchés par le RcRSP ont été inclus. Les auteurs ont utilisé une définition large du RCRSP (incluant les termes de recherche "impingement", "tendinitis", "tendinopathy", "subacromial bursitis", et "partial rotator cuff tears") en raison des incohérences dans les rapports et des incertitudes autour du diagnostic de cette condition. 

Les interventions étudiées comprenaient :

• L'expérimental : injections uniques ou multiples de corticostéroïdes dans l'Espace sous-acromial uniquement, seules ou en combinaison avec une injection d'anesthésique ou toute autre intervention de physiothérapie.
• Le comparateur : intervention de kinésithérapie seule, comprenant des exercices, une thérapie manuelle ou des agents physiques, seuls ou en combinaison les uns avec les autres.

Les résultats d'intérêt sont les suivants :

• Douleur, mesurée 
• Fonction ou handicap
• Qualité De Vie
• Amélioration globale évaluée par les patients
• Événements indésirables

Les données ont été collectées et subdivisées en suivi à court (≤ 6 semaines), moyen (6-12 semaines) et long (> 12 semaines). Dans les cas où les études comportaient plusieurs périodes d'évaluation, c'est la plus longue qui a été retenue. Les différences négatives favorisent l'intervention expérimentale. 

Résultats

Au total, 15 études ont été incluses dans l'examen systématique, analysant 1785 participants. Près de la moitié des études ont été menées en Turquie, mais cela représentait moins de 25 % de la population totale incluse. 

Toutes les études ont été jugées comme présentant un risque élevé de biais de performance et de détection. 

Injection de corticostéroïdes pour le RcRSP plus anesthésie plus exercice physique versus exercice physique

La méta-analyse de 708 participants (une étude) a permis de constater, avec une certitude modérée, que des injections supplémentaires de corticostéroïdes étaient plus efficaces pour réduire la douleur et améliorer la fonction à court terme que l'exercice seul. Il n'y avait pas de différence lors du suivi à moyen et long terme. Un autre essai contrôlé randomisé portant sur 40 participants, qui ne se prêtait pas à une méta-analyse, n'a révélé aucun effet à court et à long terme. 

Injection de corticostéroïdes plus anesthésie plus thérapie manuelle plus exercices versus thérapie manuelle plus exercices

L'analyse descriptive des 317 participants a révélé que l'ajout d'une injection de corticostéroïde était plus efficace pour soulager la douleur à court terme, mais pas lors du suivi à moyen ou long terme, avec une certitude de preuves faible à très faible. De même, pour les améliorations fonctionnelles, le suivi à court mais aussi à moyen terme a favorisé une injection supplémentaire de corticostéroïdes, qui n'a pas été retenue à long terme. 

Injection de corticostéroïdes, anesthésie et exercice physique versus agents physiques et exercice physique

Des preuves à très faible degré de certitude issues d'analyses descriptives portant sur 196 participants ont permis de conclure qu'il n'y avait pas de différence en termes de douleur et de fonction entre les groupes lors du suivi à court ou à moyen terme. Les agents physiques étudiés étaient le courant interférentiel, la stimulation nerveuse électrique transcutanée, la thérapie par ultrasons et les packs de chaleur/glace. 

Injection de corticostéroïdes contre thérapie manuelle et exercice physique

Chez 145 participants, les analyses descriptives ont mis en évidence des preuves de très faible niveau de certitude quant à l'absence de différence en termes de douleur et de fonction entre les groupes lors du suivi à court, moyen ou long terme. 

Injection de corticostéroïdes, anesthésie et exercice versus Kinesio Taping et exercice

Les données méta-analysées de 131 participants n'ont montré, sur la base de preuves de très faible certitude, aucune différence en termes de douleur et de fonction entre les interventions lors d'un suivi à court ou à moyen terme. Les données de l'étude non méta-analysée, incluant 39 participants, ont montré que le Kinesio Taping associé à des exercices était plus efficace pour l'amélioration fonctionnelle dans le suivi à court et à moyen terme que le même programme d'exercices avec une injection supplémentaire de corticostéroïdes.

Injection de corticostéroïdes et anesthésie versus acupuncture et exercice physique

Un essai contrôlé randomisé (analyse descriptive) portant sur 99 participants a conclu qu'il existait des preuves de très faible niveau de certitude quant à l'absence de différence en termes de douleur et de fonction lors du suivi à court, moyen et long terme. 

Injection de corticostéroïdes et anesthésie versus diathermie à micro-ondes

Un essai contrôlé randomisé (analyse descriptive) portant sur 92 participants présentait des preuves de très faible certitude ne montrant aucune différence en termes de douleur et de fonction entre les interventions lors du suivi à court, moyen et long terme. Sauf que la douleur lors du suivi à mi-parcours favorisait l'injection de corticoïdes. 

Injection de corticostéroïdes plus anesthésie plus thérapie manuelle plus exercice versus thérapie manuelle plus exercice plus ESWT

Des preuves de très faible certitude provenant de 42 participants n'ont trouvé aucune preuve d'une différence de fonction à court terme dans une analyse descriptive. Cependant, lors du suivi à moyen terme, la thérapie manuelle, l'exercice et la THAPIE FONCTIONNELLE ont été plus efficaces en ce qui concerne les améliorations fonctionnelles. 

Injection de corticostéroïdes et anesthésie versus ESWT

Un ECR avec 26 participants a montré de manière descriptive, avec une très faible certitude, qu'une injection de corticostéroïdes associée à une injection d'anesthésique était plus efficace pour la réduction de la douleur et l'amélioration de la fonction à court terme, par rapport à une seule séance d'ESWT.

Événements indésirables

Malheureusement, seules 8 études ont fait état d'effets indésirables. Les effets indésirables signalés étaient heureusement de nature transitoire et principalement associés à l'insertion de l'aiguille qui provoquait une certaine douleur. 

Questions et réflexions

Une seule des comparaisons reposait sur des preuves de certitude modérée : les injections de corticostéroïdes plus l'injection d'anesthésique plus l'exercice étaient plus efficaces pour réduire la douleur et améliorer la fonction à 8 semaines par rapport à l'exercice seul. Cet effet ne s'est pas maintenu à mi-parcours (26 semaines) ni à long terme (52 semaines). Résultat : de la 8e à la 26e semaine, le groupe pratiquant l'exercice physique obtient des résultats similaires à ceux du groupe recevant des injections en plus de l'exercice physique. Il peut s'agir d'une information importante pour le patient afin qu'il décide d'opter ou non pour une injection de corticostéroïdes pour le RCRSP avec une injection supplémentaire d'analgésique. L'ampleur de la douleur et la situation de la personne seront déterminantes pour prendre cette décision. 

D'autre part, comme toutes les études n'ont pas rapporté les effets indésirables de ces injections, il ne faut pas sous-estimer la possibilité de risques associés. Le fait que certaines études n'aient pas fait état d'effets indésirables ne signifie pas qu'il n'y a pas eu d'effets indésirables. Il est important de noter que d'autres types d'injections que les injections de corticostéroïdes pour l'ESPRR (plasma riche en plaquettes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, acide hyaluronique) ou des injections de corticostéroïdes à d'autres endroits anatomiques que l'espace sous-acromial ont été exclus. 

L'hétérogénéité des études devrait être analysée de près dans les études futures. Le terme "RCRSP" englobant différentes étiologies de la douleur, le sujet de l'étude lui-même peut présenter une hétérogénéité substantielle, qui ne peut pas être prise en compte directement. Le SYNDROME DOULOUREUX-ACROMIAL comprend généralement la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, le syndrome douloureux sous-acromial, les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs et la bursite sous-acromiale. Mais comme les symptômes se chevauchent, cette pathologie est couverte par le RCRSP. Malgré le fait que nous soyons confrontés à une faible précision diagnostique autour de l'épaule, l'utilisation de la RCRSP pour inclure un large spectre de troubles conduisant à des caractéristiques de douleur similaires, le passage d'étiquettes pathologiques spécifiques à la structure peut être fait vers une manière fonctionnelle et basée sur la charge. 

La façon dont la douleur du patient est étiquetée peut influencer de manière significative les attentes. Par exemple, l'étiquette impingement peut affecter négativement et entraver la récupération d'une personne en raison de croyances erronées en matière de douleur. Dans l'étude que nous avons examinée, d'autres définitions que celle du Rcrsp ont été incluses, notamment celle de l'impingement, ce qui peut également avoir entraîné des incohérences dans les résultats. Par exemple : une personne qui pense que le tendon est enflammé (-itis) peut mieux répondre à une injection de corticostéroïdes qu'une personne qui sait que le tendon tolère moins bien la charge.

L'examen systématique ne s'est pas appuyé sur des tests orthopédiques pour le diagnostic, en raison de leur faible fiabilité. Cependant, un groupe de tests présente une fiabilité adéquate car il combine les meilleurs tests orthopédiques. Une combinaison de 3 ou plus de 5 tests positifs parmi les tests mentionnés ci-dessous est considérée comme positive, ce qui correspond à une sensibilité de 75 %, une Sensibilisation de 74 %, un rapport de vraisemblance positif de 2,93 et un rapport de vraisemblance négatif de 0,34. 

1. Effectuer le test de Hawkins-Kennedy
2. Effectuer le test de Neer
3. Effectuer le signe de l'arc douloureux
4. Effectuer le test de la canette vide/du poireau
5. Effectuer une rotation externe avec résistance en position zéro.

Les ruptures partielles de la Coiffe Des Rotateurs étaient également éligibles, tout au long du spectre de la pathologie liée à la Coiffe des Rotateurs, mais il est important de noter que les ruptures de pleine épaisseur ont été exclues. Malheureusement, il n'a pas été précisé sur quelle base les déchirures partielles ont été différenciées des déchirures de pleine épaisseur. Ne devrait-on pas éviter à tout prix l'injection de corticostéroïdes pour le RCRSP, sachant que le fait d'en avoir une en cas de déchirure d'épaisseur partielle augmente le risque d'une déchirure d'épaisseur totale à 12 semaines ? Dans l'étude prospective de Ramírez et al. (2014), 17 % des participants présentant des déchirures partielles ont développé une déchirure de pleine épaisseur 12 semaines après l'injection de corticostéroïdes. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une étude contrôlée et que des facteurs de confusion aient pu influencer les résultats, le fait d'exposer les patients à ce risque semble être soigneusement envisagé dans le cas de chaque individu au lieu d'être pratiqué de manière routinière. 

Les auteurs ont choisi d'inclure un large éventail de Kinésithérapie, y compris certaines formes utilisant des applications physiques comme la chaleur ou la diathermie par micro-ondes. Outre le fait qu'aucune différence n'a été constatée dans cette comparaison, ces applications ne devraient pas être considérées comme le point central de notre profession. L'utilisation de ces applications peut varier considérablement d'un pays à l'autre, comme l'ont démontré Swinkels et al. dès 2008, comme le montre le tableau ci-dessous. Le fait que près de la moitié des études aient été menées en Turquie, par exemple, peut être considéré comme une forme de biais géographique. Les facteurs contextuels peuvent être différents d'un contexte de soins à l'autre et d'un pays à l'autre. Bien que les études sur la Turquie aient représenté moins de 25 % de la population étudiée, il convient de garder cela à l'esprit. Cela ne rend pas les résultats de l'étude invalides, mais la généralisation peut en être affectée.

Parle-moi comme un intello

Il est important de tenir compte du fait que la comparaison entre les injections de corticostéroïdes, l'injection d'anesthésique et l'exercice, d'une part, et l'exercice, d'autre part, a fait l'objet d'une méta-analyse sur la base d'une seule étude. Par conséquent, cette étude ne peut être considérée comme une méta-analyse, ne peut donc pas être considérée comme une méta-analysebien que ce soit l'objectif de ce document. Comme il n'y a eu qu'une seule étude, il n'y a pas de résultats à mettre en commun, pas d'hétérogénéité à évaluer et il ne peut y avoir de gain de précision des effets. Le titre de l'article peut être considéré comme trompeur, et ceux qui ne peuvent pas accéder au PDF se fieront probablement à tort aux résultats tirés du résumé, qui fait état des conclusions d'un seul essai contrôlé randomisé (Hopewell et al. 2021). Bien que cet ECR ait présenté le risque de biais le plus faible de toutes les études, le document actuel résumant cet ECR ne doit pas être considéré comme des preuves de niveau 1a.

Les autres études qui ont fourni des données pour la méta-analyse présentaient un risque de biais discutable. Ils ont inclus 131 participants au total, mais les deux études ont été menées en Turquie, ce qui peut en limiter la généralisation. La méta-analyse n'a pas trouvé de différence entre l'injection de corticostéroïdes, l'injection d'anesthésique et l'exercice, par rapport au Kinesio Taping et à l'exercice. Ces preuves ont été jugées très peu sûres. D'autres résultats font l'objet d'une description narrative dans le texte, mais ils sont simplement descriptifs et présentent un niveau de preuves très faible. 

Des analyses de sous-groupes sur l'influence de l'injection guidée par palpation ou par ultrasons n'ont pas été réalisées, bien que prévues, en raison de l'insuffisance des données disponibles. Il en va de même pour le biais de publication. En raison du nombre insuffisant d'études incluses, aucun biais de publication n'a pu être évalué. 

Environ 80 % des études incluses ont mesuré la douleur, tandis que toutes ont mesuré la fonction, ce qui est essentiel. La douleur est très individuelle et influencée par bien plus que le déclencheur nociceptif lui-même, s'il est encore présent. Ce passage de la douleur à la fonctionnalité peut, à mon avis, donner plus de sens aux résultats en général.  

Messages à emporter

Bien qu'il soit qualifié de "revue systématique et méta-analyse", ce document présente principalement des comparaisons narratives et des études uniques, avec une mise en commun minimale des données. La seule conclusion basée sur une certitude modérée est qu'à court terme, une injection supplémentaire de corticostéroïdes pour le DOUCRSP en plus de la physiothérapie et des exercices prescrits peut soulager la douleur et améliorer la fonction, mais cet effet disparaît à moyen et à long terme. Cependant, nous pouvons être critiques à l'égard des preuves de certitude modérée, étant donné qu'aucun rapport d'effets indésirables n'a été fait et que cet effet est basé sur les résultats d'une seule étude. Les preuves restent donc rares et les conclusions de cet article sont contestables. 

Référence

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Effectiveness of Additional or Standalone Corticosteroid Injections Compared to Kinésithérapeute Interventions in Coiffe Des Rotateurs Tendinopathie : Une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi : 10.1093/ptj/pzaf006. PMID : 39836429.