Dolor referido cervical | Dolor referido visceral

Uno de los principales retos para un clínico que atiende a pacientes con dolor de cuello y hombros es determinar el origen de los síntomas. Al igual que en el caso de la lumbalgia y el dolor torácico, a menudo no podemos determinar con exactitud el origen de la nocicepción, pero tendremos que descartar una patología grave. Una de esas fuentes, que a menudo se pasa por alto, pero que hay que descartar durante su proceso de detección es el dolor visceral verdadero y referido.

El verdadero dolor visceral surge como una sensación poco definida que suele percibirse en la línea media del cuerpo, en la parte inferior del esternón o en la parte superior del abdomen. Esta naturaleza difusa y la dificultad para localizar el dolor visceral se deben a la baja densidad de la inervación sensorial visceral y a la amplia divergencia de la entrada visceral dentro del sistema nervioso central. Por lo tanto, el dolor visceral se percibe de forma más difusa que la estimulación cutánea nociva con respecto a la localización y el momento. Los síntomas posteriores pueden implicar dolor referido a estructuras somáticas que comparten la misma inervación segmentaria y que están más densamente inervadas. De este modo, el dolor visceral referido puede enmascararse como dolor de estructuras musculoesqueléticas. Si quieres profundizar en el mecanismo neurofisiológico que hay detrás de este fenómeno, consulta este post.

Sikandar et al. (2012) señalaron que el dolor somático puede distinguirse del dolor visceral, ya que este último suele estar asociado a marcados reflejos motores y autonómicos, como palidez, sudoración profusa, náuseas, alteraciones gastrointestinales y cambios en la temperatura corporal, la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Al mismo tiempo, suele producir fuertes respuestas afectivas, por lo que puede verse reforzada por la ansiedad y la depresión.

Entonces, ¿qué órganos tienen sus inervaciones segmentarias en la columna cervical y pueden remitir potencialmente el dolor al cuello y al hombro? Estos son los siguientes:

El tracto cardiopulmonar:

En caso de que un paciente se queje de síntomas irradiados a lo largo del lado cubital del brazo imitando una radiculopatía C8 o un atrapamiento del nervio cubital es un tumor de Pancoast:

Las preguntas que se pueden hacer para el sistema pulmonar son:

• Historial de tabaquismo
• Dificultad para respirar
• Sibilancias 
• Tos prolongada
• Cantidad/color del esputo
• Antecedentes de asma, enfisema, neumonía, tuberculosis

Para el sistema cardiovascular que se puede pedir:

• Problemas de corazón
• Dolor o presión en el pecho
• Palpitaciones, es decir, una anormalidad de los latidos del corazón
• Historial de tabaquismo
• Presión arterial alta
• Dificultad respiratoria, incluso nocturna
• Hinchazón de las extremidades
• Antecedentes familiares de trastornos cardiovasculares
• Nivel elevado de colesterol

Los órganos del sistema digestivo pueden remitir el dolor a la región del cuello y los hombros si un agrandamiento o una inflamación del órgano irritan el diafragma, que está inervado por los segmentos espinales C3 a C5.

En su entrevista debe preguntar:

• Dificultad para tragar
• Náuseas/acidez
• Vómitos
• Intolerancias alimentarias específicas
• Estreñimiento
• Diarrea
• Cambios en el color de las heces
• Sangrado rectal
• Ictericia
• Antecedentes de problemas de hígado o vesícula biliar

Puede imaginarse que algunas de estas preguntas son muy directas y privadas y probablemente no son lo que un nuevo paciente espera durante la admisión. Por esta razón, es importante explicar por qué se hacen estas preguntas. Según nuestra experiencia, tiene sentido empezar con preguntas más generales (por ejemplo: ¿Tiene dolor abdominal?) y profundizar con las preguntas más específicas si las preguntas iniciales fueron positivas. 

Un tracto más general que a menudo se pasa por alto al no ser específico de una zona determinada es el tracto locomotor. Si el paciente describe la aparición insidiosa de síntomas en múltiples articulaciones, el terapeuta debe desconfiar de la presencia de trastornos inflamatorios (es decir, artritis reumatoide, lupus sistémico, etc.) en contraposición a las múltiples zonas que presentan una disfunción musculoesquelética puramente mecánica. Las preguntas que podría hacer para el aparato locomotor son: si hay dolor, hinchazón o restricción de movimiento en otras articulaciones del cuerpo junto a la articulación de la que el paciente se queja principalmente.

Por último, hay un par de principios generales de evaluación que le ayudarán a distinguir el dolor visceral o el dolor visceral referido del dolor musculoesquelético. Estos son:

1. El dolor de las estructuras musculoesqueléticas puede estar relacionado con un cambio de posición del cuerpo o de las extremidades o con movimientos específicos. Por lo tanto, si los síntomas no varían, independientemente de la posición del cuerpo y del movimiento, y están presentes en reposo -especialmente si el dolor es más intenso y les despierta por la noche-, se debe sospechar de un trastorno patológico
2. Ya hemos mencionado que el dolor visceral se describe como poco localizado, difuso, sordo y de carácter vago. Puede ser constante, pero puede aumentar rítmicamente hasta un pico y luego retroceder. Las sensaciones de dolor tipo calambre se han atribuido a espasmos de la pared muscular de la víscera hueca y se han descrito como gastroenteritis, estreñimiento, menstruación, enfermedad de la vesícula biliar y obstrucción ureteral.
3. El comportamiento de los síntomas de los órganos viscerales variará dependiendo de la función del órgano. Por lo tanto, pueden estar relacionados con los hábitos alimenticios o la ingestión de ciertos alimentos, pueden ocurrir con la plenitud del intestino o la vejiga o el estreñimiento, o estar asociados con los actos reales de la micción o la defecación
4. A diferencia del dolor musculoesquelético, en el que los pacientes suelen informar de un incidente, accidente o traumatismo que marca el inicio de las molestias, se puede sospechar de una patología grave en caso de inicio insidioso con un desarrollo inexplicable de los síntomas.
5. Las preguntas sobre la salud general también pueden revelar información fundamental. Los signos y síntomas como la fiebre, los escalofríos, las náuseas, la pérdida de peso inexplicable, el malestar, los vómitos, los cambios en los hábitos intestinales o las hemorragias rectales y vaginales durante más de una o dos semanas pueden ser un indicador de patología grave. Asegúrese de conocer las afecciones por las que el paciente está siendo tratado actualmente o ha sido tratado en el pasado, ya que muchas de ellas pueden tener antecedentes de recurrencia, y pregunte también por los antecedentes familiares.
6. Por último, la información del paciente, como la edad, el sexo, la ocupación y el origen étnico, puede situar a las personas en un mayor riesgo de desarrollar enfermedades específicas. 

Tenga en cuenta que ninguna pregunta le permite llegar a una conclusión. Lo que buscamos es un patrón que pueda indicar una patología grave. Hay que decir que aquí no se trata de hacer un diagnóstico específico de una determinada patología orgánica. Esto está fuera del alcance de un fisioterapeuta y de la experiencia de un médico. El mensaje que queremos transmitir aquí es que debería ser rutinario incluir la detección de patología visceral también durante el proceso de detección, para poder derivar si se sospecha de una patología grave.

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Al igual que la columna cervical, el dolor referido visceral también puede referirse a la columna cervical y a la zona lumbar. Consulte también nuestras publicaciones sobre estos dos ámbitos:

Dolor referido Columna Torácica

Dolor referido Columna Lumbar

Referencias:

Sikandar S, Dickenson AH. Dolor visceral: los entresijos, los altibajos. Opinión actual en cuidados de apoyo y paliativos. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault, W. G., y Bass, C. (1990). Orígenes patológicos del dolor de tronco y cuello: parte I-Trastornos viscerales pélvicos y abdominales. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 12(5), 192-207.

Boissonnault WG, Bass C. Pathological origins of trunk and neck pain: part II-disorders of the cardiovascular and pulmonary systems. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Sikandar S, Dickenson AH. Dolor visceral: los entresijos, los altibajos. Opinión actual en cuidados de apoyo y paliativos. 2012 Mar;6(1):17.

Boissonnault, W. G., y Bass, C. (1990). Orígenes patológicos del dolor de tronco y cuello: parte I-Trastornos viscerales pélvicos y abdominales. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 12(5), 192-207.

Boissonnault WG, Bass C. Pathological origins of trunk and neck pain: part II-disorders of the cardiovascular and pulmonary systems. Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva. 1990 Nov;12(5):208-15.