El mito de la estabilidad del núcleo: En este artículo del blog aprenderá por qué debemos dejar de culpar a un núcleo débil o "inestable" por el dolor lumbar y por qué toda la idea de un núcleo débil o "inestable" se basa en ideas de investigación obsoletas.
"Sí, tienes un núcleo débil, tienes que hacer ejercicios de estabilidad del núcleo, hombre". Si recibiéramos un céntimo por cada vez que se ha culpado a un núcleo débil o inestable del dolor lumbar de un paciente en la industria de la salud o del fitness, seguramente ya seríamos millonarios. En este blog, echaremos un vistazo atrás en el tiempo para ver de dónde surgió la idea de un núcleo inestable y discutiremos por qué el concepto es BS.
Hace casi 25 años, Hodges et al. realizaron un estudio en el que encontraron un retraso en el inicio de la contracción del transverso del abdomen de 50 milisegundos cuando los pacientes con lumbalgia crónica levantaban el brazo contralateral en comparación con un grupo sano.
Este documento ha desencadenado la moda de la estabilización del núcleo que aún hoy vemos en la industria de la salud. En resumen, nació el concepto de que los estabilizadores profundos, es decir, el transverso del abdomen y el multífido, actuarían como un corsé para estabilizar los segmentos lumbares alrededor de la zona media, que se denominó "zona neutra". Sin embargo, en 2008, un estudio de Alisson et al. midió el transverso del abdomen de forma bilateral y descubrió que ambos lados actúan de forma independiente. Así que el lado izquierdo se contrae cuando levantas el brazo derecho y al revés. Llegaron a la conclusión de que el TrA no actúa como un corsé y que es necesario revisar la idea de que el músculo es un estabilizador bilateral.
Ambos lados de la TrA actúan de forma independiente, cuestionando así el concepto de "función corsé"
Evaluación
En cualquier caso, supongamos que la función de la TrA sigue siendo la de estabilizadora de la columna lumbar. Aunque este retraso en el inicio de la actividad muscular se midió en un entorno de laboratorio, tendremos que preguntarnos si podemos detectar esta "disfunción" en la clínica. En la práctica, la unidad de biorretroalimentación de la presión se inventó para determinar la función de la TrA y la multifidi. Pero, ¿hasta qué punto es exacta esta medida? Lima et al. En el año 2012 se comparó la validez de la unidad de biorretroalimentación de presión con la electromiografía y se encontró una precisión diagnóstica muy pobre con una sensibilidad y especificidad del 60% - y entonces no estamos hablando del retraso en el inicio de la contracción, sino simplemente de Una contracción de los músculos.
La unidad de biorretroalimentación de presión no es una herramienta válida para evaluar la función TrA y multifidi
¿Y las pruebas de control de movimientos? Luomajoki et al. (2007) demostraron que una batería de 6 pruebas diferentes presentaba una fiabilidad intra e interevaluadores sustancial. Si tienes curiosidad por la batería, echa un vistazo al vídeo de la esquina superior derecha. Aunque estas pruebas son fiables, no sabemos si también son válidas: En otras palabras, ¿cómo realizan estas pruebas los pacientes con lumbalgia en comparación con los sujetos sin dolor? E incluso si hubiera una diferencia marcada entre los grupos, ¿cómo sabemos si esos "defectos" de movimiento son relevantes para la persistencia del dolor de espalda?
Sabemos que las personas se mueven de forma diferente cuando tienen dolor y es muy posible que esta estrategia de movimiento alterada sea un efecto y no la causa del dolor.
Tratamiento
Pero continuemos y asumamos que la TrA tiene una importante función estabilizadora y que podemos detectar con precisión a los pacientes con un retraso en el inicio de la contracción en la TrA y la multifidi. Lo que ocurrió entonces en la práctica es que empezamos a realizar el entrenamiento de esos músculos en posición supina o de rodillas en cuatro puntos. Pero, ¿cómo va a solucionar el entrenamiento de fuerza el problema del tiempo? En 2008, Lederman lo comparó con intentar tocar el piano más rápido ejercitándose con pesas en los dedos y haciendo flexiones. Además, ¿cómo va a repercutir en las actividades de la vida diaria el hecho de ser capaz de realizar una maniobra de repliegue en decúbito supino? La idea de entrenar esos músculos en posición supina o de rodillas con velocidad lenta contradice el principio de especificidad y similitud o transferencia. Lo único que tendría sentido es entrenar la velocidad de movimiento y esperar que el sistema se restablezca de algún modo.
Para superar este problema, los defensores de la estabilidad del núcleo idearon la solución de enseñar a todo el mundo a bracear continuamente el núcleo para no tener que preocuparse por el tiempo de inicio. Esta propuesta es completamente anormal y no es como funciona nuestro sistema nervioso. Muéstrame un solo paciente que esté co-contratando conscientemente de forma voluntaria todo el tiempo - no es posible porque nuestro sistema nervioso quiere realizar una tarea y luego organiza la actividad muscular para lograr esa tarea y no al revés. Esto es como conducir en reversa todo el tiempo. Esa es la misma razón por la que la mayoría de los pacientes tienen tanta dificultad para realizar una maniobra de retracción adecuada. No sé si eres como yo, pero siempre odié dar este ejercicio a los pacientes porque sabía que sería súper raro y demasiado complicado explicar este ejercicio a los pacientes y a menudo no serían capaces de hacerlo incluso si lo intentaba con diferentes señales o con la unidad de biorretroalimentación de presión.
Por último, nos gustaría añadir que el aumento de la cocontracción de los músculos del tronco se produce de forma involuntaria en muchos pacientes con lumbalgia. El investigador de la lumbalgia Kjartan Vibe Fersum dijo lo siguiente (y lo robamos de la conferencia de Jarod Hall sobre el tema, por cierto): "Si las personas con dolor caminan como una tabla, tal vez no las pongas en una tabla".
Si las personas con dolor caminan como una tabla, quizá no debas ponerlas en una tabla - Kjartan Vibe Fersum, Investigador del dolor de espalda
En resumen, las investigaciones también han demostrado que el entrenamiento no mejora la activación de los músculos abdominales profundos(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Bien, ahora digamos que, a menos que todo lo que hemos dicho antes, seamos capaces de cambiar el tiempo de inicio de la TrA y la multifidi, ¿importa siquiera?
Hay que dar crédito a Jarod Hall de nuevo por reunir la siguiente lista de estudios que lo han demostrado:
- No hay asociación entre el cambio en la aparición de un LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Ejercicios de estabilización de la columna vertebral en el tratamiento del dolor lumbar crónico: un buen resultado clínico no se asocia a una mejora de la función muscular abdominal(Mannion et al. 2012)
- Wong et al. (2014) - revisión sistemática: los cambios en la morfometría o la activación del transverso del abdomen después de los tratamientos conservadores tienden a no estar asociados con los correspondientes cambios en el resultado clínico
Si miramos un poco más allá de la TrA o la multifidi Steiger et al. (2012) realizaron una revisión sistemática en la que se analizaron diferentes aspectos del rendimiento y su influencia en los resultados del tratamiento del dolor lumbar. Descubrieron que los efectos del tratamiento NO podían atribuirse a ningún cambio en el sistema musculoesquelético, como la movilidad, la fuerza o la resistencia.
Era de esperar porque no hay soluciones sencillas para problemas complejos. El dolor de espalda es multifactorial y las investigaciones han demostrado que los factores psicosociales como la depresión, la ansiedad, el miedo al movimiento, el afrontamiento, la satisfacción en el trabajo, etc. Todos influyen en el pronóstico.
Así que para resumir: 1) El TrA probablemente no tiene una función de corsé para estabilizar la columna vertebral. 2) No somos capaces de evaluar con precisión la función de TrA o multifidi en la práctica. 3) El entrenamiento de fuerza lenta para el TrA o el multifidi no se traslada al momento de inicio de la contracción de esos músculos y la investigación también muestra que no es posible alterar el momento de inicio. 4) Ni el momento de inicio, ni la fuerza o la resistencia de la TrA y la multifidi son relevantes para un resultado positivo. Si eres un seguidor habitual, esto se parece mucho a la ruptura de mitos que hicimos con la discinesia escapular, ¿verdad? Por todas estas razones, los mismos investigadores que han ideado el concepto, como Hodges, o que han desarrollado investigaciones sobre este concepto, como Peter O'Sullivan o Chad Cook, han seguido adelante. Si ellos han abandonado el concepto de estabilidad del núcleo -y recuerde que para algunos fue una parte importante de su carrera profesional-, ¡usted también puede hacerlo!
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Pero aún no hemos terminado del todo y le pedimos que siga leyendo un poco más. A pesar de todas las razones que hemos mencionado, los ejercicios de control motor de baja carga parecen ser eficaces para mejorar el dolor lumbar. Hay montones de investigaciones que comparan los ejercicios de estabilización del núcleo con los ejercicios generales de fortalecimiento de la espalda baja. Algunos de estos estudios de Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017), entre otros, muestran que los ejercicios de estabilización de baja carga podrían ser un poco mejores para reducir el dolor a corto plazo, pero todos ellos muestran que el fortalecimiento general es igualmente eficaz a largo plazo.
Así que, aunque la estabilidad del núcleo no es el santo grial, sigue siendo una opción para la rehabilitación. Sin embargo, esto no se debe a que los músculos lumbares profundos estén entrenados para fijar una columna vertebral inestable. Creemos que funcionan porque son útiles sobre todo al principio de un programa de carga progresiva de la columna vertebral. Al igual que ocurre con otros programas de ejercicio, es probable que el resultado positivo se explique por efectos aspecíficos como el control inhibitorio nocivo difuso, la liberación de sustancias químicas que reducen el dolor en el cerebro, tal vez simplemente más movimiento en sí mismo, o factores psicosociales como la disminución del miedo relacionado con el movimiento, el aumento de la confianza, etc., pero en realidad: La verdad es que no lo sabemos.
Así que, dejando de lado las maniobras incómodas de desenfundado, está bien entrenar las inclinaciones pélvicas, los bichos muertos, los perros de presa, el arco de camarero, etc. Pero hazlos con la idea de un programa de carga gradual y no con la idea de activar selectivamente los músculos profundos para estabilizar la columna vertebral. Si se explica a un paciente el concepto de columna inestable, puede hacer mucho daño y crear una preocupación innecesaria y un movimiento relacionado con el miedo.
Vale, este ha sido un blog un poco más largo sobre el mito de la estabilidad del núcleo. Puede encontrar más contenidos como este sobre la columna vertebral en nuestro curso online "Fisioterapia de la columna vertebral". ¡Muchas gracias por leer!
Kai
Referencias
Vídeo de Jarod Hall sobre el dolor de espalda y la estabilidad del núcleo: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
