Introducción

La elevación de la pierna recta (SLR) es una prueba que se aplica con frecuencia en la práctica clínica, pero sus propiedades diagnósticas dejan áreas de mejora. La clásica prueba SLR tensiona el nervio ciático, pero los tejidos que rodean el curso del nervio ciático también se tensan. Por lo tanto, un SLR positivo significa algo más que únicamente una hernia discal lumbar, como se pensaba antes, y hoy en día esta prueba se utiliza como prueba para evaluar la mecanosensibilidad neural. Los autores describieron dos maniobras de diferenciación estructural para el SLR extendido (ESLR) con el fin de distinguir los problemas neurales de los musculoesqueléticos y probaron su fiabilidad entre evaluadores para determinar si la rotación interna de la cadera y la dorsiflexión del tobillo producían respuestas coherentes en pacientes con dolor lumbar, con y sin ciática.

Métodos

Se incluyeron en el estudio 40 sujetos que acudieron al centro institucional de columna vertebral de los autores, 20 de ellos en el grupo de ciática y la otra mitad en el grupo de control. Todos ellos fueron examinados por un controlador del estudio con un examen clínico completo y un historial exhaustivo del paciente. Los criterios de los síntomas ciáticos se definieron como la presencia de dolor unilateral en la pierna, peor que el dolor de espalda, la aparición de déficits neurológicos clínicos en la fuerza muscular y/o la sensibilidad cutánea y los reflejos) y signos positivos de la prueba de tensión neural, incluida la elevación de la pierna recta (SLR) y la elevación de la pierna extendida (ESLR). Los sujetos del grupo de control presentaban dolor en la zona lumbar, el trocánter mayor y/o la cadera, con o sin tirantez en la parte posterior del muslo.

El ESLR se realizó como el SLR clásico, pero se aplicaron dos adaptaciones. Cuando se provocaron los síntomas del paciente, se realizaron dos maniobras de diferenciación estructural. Con la provocación de síntomas en la región glútea o isquiotibial, la diferenciación fue la dorsiflexión pasiva del tobillo, mientras que la rotación interna de la cadera se utilizó en caso de que el dolor se provocara en la pantorrilla. Se explicó que de este modo se estresa más el nervio sin mover los tejidos musculoesqueléticos adyacentes. Por ejemplo, cuando aparece dolor en la pantorrilla, la rotación interna de la cadera no aumenta la tensión en los músculos de la pantorrilla, lo que puede dificultar la interpretación del resultado, ya que puede aumentar las molestias. Más bien, aumenta la tensión sobre el nervio ciático y mueve el nervio sin mover los músculos de la pantorrilla.

La ESLR se consideró positiva cuando las dos maniobras de diferenciación estructural provocaban un aumento de los síntomas del sujeto, y negativa cuando la diferenciación no provocaba ningún aumento de los síntomas o en caso de que no aparecieran síntomas antes o a los 90° de flexión de la cadera. Los resultados de interés fueron la concordancia entre evaluadores, la concordancia global entre el ESLR y el SLR tradicional. Se utilizaron valores Kappa para expresar estos resultados.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 40 sujetos con una edad media de 41 años (rango: 22-64 años). El ángulo ESLR medio del grupo ciático fue de 60 ± 19° (intervalo de 30° a 85°), mientras que el ángulo ESLR medio del grupo de control fue de 84° ± 8° (intervalo de 70° a 90°).

La concordancia global fue del 92,5%. Los examinadores 1 y 2 tuvieron una concordancia casi perfecta con un kappa de 0,85. La concordancia global entre los distintos examinadores y los controladores del estudio fue elevada: 92,5%, 95% y 97,5%. La prevalencia de síntomas ciáticos fue elevada, ya que casi la mitad de los pacientes incluidos (48,75%) presentaban estos signos y síntomas.

Preguntas y reflexiones

Cuando se comparó el ESLR con el SLR tradicional, la concordancia no fue perfecta: 0,50 (intervalo 0,27-0,73). Todos los pacientes con un ESLR positivo no se consideraron positivos con la ejecución del SLR clásico. Seis de los veinte sujetos del grupo ciático tuvieron SLR negativos debido a que el ángulo de flexión de la cadera superaba los 70 grados, y cuatro de los veinte fueron negativos porque los síntomas evocados con el SLR tradicional se limitaban a la región isquiotibial y/o glútea. Esto podría significar que el ESLR puede ser más valioso, ya que puede diferenciar mejor entre síntomas de origen neural y musculoesquelético, sobre todo porque la concordancia entre los examinadores fue bastante alta.

No obstante, los resultados deben interpretarse con cierta cautela, ya que los sujetos se reclutaron en una clínica de columna vertebral. Como puede verse por la elevada prevalencia (¡casi el 50%!), debemos suponer que estos resultados no son ampliamente generalizables a la práctica común de la fisioterapia, donde cabe esperar prevalencias mucho más bajas.

"La concordancia moderada encontrada entre la ESLR y la SLR realizada tradicionalmente indica el potencial de la ESLR en la interpretación integradora en cuanto a despejar la ambigüedad encontrada en las pruebas SLR tradicionales, especialmente en situaciones en las que la SLR tradicional está provocando síntomas por encima de los 70 grados y cuando la reproducción de los síntomas no se produce por debajo de la rodilla."

Háblame de lo que es un "nerd

No se utilizó ninguna norma de referencia, lo que puede considerarse una limitación. En su lugar, se realizó una anamnesis exhaustiva, junto con la evaluación de los signos y síntomas clínicos. Sin embargo, el objetivo de este estudio no era comparar la precisión diagnóstica, sino más bien reflexionar sobre la interpretación de distintos examinadores, por lo que la falta de un patrón de referencia no plantea ningún problema.

Es importante señalar que la aparición de una prueba positiva no puede indicar el origen exacto de los síntomas, ya que son muchos los mecanismos que pueden provocar un aumento de la sensibilidad neuronal. Sin embargo, parece que el ESLR puede ser útil para diferenciar entre las causas musculoesqueléticas y neurales de los síntomas de ciática. Estas diferenciaciones se basaban en estudios científicos que examinaban los efectos de estas segmentaciones en el movimiento del nervio ciático.

Otro aspecto positivo del procedimiento de diferenciación es que puede identificar síntomas neurales en la parte superior de la pierna, mientras que el SLR clásico requiere una reproducción de los síntomas por debajo de la rodilla para considerarse positivo.

Una limitación del presente estudio reside en el hecho de que el SLR tradicional fue realizado por un médico no cegado. El reclutamiento de sujetos en un centro especializado en columna vertebral influye mucho en la prevalencia de la ciática, por lo que estos resultados no son directamente generalizables a la práctica común de la fisioterapia.

Mensajes para llevar a casa

El presente estudio demostró que la concordancia interobservador de la ESLR es alta. Aunque no se dispone de información sobre la exactitud diagnóstica, el ESLR con sus dos maniobras de diferenciación estructural descritas en este estudio puede ser útil para diferenciar entre síntomas de origen neural o musculoesquelético al evaluar a un paciente con sospecha de ciática.

Referencia

Pesonen, J., Shacklock, M., Suomalainen, J. S., Karttunen, L., Mäki, J., Airaksinen, O., & Rade, M. (2021). Ampliación de la prueba de elevación de la pierna recta para mejorar la evaluación clínica de la ciática: validez y rendimiento diagnóstico con referencia a la resonancia magnética. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1), 1-9.