Investigación
Ejercicio
4 de noviembre de 2024
Ejercicios de estabilización del tronco después de una esternotomía
Introducción
Aunque la cirugía de válvulas cardiacas es necesaria para aumentar la esperanza de vida de los afectados por cardiopatías valvulares, aproximadamente 1 de cada 4 puede necesitar un reingreso hospitalario en un plazo de 30 días. Una causa frecuente de reingreso hospitalario es la inestabilidad esternal y la no unión del esternón bisecado mediante el procedimiento de esternotomía media. El retraso o la falta de cicatrización de la herida también aumenta el riesgo de infección. Durante las 2 primeras semanas postoperatorias, es normal que el esternón bisecado muestre movimientos no fisiológicos. Sin embargo, esto debe ir seguido de una cicatrización en la que el esternón vuelva a ser una unidad estable. El presente trabajo quería explorar la eficacia de reclutar músculos que ayuden a estabilizar el esternón dividido para minimizar el movimiento excesivo de las dos mitades y averiguar si los ejercicios de estabilización del tronco después de la esternotomía podrían mejorar la estabilidad del esternón.
Métodos
El presente trabajo utilizó un diseño de ensayo controlado aleatorizado para estudiar la eficacia de los ejercicios de estabilización del tronco tras la esternotomía. Se reclutó a mujeres de entre 40 y 50 años sometidas a cirugía valvular cardiaca mediante esternotomía media una semana después de la operación. Los criterios de exclusión incluían antecedentes de cirugía torácica previa, afecciones médicas importantes como diabetes o hipertensión no controlada, y afecciones que pudieran afectar a la fisioterapia.
Se les asignó al grupo experimental, que recibió ejercicios de estabilización del tronco además de la rehabilitación cardiaca estándar, o al grupo de control, que sólo participó en la rehabilitación cardiaca.
- Grupo de control: Este grupo participó en el programa de rehabilitación cardiaca sin ejercicios adicionales de estabilización del tronco. Esto implicaba movilización progresiva, educación sobre la gestión de la enfermedad y ejercicios de intensidad moderada, como ejercicios en cinta rodante y ergómetro de brazo/pierna. La intensidad del ejercicio fue del 75-80% de la frecuencia cardiaca máxima, que se calculó mediante la fórmula 220-edad. En caso de que los participantes tomaran betabloqueantes, la frecuencia cardiaca objetivo era de 20 lpm por encima de la frecuencia cardiaca en reposo.
- Grupo experimental: Junto con el programa estándar de rehabilitación cardiaca descrito anteriormente, los participantes realizaron ejercicios de estabilización del tronco dirigidos a los músculos abdominales y de la pared torácica anterior. Estos ejercicios se diseñaron para minimizar el movimiento no deseado del esternón bisecado. Los ejercicios se realizaron tres veces por semana durante cuatro semanas. Cada ejercicio se repitió de 5 a 10 veces por sesión de ejercicio. Los ejercicios tenían como objetivo estabilizar el esternón durante los movimientos del tronco en los planos sagital y horizontal. Véase la prescripción de ejercicios más abajo.
El resultado primario fue la separación esternal medida mediante ecografía. Se cuantificó la distancia entre las dos mitades del esternón y se marcó el punto de mayor separación. Como resultado secundario, se utilizó la escala de inestabilidad del esternón, que evalúa la integridad del esternón desde el grado 0 (esternón clínicamente estable) hasta el grado 3 (movimiento o separación sustancial). Las mediciones se obtuvieron al inicio (7º día postoperatorio) y en la 4ª semana.
Resultados
Se incluyeron 36 mujeres con inestabilidad esternal aguda confirmada mediante ecografía. Las características basales mostraron dos grupos comparables. Tenían una separación esternal inicial de 0,23 cm.
El resultado primario de separación esternal en la semana 4 fue de 0,13 cm en el grupo experimental y de 0,22 en el grupo de control. Esto produjo una diferencia entre grupos de -0,09 cm (IC del 95%: 0,07 a 0,11) a favor del grupo de intervención que realizó ejercicios de estabilización del tronco tras la esternotomía.
Los resultados secundarios mostraron que el grupo experimental tenía el doble de probabilidades de mejorar al menos un grado en la Escala de Inestabilidad Esternal (RR 2,00; IC del 95%: 1,07 a 3,75). El grupo experimental tenía casi tres veces más probabilidades de conseguir un esternón clínicamente estable (grado 0) a las cuatro semanas (RR 2,75; IC 95%: 1,07 a 7,04).
Preguntas y reflexiones
La estabilidad del esternón puede durar hasta dos semanas en el postoperatorio y la cicatrización del esternón tarda entre 2 y 3 meses. Sin embargo, en este estudio, los participantes ya habían sido reclutados el séptimo día después de la intervención quirúrgica. Se trata de un periodo de tiempo excelente, ya que podemos esperar que las personas de ambos grupos puedan compararse en igualdad de condiciones de separación esternal.
¿Qué músculos debemos reclutar para conseguir una acción de refuerzo sobre el esternón?
Los músculos que ejercen una acción de refuerzo en sentido transversal: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. La contracción de los músculos abdominales se puede sentir y controlar. La contracción del músculo M. Transversus Thoracis no puede, pero es activa durante la espiración forzada. Por lo tanto, la inclusión de ejercicios respiratorios, para el drenaje pulmonar, la sujeción esternal y la recuperación de la caja torácica abierta puede parecer apropiada, pero no se estudió en el ECA actual.
¿Qué ejercicios se realizaron?
- Contracción abdominal supina: El paciente se tumba boca arriba con una toalla enrollada bajo las escápulas para minimizar el dolor y mejorar la comodidad. Contraen los músculos abdominales (centrándose en el transverso abdominal), aguantan de 6 a 10 segundos y luego se relajan. Esto se repite entre 5 y 10 veces.
- Contracción abdominal sentado: La misma contracción abdominal que en posición supina, pero realizada sentado.
- Contracción abdominal de pie: Este ejercicio es el mismo que el anterior, pero realizado de pie.
- Sentado con resistencia de miembros superiores (pesas de 0,5 kg): Mientras está sentado, el paciente contrae los músculos abdominales y levanta ambos brazos, cada uno con 0,5 kg, hasta la altura de los hombros, y luego los vuelve a bajar.
- Bipedestación con resistencia de miembros superiores: Igual que el anterior, pero de pie.
- Elevación bilateral de brazos sentado: El paciente levanta ambos brazos sin pesos añadidos hasta la altura de los hombros mientras mantiene la contracción del tronco, luego relaja.
- Elevación bilateral de brazos de pie: Igual que la anterior, pero realizada de pie.
- Elevación unilateral del brazo sentado: El paciente levanta el brazo derecho hasta la altura del hombro, luego relaja y repite con el brazo izquierdo. Esto se hace contrayendo los músculos abdominales.
- Elevación unilateral de brazos de pie: Igual que el ejercicio anterior, pero realizado de pie.
- Elevación unilateral de brazos sentado con resistencia: El paciente levanta el brazo derecho, lastrado con 0,5 kg, hasta la altura del hombro, y luego repite el ejercicio con el brazo izquierdo.
- Elevación unilateral de brazos de pie con resistencia: Este ejercicio es el mismo que el anterior pero realizado de pie
Este enlace muestra un vídeo de un procedimiento de esternotomía media. Advertencia: no apto para espectadores sensibles.
Háblame de lo que es un "nerd
En este estudio sólo se incluyeron mujeres, lo que limita la generalizabilidad de los resultados del estudio. Los autores no justificaron claramente esta decisión.
Para calcular el número de participantes necesarios, los autores utilizaron datos piloto. Además, se integró en el diseño información procedente de otros estudios. Por ejemplo, un estudio de El-Ansary et al. (2007) descubrieron que el grado de separación del esternón no estaba asociado con el tipo de movimientos del miembro superior realizados. Por otra parte, se encontró más dolor esternal con la realización de movimientos unilaterales de las extremidades, tanto sin carga como con carga. Por lo tanto, en el presente estudio se redujeron al mínimo los movimientos unilaterales en la prescripción de ejercicios.
Los ejercicios de estabilización del tronco posteriores a la esternotomía del grupo de intervención fueron mejores en cuanto a la mejora de la separación esternal. Esta diferencia en la separación esternal era estadísticamente significativa, pero también el intervalo de confianza era muy estrecho y, por tanto, preciso. Sin embargo, la mejora fue muy pequeña: 1 milímetro. Sin embargo, dado que en la línea de base sólo se encontraron 2,3 milímetros de separación, esta mejora de 1 milímetro supone una mejora de aproximadamente el 43%, en comparación con la mejora de sólo 0,1 milímetros en el grupo de control (mejora del 5%).
Aunque las mejoras fueron pequeñas, la relevancia clínica de optimizar la cicatrización esternal es importante. El-Ansary et al. (2007) descubrieron que las personas que se sometían a cirugía cardíaca y tenían inestabilidad esternal crónica seguían presentando mayores grados de movimiento y separación complicados del esternón cuando se medían meses o años después de someterse a cirugía cardíaca.
Los resultados secundarios apoyaron el análisis primario, pero tenían un intervalo de confianza mucho más amplio. Por lo tanto, se encontró mucha más incertidumbre en el resultado de la Escala de inestabilidad esternal. Algunos participantes habían mejorado significativamente, mientras que otros habían mejorado muy poco. Sin embargo, la escala de inestabilidad del esternón es una medida subjetiva porque se evalúa durante la exploración física en la que se valora el grado de movimiento del esternón. Sin embargo, esto requiere experiencia y los movimientos tan pequeños que hay que evaluar están muy sujetos a errores y a la parcialidad del investigador. Esto puede explicar en parte por qué estos resultados tenían un intervalo de confianza mucho más amplio. El-Ansary et al (2000) informaron de una fiabilidad perfecta entre evaluadores (99%) e intraevaluadores (98%) tras un procedimiento de formación y examen estandarizado. No obstante, la naturaleza subjetiva de este estudio y la palpación de movimientos tan pequeños pueden requerir una mayor validación.
Mensajes para llevar a casa
Los ejercicios de estabilización del tronco tras la esternotomía pueden introducirse con seguridad en los programas de rehabilitación fisioterapéutica tras la cirugía valvular cardiaca. Los ejercicios son sencillos, requieren un equipamiento mínimo y pueden incorporarse a los cuidados habituales para mejorar la recuperación del paciente y prevenir complicaciones como la separación esternal prolongada.
Referencia
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