Introducción

En cada paciente que conozca, intentará determinar el mejor enfoque para que mejore y, con suerte, pronto. Algunos pacientes tendrán una marcada preferencia por el tratamiento y, en general, muchos de ellos preferirían o esperarían un enfoque pasivo. A usted le corresponde establecer las líneas de tratamiento y basará sus decisiones en lo que ha aprendido, en lo que el paciente preferiría, en las pruebas disponibles y, posiblemente, a veces en su mejor suposición disponible. Predecir el éxito de su tratamiento puede ser difícil porque pueden intervenir muchas variables. Algunas personas tienen problemas de larga duración, otras pueden tener altos niveles de dolor o su dolor puede irradiarse hacia otras regiones del cuerpo. ¿Qué método de tratamiento elegiría? Predecir el éxito del tratamiento del dolor de cuello es importante, ya que nos proporciona la información que necesitamos para adaptar nuestras intervenciones. Eso es lo que pretendía este estudio al intentar predecir quién se beneficiaría de realizar ejercicio aeróbico además de fortalecer el cuello. Siga leyendo.

Métodos

Predecir el éxito del tratamiento en el dolor de cuello puede ser importante para determinar qué enfoque terapéutico utilizar en un paciente concreto, ya que hay muchos tratamientos disponibles para aliviar el dolor de cuello y sus consecuencias. Los datos de este análisis secundario procedían de un ECA de Daher et al. (2020), que revisamos recientemente.

En resumen, los participantes fueron asignados aleatoriamente a realizar ejercicios de fortalecimiento del cuello (control) o al grupo de intervención que realizaba la adición de ejercicio aeróbico al fortalecimiento del cuello. Se trataba de un estudio doble ciego en el que participaron pacientes con dolor cervical inespecífico de al menos 4 semanas de duración, con y sin dolor referido. Presentaban al menos una discapacidad funcional leve, que representaba una puntuación mínima de 10/50 en el cuestionario del Índice de Discapacidad Cervical (NDI). Además, la población era sedentaria.

Los participantes de ambos grupos completaron 6 semanas de formación, con 2 sesiones supervisadas por semana. Para más detalles sobre los programas de ejercicios, le sugerimos que eche un vistazo a nuestra revisión de investigación anterior. En este ensayo, la combinación de entrenamiento aeróbico y de fuerza hizo que el 80% de los participantes obtuvieran un resultado satisfactorio del tratamiento.

Para desarrollar el modelo de predicción, se seleccionaron variables predictoras candidatas a partir de la experiencia clínica, revisiones sistemáticas publicadas, estudios prospectivos sobre factores pronósticos del dolor cervical y variables que diferían significativamente entre los grupos del estudio primario. El resultado primario fue el mismo que en el estudio original: la Calificación Global del Cambio (GROC), donde el éxito del tratamiento se definió como las personas que informaban +5 o más después del estudio. Los resultados se dicotomizaron según se obtuviera o no éxito en el tratamiento.

A continuación, se comprobó la relación entre las posibles variables predictoras y la presencia o ausencia de éxito del tratamiento mediante análisis de regresión univariable. Cuando hubo relación, las variables predictoras significativas se probaron mediante un análisis de regresión multivariante hacia atrás. Las variables que mostraron significación en este análisis se utilizaron para desarrollar una regla de predicción clínica para predecir el éxito del tratamiento en pacientes con dolor de cuello que participan en entrenamiento aeróbico combinado con fortalecimiento. Las sensibilidades y especificidades se calcularon mediante la curva Receiver Operating Characteristic (ROC) para obtener los mejores valores de corte.

Resultados

Entonces, ¿cuándo debemos prescribir ejercicio aeróbico combinado con ejercicios específicos para el cuello para obtener éxito en el tratamiento de los pacientes con dolor de cuello?

Se incluyó en el estudio a un total de 139 participantes. Habían sufrido una media de 222 días de dolor cervical inespecífico. Su puntuación media en el NDI fue de 16, su dolor de cuello tenía una intensidad media en la EAV de 6,7/10, y casi el 40% tenía dolor de cuello que remitía más allá del cuello. Presentaban una ansiedad relacionada con el dolor de moderada a alta, especialmente para la actividad física y el trabajo, como reflejaban las puntuaciones FABQ bastante altas:

• Puntuación FABQ de 33,5 (SD: 9,3); Puntuación máxima = 96
• Puntuación FABQ-Actividad física de 12,7 (DE: 4,1); Puntuación máxima = 24 y
• Puntuación FABQ-Work de 20,8 (SD: 7.7). Puntuación máxima = 42

Tras 6 semanas de ejercicio aeróbico combinado con fortalecimiento, más del 60% de los participantes informaron de un GROC de +5 o más, lo que refleja un resultado satisfactorio. Este porcentaje aumentó al 77% a los 6 meses. 6 variables fueron significativamente diferentes entre los participantes que obtuvieron un resultado satisfactorio y los que no:

• Duración de los síntomas desde el inicio,
• Resultado de la prueba NFE,
• NDI,
• Puntuación FABQ-Actividad física,
• Puntuación VAS,
• Amplitud de movimiento activo para la extensión del cuelloAusencia de dolor referido

La ROC determinó los siguientes valores de corte:

• Duración de los síntomas desde el inicio ≤180 días,
• Resultado de la prueba NFE ≥18 segundos,
• NDI ≤15,
• Puntuación FABQ-Actividad física ≤12,
• Puntuación de la EAV ≤7,
• Amplitud de movimiento activo para la extensión del cuello ≥47 grados.

Se obtuvieron los valores más óptimos de sensibilidad y especificidad, como se indica a continuación.

Del análisis de regresión final, las 3 variables predictoras candidatas siguientes siguieron siendo significativas:

• Duración de los síntomas ≤6 meses (180 días),
• Resultado de la prueba NFE ≥18 segundos
• Ausencia de dolor referido

Las 3 variables anteriores se analizaron para identificar el resultado de interés. La razón de probabilidad positiva fue de 2,30 (IC 95%, 1,40 a 3,77) si estaban presentes 2 de las 3 variables. Esto significa que un paciente con 2 de las 3 variables positivas tenía 2,3 veces más probabilidades de lograr el éxito del tratamiento con ejercicio aeróbico añadido al fortalecimiento que un paciente sin esas variables presentes. La probabilidad de éxito tras la prueba fue del 84,0%.

Si estaban presentes las 3 variables, el cociente de probabilidad positivo era ligeramente inferior: 1,87 (IC 95% = 1,37 a 2,57). Un paciente con las 3 variables tenía 1,8 veces más probabilidades de lograr el éxito añadiendo ejercicio aeróbico al programa de fortalecimiento para el dolor de cuello que un paciente sin ellas. La probabilidad de éxito tras la prueba fue del 94,0%.

Preguntas y reflexiones

• Estos resultados fueron bastante estables, ya que casi el 90% de los que informaron inicialmente del éxito del tratamiento seguían satisfechos al cabo de 6 meses. Cabe señalar que, en el periodo comprendido entre esas dos mediciones, sólo se aconsejó a los participantes que siguieran haciendo ejercicio 3 veces por semana durante al menos 30 minutos (ejercicio aeróbico) y entrenamiento de fuerza.
• Además, los resultados indicaron que de los que no obtuvieron un resultado satisfactorio a las 6 semanas, casi el 60% sí lo hizo a los 6 meses. De este modo, casi 4/5 de los participantes obtuvieron un resultado positivo tras el fortalecimiento con un programa de ejercicio aeróbico. Tener 2 de las 3 variables predictoras positivas al inicio del estudio dio una probabilidad de éxito del tratamiento del 87% a los 6 meses tras el fortalecimiento con un programa de ejercicio aeróbico.
• La probabilidad previa de éxito del tratamiento combinado de aeróbic y fortalecimiento en el dolor de cuello fue del 61,0% a corto plazo y del 77,0% a largo plazo. La probabilidad posterior a la prueba para los pacientes con al menos 2 de las 3 variables predictoras fue del 84,0% a corto plazo y del 87,0% a largo plazo, lo que sugiere que es probable que estos pacientes se beneficien de este programa.

No está claro si cada tipo de ejercicio aeróbico añadido al fortalecimiento daría estos resultados. En este estudio concreto, el único ejercicio aeróbico fue el ciclismo (supervisado). En el programa de ejercicio en casa, los participantes podían elegir entre montar en bicicleta o caminar. Al 90% de ellos se les prescribió caminar en el programa de ejercicios domiciliarios. No se mencionó la adherencia, lo que implica que, debido a la falta de un verdadero grupo de control y a la ausencia de información sobre la adherencia, no podemos afirmar qué causó la evolución positiva en esta población. Podría haber sido la historia natural, la atención que alguien recibió, el hecho de que la combinación de aeróbic y fortalecimiento condujera a sesiones de fisioterapia más largas y, por tanto, a mejores resultados, etc. La adición del programa aeróbico en sí podría haber mejorado la forma física general de alguien, lo que podría ser responsable de un mejor alivio del dolor,... Como ven, quedan muchos interrogantes, ¡pero por eso nos encanta la ciencia!

Los resultados de este estudio constituyen un primer paso esencial en la dirección de una atención más específica. Medicina de precisión en lugar de un enfoque único. Continuará...

Háblame de lo que es un "nerd

• Los resultados indicaron un buen ajuste del modelo, revelado por la prueba de Hosmer-Lemeshow, y dieron una relación moderada, reflejada por el R2 de Nagelkerke de 0,40.
• La razón de que de las 7 variables predictoras candidatas sólo se retuvieran 3 en el modelo podría deberse a la multicolinealidad entre las variables. Por ejemplo, el NDI incluye preguntas sobre el dolor, pero éstas también están presentes cuando se considera el FABQ, e igualmente, las puntuaciones de dolor se reflejan en la EAV. Como tales, estas variables están relacionadas entre sí. El análisis elimina las variables que están demasiado correlacionadas para evitar una potencia reducida.
• Es esencial señalar que este estudio constituyó el primer paso en la derivación de una regla de predicción clínica. Los siguientes pasos deben ser la validación en una muestra diferente para ver si los resultados son reproducibles. A continuación, se realiza un análisis de impacto para determinar si este modelo de predicción mejora los resultados de los pacientes y, por último, se aplica en la práctica real.

Mensajes para llevar a casa

El presente estudio tenía como objetivo identificar los subgrupos de pacientes que tenían más probabilidades de beneficiarse de la combinación de ejercicio aeróbico y fortalecimiento para el dolor de cuello. Como tal, trató de determinar a quién se le debe prescribir ejercicio aeróbico para obtener éxito en el tratamiento del dolor cervical, combinado con ejercicio de fortalecimiento.

Al determinar 1) la duración de los síntomas, 2) el rendimiento en la prueba de resistencia de los flexores del cuello y 3) la ausencia de dolor referido, este estudio le proporciona una herramienta sencilla para determinar qué pacientes con dolor de cuello inespecífico podrían beneficiarse del ejercicio aeróbico añadido al entrenamiento de fuerza.

Referencia

Daher A, Carel RS, Dar G. Neck Pain Clinical Prediction Rule to Prescribe Combined Aerobic and Neck-Specific Exercises: Análisis secundario de un ensayo controlado aleatorizado. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Referencia adicional

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. The effectiveness of an aerobic exercise training on patients with neck pain during a short- and long-term follow-up: a prospective double-blind randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020 mayo;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.