Introducción

La tendinopatía tibial posterior es una afección que puede afectar tanto a personas jóvenes y activas como a personas mayores. Es la causa más común de una deformidad adquirida del pie plano, que en el peor de los casos puede provocar una deformidad articular grave. Dado que a menudo no se diagnostica en las primeras fases, las personas tienden a desarrollar deformidades estructurales que pueden provocar limitaciones de la actividad de forma gradual. Establecer una forma precisa de diagnosticar esta afección es importante para evitar que las personas pasen por este continuo de tendinopatía que evoluciona a rotura con deformidad del pie. Para diagnosticar esta afección, hasta ahora se utilizan ampliamente las ecografías y los análisis clínicos. Aunque se realiza con frecuencia, el Simposio Científico Internacional sobre Tendinopatías desaconseja el uso de la ecografía para diagnosticar tendinopatías. Las pruebas clínicas siguen siendo importantes y la fiabilidad de estas pruebas es fundamental para determinar su utilidad en el diagnóstico de la tendinopatía tibial posterior. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar la fiabilidad de las pruebas de diagnóstico clínico comunes de tendinopatía tibial posterior y su asociación con la ecografía en escala de grises en personas con dolor medial del pie/tobillo. 

Métodos

Este estudio prospectivo de cohortes incluyó a personas con dolor medial en los alimentos y/o en el tobillo con edades comprendidas entre los 18 y los 70 años. Su grado de dolor era superior a 2/10 en una escala numérica y estaba presente la mayoría de los días durante un mínimo de 3 meses. No presentaban ningún trastorno neurológico ni enfermedad conocida.

Se sometieron a una evaluación clínica en la que se examinaron las siguientes pruebas:

1. Dolor a la palpación del tendón: Como parte de esta prueba, se palpó el tendón tibial posterior desde la unión musculotendinosa hasta la inserción en la tuberosidad navicular. Si se detectaba sensibilidad a la palpación, la prueba se clasificaba como positiva.
2. Hinchazón alrededor del tendón: Se examinó el trayecto del tendón tibial posterior para determinar si había alguna inflamación palpable o evidente. Si se detectaba hinchazón, la prueba se clasificaba como positiva.
3. Dolor/debilidad durante la contracción del tibial posterior: Esta prueba evalúa el dolor o la debilidad durante la contracción isométrica de la inversión de la flexión plantar del tobillo en posición neutra. Si se percibía dolor o debilidad, la prueba se clasificaba como positiva.
4. Dolor durante o incapacidad para realizar una elevación de talón con una sola pierna (SLHR): Se probó la elevación de talones con una sola pierna. Si el individuo sentía malestar durante la prueba o no podía completarla, la prueba se calificaba como positiva.

Se realizaron ecografías musculoesqueléticas para evaluar el tendón tibial posterior en busca de cambios en la escala de grises, que se cree que representan una patología tendinosa estructural. La ecografía fue realizada por un radiógrafo/sonógrafo investigador con más de 20 años de experiencia. Los participantes se colocaron con los tobillos en posición neutra. El ecografista empleó una técnica de examen estandarizada, tomando vistas longitudinales y transversales del tendón tibial posterior.

El objetivo de este estudio era comparar a las personas que dieron positivo con las que no lo dieron tanto en las pruebas clínicas como en la ecografía. También se examinó la fiabilidad de las pruebas de tendinopatía tibial posterior y se exploró la asociación entre las pruebas clínicas y la ecografía. 

Resultados

Se incluyeron en el estudio 52 participantes con dolor medial de tobillo y/o pie. Tenían una edad media de 46,2 años y declararon haber tenido un dolor de 6,5/10 en su peor momento durante la última semana.

De los 52 participantes, 22 presentaban cambios tendinosos en la escala de grises y, por tanto, una ecografía "positiva". En cuanto a las pruebas de tendinopatía tibial posterior, el estudio concluyó que:

• Los que dieron positivo en la prueba de elevación del talón con una sola pierna tenían un pie más pronado según el Índice de Postura del Pie, tenían pies más móviles y pesaban una media de 10 kg más. Se especuló que este aumento de la movilidad del mediopié y un mayor IMC aumentan la demanda sobre el tendón tibial posterior, ya que su acción es mantener el pie rígido y proporcionar una base estable de apoyo para la propulsión.
• Aquellos con una prueba positiva de hinchazón visible y/o palpable y sensibilidad a la palpación tenían más pronación del pie y aquellos con hinchazón tenían un IMC más alto que aquellos con una prueba positiva. 
• Los que dieron positivo o negativo en las pruebas de dolor o debilidad en la contracción isométrica no mostraron diferencias.
• Las personas con cambios estructurales en la ecografía tenían una media de 10 años más y los pies más pronados.

El examen de la fiabilidad reveló que la prueba de elevación del talón con una sola pierna era la que presentaba una mayor concordancia entre los evaluadores, con un Kappa que representaba una concordancia sustancial. En el 87,5% de los casos, los examinadores estuvieron de acuerdo. 

Cuando se comparó la ecografía con las pruebas de tendinopatía tibial posterior, no se encontraron asociaciones significativas.

• El dolor durante la prueba de elevación del talón con una sola pierna o la incapacidad para realizar esta prueba fue la prueba con mayor asociación con los hallazgos ecográficos. La odds ratio fue de 5,8, pero el intervalo de confianza fue impreciso, ya que osciló entre 1,7 y 20,4. 
• La combinación de palpación y carga se asoció moderadamente con los hallazgos ecográficos. También en este caso, el intervalo de confianza fue impreciso y osciló entre 1,2 y 13,1)
• La ecografía fue positiva en casi el mismo número de casos que tuvieron un resultado positivo o negativo en la prueba de elevación del talón con una sola pierna.

Preguntas y reflexiones

Este estudio nos lleva a la conclusión de que: 

• La prueba de elevación del talón con una sola pierna fue la más fiable en términos de concordancia entre examinadores. Presentaba la mayor asociación con cambios estructurales en la ecografía. 
• Esta prueba fue superior a la prueba isométrica resistida manualmente de flexión plantar del tobillo e inversión desde una posición neutra. 
• La sensibilidad a la palpación, por otra parte, fue la prueba menos fiable y tuvo una escasa asociación con los hallazgos ecográficos. 
• La ecografía, por sí sola, no sirve para diagnosticar la tendinopatía tibial posterior, ya que muchos pacientes presentan resultados clínicos positivos sin anomalías estructurales en la ecografía, y viceversa. 

Me llamó la atención que los autores indicaran que la ecografía no era necesaria para diagnosticar la afección, una conclusión confirmada por el consenso del Simposio Científico Internacional sobre Tendinopatías. Sin embargo, compararon las pruebas habituales de tendinopatía tibial posterior con la evaluación ecográfica del tendón para determinar la asociación entre ambas. Llegaron a la conclusión de que: "a nivel de grupo, una prueba de elevación del talón con una sola pierna positiva tiene 6 veces más probabilidades de asociarse a cambios estructurales en la ecografía que una prueba de elevación del talón con una sola pierna negativa" y, por tanto, es la mejor prueba para diagnosticar la afección. A falta de un patrón oro, entiendo que ésta era la mejor manera de realizar este estudio. Por otro lado, parece un poco extraño.

A falta de un patrón oro, la tendinopatía tibial posterior sigue siendo un diagnóstico clínico que puede confirmarse mediante ecografía, pero los cambios ecográficos por sí solos no pueden utilizarse para diagnosticar la tendinopatía tibial posterior. Las pruebas de tendinopatía tibial posterior que mostraron la mejor asociación con los cambios ecográficos fueron el dolor y/o la incapacidad para realizar la prueba de elevación del talón con una sola pierna o la combinación de una palpación positiva más una prueba de elevación del talón con una sola pierna positiva o la inversión de la flexión plantar resistida. Sin embargo, los intervalos de confianza eran amplios, por lo que esta asociación carecía de precisión.

Háblame de lo nerd

Esta muestra tenía unos niveles de dolor iniciales relativamente altos y unos niveles del peor dolor de 4,4/10 y 6,5/10 respectivamente. Sin embargo, no sabemos durante cuánto tiempo tuvieron dolor en la parte medial del pie o del tobillo. La muestra también tenía un IMC elevado. Debe tenerlo en cuenta al comparar a su paciente con esta muestra.

Lo positivo fue que los autores seleccionaron las pruebas basándose en las pruebas que surgieron de su revisión sistemática de 2017. De este modo, se abstuvieron de utilizar todos los movimientos y pruebas posibles, pero mantuvieron la sencillez del análisis. 

Por otro lado, utilizaron la altura máxima de elevación de talón con una sola pierna, pero esta altura se observó visualmente, lo que es menos fiable. Es posible que algunos participantes no levantaran los talones hasta el final y que esto provocara menos dolor y, por tanto, una prueba negativa. Habría sido mejor asegurarse de que los participantes subían hasta el final con los talones y después calificar la prueba de elevación de talones con una sola pierna como positiva o negativa.

Además, los autores afirmaron que muchas personas dieron positivo en la palpación pero negativo en la ecografía. Entonces llegaron a la conclusión de que muchas otras estructuras de esta región pueden ser responsables de la provocación positiva del dolor. Por supuesto, el dolor a la palpación en esta región puede significar mucho, pero el objetivo de realizar este estudio era encontrar una prueba clínica para diagnosticar la afección, ya que sabemos que la ecografía no es capaz de diferenciar entre alguien con dolor y alguien sin dolor (Mills et al. 2020). Este estudio encontró una pobre asociación entre las pruebas de tendinopatía tibial posterior y el ultrasonido, pero todavía parece confiar mucho en los hallazgos del ultrasonido, lo que me parece extraño.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio examinó las pruebas de tendinopatía tibial posterior y descubrió que la elevación del talón con una sola pierna era la más fiable y la más estrechamente asociada con los hallazgos ecográficos positivos en el tendón. Otras pruebas como la palpación del tendón, la contracción resistida manualmente de la inversión de la flexión plantar desde neutro y la inflamación del tendón se asociaron poco con los hallazgos ecográficos y su fiabilidad fue moderada. La ecografía, por sí sola, no puede utilizarse como herramienta de diagnóstico de la tendinopatía tibial posterior.

Referencia

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Clinical Tests of Tibialis Posterior Tendinopathy: ¿Son fiables y se reflejan bien en los cambios estructurales de las imágenes? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 mayo;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Referencia adicional

Mills FB 4º, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3º. Prevalencia de hallazgos ecográficos anómalos en tendones tibiales posteriores asintomáticos. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.