Disfunción del tendón tibial posterior | Diagnóstico y tratamiento para fisioterapeutas

La disfunción del tendón tibial posterior, abreviada como PTTD, es la causa principal de la deformidad adquirida del pie plano en adultos y del dolor medial del tobillo. Está causada por un uso excesivo crónico y la consiguiente inflamación del tendón, que puede impedir su degeneración en fases posteriores. La prevalencia de los estadios I y II de la disfunción del tendón tibial posterior es del 3,3%-10% en mujeres mayores de 40 años. Esta prevalencia aumenta con la edad.

Un proceso inflamatorio en o alrededor del tendón tibial posterior (tendinitis o tenosinovitis) suele estar en la base de los síntomas. Se ha descrito que los microtraumatismos repetitivos debidos, por ejemplo, a la sobrepronación del pie se encuentran en la base de esta afección.

Esto provoca la pérdida de función del tendón tibial posterior y el colapso del arco longitudinal medial. Esto aumenta la tensión en los ligamentos mediales del pie y del tobillo. Gradualmente, los ligamentos mediales (ligamento deltoideo y ligamento calcaneonavicular) se alargan y se adquiere la deformidad del pie plano. Puede cronificarse gradualmente y acompañarse de cambios degenerativos en el tendón. Los traumatismos agudos rara vez son la causa de la PTTD.

Se han definido 4 etapas:

• El estadio 1 se presenta con hinchazón y sensibilidad detrás del maléolo medial a lo largo del tendón tibial posterior. El pie es flexible y se mantiene el arco longitudinal medial. En esta fase, puede aparecer una ligera debilidad y dolor con la inversión del pie.
• El estadio 2 se presenta con menos inflamación, pero se hace evidente un colapso del arco longitudinal medial del pie. En esta fase, el pie es flexible y puede corregirse el pie plano. Gradualmente se hace difícil o casi imposible invertir y plantarflexionar el pie y la elevación del talón con una sola pierna puede verse afectada.
• En la fase 3, la fatiga, el dolor en la pierna y la disminución de la capacidad para caminar se hacen evidentes. La deformidad del pie plano se vuelve rígida y no puede corregirse. La pérdida de la capacidad de invertir y plantarflexionar el pie es el signo distintivo.
• En el estadio 4, junto con la deformidad fija del pie plano, puede aparecer dolor lateral en el tobillo debido al pinzamiento del peroné contra el seno del tarso. Puede haber inestabilidad y cojera.

Presentación clínica y exploración

Signos y síntomas

Los siguientes signos y síntomas pueden ser indicativos de una disfunción del tendón tibial posterior:

• Aparición gradual de dolor e inflamación de la parte medial del retropié y a lo largo del tendón, a menudo presente durante meses o años antes de que los pacientes busquen ayuda.
• Los pacientes pueden adquirir un aplanamiento del arco del pie en etapas posteriores
• Es frecuente que el pie duela al dar largos paseos y que la capacidad de caminar se vea mermada
• La participación en deportes se hace casi imposible
• También puede haber dolor lateral en el tobillo debido al pinzamiento del peroné en el seno del tarso en fases avanzadas.

Examen

El pie muestra signos de hinchazón detrás del maléolo medial. La palpación del tendón revela sensibilidad a lo largo de su recorrido por detrás del maléolo medial y su inserción en la tuberosidad navicular. En fases más avanzadas, puede observarse un aplanamiento del arco longitudinal medial al aparecer el "signo de los dedos de más".

El examen activo puede revelar lo siguiente:

• Dificultad para ponerse de puntillas
• Dolor y dificultad para invertir y flexionar plantarmente el pie
• Una prueba de caída navicular positiva

Puede evaluarse la movilidad del tobillo y la articulación subastragalina para determinar si el pie plano es flexible o rígido.

Tratamiento

Ross et al., 2018 mostraron una escasez de investigación de alta calidad para el tratamiento conservador de la disfunción del tendón tibial posterior. No obstante, pueden aplicarse los siguientes principios.

Los ejercicios de resistencia progresiva para fortalecer el tibial posterior debilitado y mejorar el arco longitudinal medial del pie se recomiendan en las fases iniciales para evitar una mayor progresión de la afección.

Entrenamiento de resistencia lento y pesado para (re)ganar fuerza en las pantorrillas y favorecer la adaptación de los tendones.

Ejercicios de ciclo de estiramiento-acortamiento reintroducir al paciente en actividades más exigentes

Fortalecimiento del tibial anterior para ayudar al tibial posterior a mantener el arco longitudinal medial. El arco del pie puede apoyarse además pasivamente con órtesis. Movilizaciones de las articulaciones talocrural, subastragalina y del mediopié para evitar el desarrollo de un pie rígido.

Referencias

Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. The prevalence of symptomatic posterior tibialis tendon dysfunction in women over the age of 40 in England. Foot Ankle Surg. 2009;15(2):75-81. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003. Epub 2008 oct 1. PMID: 19410173.

Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ. 2004 Dic 4;329(7478):1328-33. doi: 10.1136/bmj.329.7478.1328. PMID: 15576744; PMCID: PMC534847.

Yao K, Yang TX, Yew WP. Disfunción del tendón tibial posterior: Visión general de la evaluación y la gestión. Ortopedia. 2015 Jun;38(6):385-91. doi: 10.3928/01477447-20150603-06. PMID: 26091214.

Ling SK, Lui TH. Disfunción del Tendón Tibial Posterior: Una visión general. Open Orthop J. 2017 Jul 31;11:714-723. doi: 10.2174/1874325001711010714. PMID: 28979585; PMCID: PMC5620404.

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, Smith RW. Tratamiento no quirúrgico de la disfunción del tendón tibial posterior con ortesis y ejercicio resistivo: ensayo controlado aleatorizado. Phys Ther. 2009 Ene;89(1):26-37. doi: 10.2522/ptj.20070242. Epub 2008 Nov 20. PMID: 19022863.

Kulig K, Lederhaus ES, Reischl S, Arya S, Bashford G. Effect of eccentric exercise program for early tibialis posterior tendinopathy. Foot Ankle Int. 2009 Sep;30(9):877-85. doi: 10.3113/FAI.2009.0877. PMID: 19755073.

Álvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Disfunción del tendón tibial posterior en estadios I y II tratada mediante un protocolo estructurado de tratamiento no quirúrgico: un programa de ortesis y ejercicio. Foot Ankle Int. 2006 Ene;27(1):2-8. doi: 10.1177/107110070602700102. PMID: 16442022.

Rabbito M, Pohl MB, Humble N, Ferber R. Biomechanical and clinical factors related to stage I posterior tibial tendon dysfunction. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):776-84. doi: 10.2519/jospt.2011.3545. Epub 2011 Jul 12. PMID: 21765219.

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Ejercicio para la disfunción del tendón tibial posterior: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados y guías clínicas. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Sep 19;4(1):e000430. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000430. PMID: 30271611; PMCID: PMC6157513.

Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. Trastornos tendinosos del pie y del tobillo, parte 3: el tendón tibial posterior. Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):2133-44. doi: 10.1177/0363546509359492. Epub 2010 mar 29. PMID: 20351200.