Introducción

La retroalimentación extrínseca, que se refiere a la información proporcionada a un individuo sobre su rendimiento por una fuente externa (como un entrenador, un terapeuta o un dispositivo tecnológico), desempeña un papel fundamental en el control motor. Se ha demostrado que mejora tanto el rendimiento como el aprendizaje en individuos sanos y en supervivientes de accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, no existe un consenso claro sobre los métodos más eficaces para su aplicación ni sobre los resultados específicos que deberían perseguirse.

La investigación demuestra que distintos tipos de retroalimentación -como la corrección de errores, las recompensas y los castigos- pueden influir en el aprendizaje motor y la neuroplasticidad, dependiendo de factores como la modalidad sensorial, el momento y la frecuencia. La retroalimentación puede influir en el rendimiento motor, el aprendizaje a largo plazo y la selección de acciones, aspectos cruciales para la recuperación del ictus.

Esta revisión pretende llenar lagunas en la bibliografía examinando cómo afecta la retroalimentación extrínseca a la función motora de las extremidades superiores después de una apoplejía. Compara las condiciones de retroalimentación y explora cómo influyen en la recuperación parámetros como la modalidad sensorial y la motivación, ofreciendo un análisis más actualizado y completo de la retroalimentación en la rehabilitación de la recuperación del ictus.

Métodos

Esta revisión del alcance siguió las directrices PRISMA para revisiones sistemáticas y metaanálisis. Los estudios elegibles incluían artículos revisados por pares en inglés con los siguientes criterios: los participantes eran supervivientes adultos de un ictus (mayores de 18 años), realizaban tareas o terapias que implicaban la extremidad superior afectada con retroalimentación extrínseca, e incluían al menos dos grupos experimentales con condiciones de retroalimentación diferentes. Se excluyeron los estudios que se centraban en el aumento o la reducción de errores.

La estrategia de búsqueda, desarrollada por un bibliotecario especializado en ciencias de la salud, se llevó a cabo en MEDLINE, Embase, PsycInfo y CINAHL. No se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma. Tras la deduplicación en Endnote, los artículos fueron examinados por dos revisores independientes mediante el programa informático Rayyan. Las discrepancias se resolvieron mediante debate.

La extracción de datos se realizó mediante un formulario estandarizado en el programa informático Covidence, con dos revisores independientes. Los datos extraídos incluían el diseño del estudio, las características de los participantes (edad, sexo, tipo de ictus, localización de la lesión, etc.), los detalles de la intervención (tarea realizada, número de movimientos), las características de la retroalimentación (concurrente al movimiento, resumen), la valencia (estímulos de retroalimentación suministrados por un buen o mal rendimiento) y los resultados del estudio (resultados motores). Estos datos se resumieron en tablas y resúmenes descriptivos, centrados en los resultados clínicos, el rendimiento motor (cambios inmediatos en la función motora en respuesta a la retroalimentación), el aprendizaje motor (cambios en el rendimiento motor medidos en ausencia de retroalimentación tras la práctica repetida de una tarea específica) y la selección de acciones (mayor uso de la extremidad superior afectada o menor uso de patrones de movimiento compensatorios).

Resultados

Proceso de búsqueda y selección:

De 4.139 registros, se eliminaron 1.799 duplicados y se excluyeron 2.213 registros durante la selección inicial. Se revisaron 127 artículos a texto completo, lo que dio lugar a 30 estudios incluidos. Dos publicaciones se agruparon como un único estudio para el análisis.

Características del estudio:

Quince estudios utilizaron diseños entre grupos, y 13 de ellos eran ensayos controlados aleatorios (ECA). El tamaño de las muestras de estos estudios oscilaba entre 11 y 45 participantes. Además, trece estudios emplearon diseños dentro del participante, con tamaños de muestra que oscilaban entre 5 y 43. La mayoría de los participantes en estos estudios eran pacientes con ictus, incluidos individuos con ictus isquémico, hemorrágico o de tipo no especificado.

Características clínicas:

Las características clínicas de los participantes de los distintos estudios variaron. Dos estudios se centraron exclusivamente en el ictus isquémico, mientras que 14 incluyeron tanto a pacientes con ictus isquémico como hemorrágico. Trece estudios no especificaron el tipo de ictus, y 22 estudios no informaron del territorio vascular del ictus. En los que sí lo hicieron, las zonas afectadas incluían la arteria cerebral media, la arteria cerebral anterior, las circulaciones anterior y posterior, y los accidentes cerebrovasculares lacunares. Siete estudios incluyeron lesiones tanto corticales como subcorticales, mientras que 22 no especificaron el tipo de lesión. Ningún estudio examinó la relación entre las características de la lesión y los efectos de retroalimentación.

La duración del ictus varió de aguda (menos de dos semanas) en cuatro estudios, subaguda temprana (de 2 semanas a 3 meses) en 12 estudios, subaguda tardía (de 3 a 6 meses) en 10 estudios y crónica (más de 6 meses) en 20 estudios. Un estudio no especificó la duración del ictus, y ningún estudio analizó cómo podría relacionarse la cronicidad con los resultados.

En cuanto al deterioro cognitivo, 12 estudios excluyeron a los participantes con una función cognitiva por debajo de cierto umbral (MMSE o MoCA), y 13 excluyeron a los que tenían afasia. Nueve estudios excluyeron a los participantes con negligencia, y sólo dos estudios incluyeron la función cognitiva como parte del análisis. Cirstea et al. descubrieron que un mayor deterioro cognitivo se asociaba a un peor aprendizaje motor, sobre todo en tareas que implicaban retroalimentación verbal. Quattrocchi et al. controlaron la función cognitiva, pero no informaron de su impacto en los resultados.

Efectos de la retroalimentación:

Resultados clínicos: Nueve estudios informaron de efectos significativos de la retroalimentación en los resultados clínicos. Según el modelo de la CIF, ocho estudios mostraron efectos sobre las funciones y estructuras corporales, siete sobre las actividades y tres sobre la participación. Los movimientos realizados durante las tareas de rehabilitación eran diversos, desde alcanzar objetos en 3 dimensiones hasta tareas funcionales más complejas, como verter agua o peinarse. La retroalimentación solía dirigirse a aspectos concretos del movimiento, como la precisión, la velocidad, la amplitud de movimiento, la cinemática de las extremidades superiores, la cinemática del tronco y la producción de fuerza.

Sin embargo, los tamaños del efecto variaron, y sólo cuatro estudios mostraron beneficios que superaban los umbrales establecidos para las diferencias mínimas clínicamente importantes. La falta de tamaños del efecto consistentes puede atribuirse al pequeño tamaño de las muestras, a la heterogeneidad de las intervenciones y a la ausencia de estimaciones de diferencias mínimas clínicamente importantes para varias medidas de resultado.

Rendimiento: Cinco estudios informaron de que la retroalimentación mejoraba el rendimiento motor, concretamente la velocidad, la precisión y la calidad de los movimientos durante las tareas de alcance. Estas mejoras fueron inmediatas, pero no siempre persistieron después de eliminar la retroalimentación. Cruz et al. descubrieron que la retroalimentación basada en la velocidad y la amplitud del movimiento mejoraba ambos factores. Durham et al. descubrieron que la retroalimentación que inducía un foco externo de atención mejoraba la duración del movimiento, la velocidad y la aceleración. Rizzo et al. demostraron que la retroalimentación de la posición de la mirada mejoraba la precisión y el tiempo de reacción.

Aprendizaje motor: Cuatro estudios exploraron los efectos de la retroalimentación en el aprendizaje motor, definidos como mejoras en el rendimiento de la tarea evaluadas tras la práctica sin retroalimentación. Tres estudios se centraron en los movimientos de alcance en 3D. Maulucci y Eckhouse descubrieron que la retroalimentación sobre la desviación de la trayectoria mejoraba la adherencia a la trayectoria ideal y reducía las oscilaciones de la mano. Cirstea y Levin, junto con Cirstea et al., demostraron que la retroalimentación sobre la extensión del hombro y el codo mejoraba la amplitud de movimiento de la articulación y la coordinación, mientras que la retroalimentación sobre la ubicación de la mano mejoraba la precisión del punto final. Subramanian et al. descubrieron que la retroalimentación en una realidad virtual gamificada mejoraba la amplitud de movimiento del hombro, pero no en un entorno físico. Quattrocchi et al. descubrieron que la retroalimentación vinculada a recompensas y castigos monetarios mejoraba el aprendizaje, y que las recompensas sólo favorecían la retención durante una tarea de alcance 2D.

Selección de acciones: Cinco estudios exploraron los efectos de la retroalimentación en la selección de acciones, definida como cambios en los patrones de movimiento. Cuatro estudios informaron de que la retroalimentación provocaba reducciones inmediatas y a corto plazo de los movimientos compensatorios durante tareas sencillas de alcance. Por ejemplo, Cai et al. descubrieron que la retroalimentación audiovisual en realidad virtual reducía los movimientos compensatorios del tronco. Del mismo modo, Douglass-Kirk et al. utilizaron la retroalimentación musical para detenerse siempre que se detectaran movimientos compensatorios, lo que provocó una reducción de la compensación. Otros estudios descubrieron que tanto la retroalimentación visual como la háptica reducían el desplazamiento del tronco. En general, la retroalimentación redujo sistemáticamente los movimientos compensatorios en aproximadamente un 40-50%. Sin embargo, un estudio de Fruchter et al. no encontró reducciones, probablemente debido a la complejidad de la tarea y al control manual de la retroalimentación. Schwerz de Lucena et al. descubrieron que la retroalimentación portátil aumentaba el uso de la mano, pero no mostraba diferencias en los resultados clínicos ni en el uso de la mano durante el seguimiento.

Características de la retroalimentación:

Modalidad: Dieciséis estudios utilizaron retroalimentación auditiva no verbal, 18 estudios utilizaron retroalimentación visual no verbal, 4 estudios emplearon retroalimentación háptica y 4 estudios utilizaron retroalimentación verbal (ya fuera por parte de terapeutas o de sistemas automatizados). Sólo un estudio comparó los efectos de la retroalimentación con un contenido informativo similar transmitido a través de diferentes modalidades sensoriales y descubrió que la retroalimentación visual y la háptica conducían a reducciones similares de los movimientos compensatorios.

Valencia: Diecinueve estudios incluyeron una retroalimentación que indicaba el fracaso en la realización de la tarea (valencia negativa), 14 estudios utilizaron una retroalimentación que indicaba el éxito en la realización de la tarea (valencia positiva) y 8 estudios proporcionaron una retroalimentación sobre el rendimiento con valencia neutra, como una puntuación sin enmarcarla como buena o mala. Un estudio comparó directamente la retroalimentación de valencia positiva frente a la negativa, y descubrió que, aunque ambas mejoraban la adquisición del aprendizaje motor, sólo la retroalimentación positiva mejoraba la retención.

Horario: Quince estudios proporcionaron una retroalimentación continua durante los movimientos, mientras que otros 15 estudios proporcionaron una retroalimentación terminal al final de los movimientos. Un estudio no especificó el momento de la retroalimentación. Sólo dos estudios mencionaron el retraso de la retroalimentación terminal: Fruchter et al. informaron de un retraso de 3-4 segundos, y Widmer et al. impusieron un retraso de 1 segundo en la condición de control para reducir la eficacia de la retroalimentación. Ningún estudio varió específicamente el momento de la retroalimentación controlando otras características de la misma.

Programación: Veintidós estudios proporcionaron retroalimentación para cada movimiento o la posibilidad de retroalimentación con cada movimiento. Tres estudios utilizaron retroalimentación difuminada, reduciendo gradualmente la frecuencia de la retroalimentación a lo largo del tiempo. Dos estudios proporcionaron información resumida intermitente sobre el uso de las extremidades superiores durante la vida diaria. Un estudio utilizó un algoritmo de árbol de decisión para determinar cuándo se daba la retroalimentación. Dos estudios no especificaron la frecuencia de la retroalimentación. Ningún estudio varió específicamente la programación de la retroalimentación controlando otros factores.

Elementos de motivación: Dos estudios relacionaron las recompensas monetarias con la retroalimentación sobre el rendimiento, y un estudio utilizó el castigo monetario. Once estudios incorporaron puntuación gamificada, mientras que cinco utilizaron realidad virtual o aumentada. Dos estudios proporcionaron retroalimentación mediante estímulos musicales, y un estudio utilizó la comparación social en forma de lista de puntuaciones altas. Cuatro estudios compararon condiciones de retroalimentación con diferentes elementos motivacionales, como incentivos monetarios, puntuación gamificada y estímulos multisensoriales complejos. Estos estudios descubrieron que añadir elementos motivadores mejoraba el aprendizaje motor y la recuperación del ictus. La puntuación de un juego simple y los estímulos de realidad virtual mejoraron la cinemática de alcance, mientras que una experiencia gamificada más elaborada combinada con recompensas monetarias produjo ganancias clínicas muy por encima de las diferencias mínimas clínicamente importantes.

Preguntas y reflexiones

Los estudios revisados carecen de criterios coherentes para la selección de los participantes, sobre todo en lo que respecta a las deficiencias cognitivas. La mayoría excluía a los individuos con trastornos cognitivos, lo que dejaba lagunas críticas en la comprensión de cómo estos trastornos influyen en las intervenciones de retroalimentación. Dada la diversidad de características cognitivas y del ictus (p. ej., isquémico frente a hemorrágico, localización de la lesión), las investigaciones futuras deberían estratificar a los participantes en función de estos factores para mejorar la generalizabilidad y explorar si las intervenciones de retroalimentación deben adaptarse a perfiles específicos.

Muchos estudios se centran únicamente en los efectos de la retroalimentación a corto plazo, a menudo en una sola sesión, descuidando la evaluación de la retención y la transferencia del aprendizaje motor a contextos del mundo real. La evaluación de la eficacia a largo plazo, como la capacidad de realizar tareas motoras de forma independiente en la vida diaria, sigue siendo crucial. Los estudios futuros deben dar prioridad a las pruebas de retención más allá del entorno clínico para captar mejor los resultados significativos y duraderos.

Aunque la retroalimentación visual y propioceptiva resultan prometedoras, sus efectos a largo plazo y su capacidad de transferencia a tareas funcionales cotidianas están poco explorados. Las mejoras en el rendimiento específico de una tarea (por ejemplo, agarrar o alcanzar) pueden no traducirse necesariamente en una recuperación funcional más amplia. Los protocolos de rehabilitación deben hacer hincapié en tareas alineadas con los objetivos de la vida real de los pacientes para maximizar la relevancia funcional.

La retroalimentación extrínseca mejora el rendimiento motor a corto plazo, pero corre el riesgo de fomentar la dependencia, dificultando la recuperación del ictus a largo plazo. Para fomentar el control motor autónomo son necesarias estrategias que eviten la dependencia excesiva de la retroalimentación. Podemos plantear la hipótesis de que un enfoque por fases que integre tanto la retroalimentación extrínseca como la intrínseca podría fomentar la autonomía al tiempo que proporciona un apoyo inicial. La investigación futura debería examinar cómo equilibrar estos sistemas para obtener resultados de rehabilitación sostenibles.

Háblame como a un tonto

La generalizabilidad de los resultados se ve limitada por la inconsistencia de los criterios de participación. Muchos estudios excluyeron a los individuos con trastornos cognitivos o no tuvieron en cuenta la gravedad del ictus, la localización de la lesión o el tipo (isquémico frente a hemorrágico). Este descuido limita la comprensión de cómo influyen estos factores en la eficacia de la retroalimentación. Sólo dos estudios incorporaron medidas cognitivas, lo que pone de manifiesto una laguna importante a la hora de abordar cómo interactúan los déficits cognitivos con los mecanismos de retroalimentación.

Los estudios emplearon diversos enfoques estadísticos (p. ej., ANOVA de medidas repetidas, pruebas t, modelos de regresión), pero el pequeño tamaño de las muestras a menudo comprometía la potencia estadística. Cuando los estudios tienen poca potencia, hay más probabilidades de que se produzcan errores de tipo II, que ocurren cuando un estudio no detecta un efecto real a pesar de que exista. Por ejemplo, una intervención que mejore realmente el aprendizaje motor puede parecer ineficaz simplemente porque el tamaño de la muestra era demasiado pequeño para revelar diferencias estadísticamente significativas. Además, muchos análisis no tuvieron suficientemente en cuenta moderadores como la función motora basal o la capacidad cognitiva, que son fundamentales para comprender la eficacia de la retroalimentación. Los tamaños de los efectos variaron mucho entre los estudios, lo que probablemente refleja la diversidad metodológica más que pruebas consistentes de la eficacia de la retroalimentación.

Mensajes para llevar a casa

La retroalimentación extrínseca, proporcionada a través de diversas modalidades (visual, auditiva, háptica), resulta prometedora para mejorar el rendimiento motor y reducir los movimientos compensatorios en la rehabilitación del ictus. Puede mejorar inmediatamente el rendimiento en las tareas, como la velocidad, la precisión y la amplitud de movimiento de las articulaciones. Sin embargo, el impacto a largo plazo sobre el aprendizaje motor y la recuperación funcional fuera del entorno clínico sigue sin estar claro. La retroalimentación puede ayudar a fomentar el uso adecuado de las extremidades, pero una dependencia excesiva puede obstaculizar el desarrollo del control motor autónomo. La incorporación de elementos motivadores, como la gamificación y las recompensas, parece mejorar el aprendizaje motor, aunque los mecanismos subyacentes siguen sin comprenderse bien. Los clínicos deben elegir actividades terapéuticas que estén estrechamente alineadas con los objetivos funcionales del paciente para mejorar la transferibilidad de las habilidades y optimizar la eficacia de la retroalimentación extrínseca. Las investigaciones futuras deben centrarse en intervenciones personalizadas, tener en cuenta las deficiencias cognitivas y evaluar la sostenibilidad a largo plazo de las intervenciones de retroalimentación para maximizar los resultados de la recuperación del ictus.

Referencia

Palidis, D. J., Gardiner, Z., Stephenson, A., Zhang, K., Boruff, J., & Fellows, L. K. (2024). El Uso de la Retroalimentación Extrínseca del Rendimiento y la Recompensa para Mejorar el Comportamiento Motor de las Extremidades Superiores y la Recuperación Post-ictus : Una revisión del alcance. Neurorrehabilitación y reparación neuronal. https://doi.org/10.1177/15459683241298262

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