Introducción

Las personas que sufren un ictus a menudo se quedan con importantes dificultades para utilizar la extremidad. Menos del quince por ciento de las personas logran una recuperación total y hasta el 80% de los supervivientes de un ictus presentan deficiencias en la extremidad superior, lo que conlleva limitaciones en la actividad y la participación en las actividades cotidianas. De las deficiencias, la función motora de la mano después de un ictus es debilitante, ya que impide realizar actividades básicas cotidianas como comer, escribir, manipular objetos y muchas más. La rehabilitación convencional del ictus ofrece a las personas un entrenamiento específico, orientado a sus necesidades individuales, pero muchas se desmotivan cuando no mejoran como desearían. Esto puede llevar a la frustración, la desmotivación y, posiblemente, a que las personas renuncien a intentar utilizar su extremidad afectada por el ictus (no utilización). Para superarlo o evitarlo, la realidad virtual podría cambiar las reglas del juego, ya que permite a las personas participar en un entorno simulado sin tener la sensación de estar repitiendo movimientos y completando tareas sin fin, como agarrar. Por lo tanto, el presente estudio tenía como objetivo investigar la eficacia de la realidad virtual combinada con la rehabilitación convencional para mejorar la función motora de la mano después de una apoplejía.

Métodos

Este ensayo prospectivo controlado y aleatorizado comparó la rehabilitación convencional (grupo de control) con la rehabilitación convencional más entrenamiento en realidad virtual (grupo experimental). Los participantes fueron reclutados en un servicio de Neurología y elegibles cuando tenían entre 18 y 85 años. Sufrieron un ictus no más de 6 meses antes de la inclusión y presentaban deficiencias motoras relacionadas con el ictus en la extremidad superior, objetivadas mediante la Evaluación de Fugl-Meyer, la Escala de Ashworth y la Prueba del Brazo de Investigación de Acción.

Los impedimentos podrían incluir:

• Evaluación de Fugl-Meyer:
  • Actividad refleja escasa o nula, ausencia o limitación de los movimientos voluntarios en las sinergias de flexión y extensión,
  • limitaciones en la flexión-extensión y aducción-abducción del hombro y en la flexión-extensión y estabilización de la muñeca,
  • dificultad para agarrar y asir con la mano más afectada, temblor o dismetría
• Escala de Ashworth:
  • aumento leve o sustancial del tono muscular
• Prueba del brazo de investigación:
  • dificultades para pellizcar, agarrar o manipular objetos y realizar movimientos a mayor escala, por ejemplo, colocar la mano detrás de la cabeza

No se establecieron puntuaciones mínimas ni máximas para estas deficiencias, por lo que los autores intentaron incluir a las personas que experimentaban limitaciones (de movimiento) que afectaban a su independencia funcional.

Se realizaron un total de 15 sesiones de tratamiento de 150 minutos en cinco días consecutivos durante 3 semanas. La rehabilitación convencional para el grupo de control consistió en 75 minutos de fisioterapia y 75 minutos de terapia ocupacional con un descanso de 15 minutos entre ambas.

La rehabilitación convencional en el grupo de control consistió en:

• técnicas de terapia manual (masaje);
• movilización asistida pasiva y activa de los miembros superiores e inferiores;
• caminar por superficies llanas, pendientes y escaleras;
• ejercicios con resistencia o asistencia de pelotas, bandas elásticas y mancuernas en jaulas y espalderas terapéuticas;
• ejercicios activos de movilidad asistida del miembro superior y los dedos en posición sentada;
• desplazamiento horizontal de objetos sobre una mesa; elevación y superposición de objetos en el plano vertical;
• tareas biomecánicas que simulaban la flexión-extensión y la abducción-aducción del hombro y la flexión-extensión de la muñeca y los dedos

Las personas del grupo experimental recibieron rehabilitación convencional durante 100 minutos por sesión y una rehabilitación específica de realidad virtual de 50 minutos. Se utilizó un dispositivo llamado HandTutor © junto con una pantalla de ordenador. El programa de realidad virtual crea tareas que simulan actividades cotidianas en un entorno virtual. Se realiza un seguimiento del movimiento y se puede proporcionar información.

El resultado primario fue la función motora de la mano y se objetivó mediante la Evaluación de Fugl-Meyer-Extremidad Superior (FMA-UE), que evalúa la función motora de la extremidad superior, la Escala de Ashworth, que mide la resistencia al movimiento pasivo (espasticidad), y la Prueba de Investigación de Acción con el Brazo (ARAT), que objetiva la capacidad de manipular objetos pequeños y grandes mediante el agarre, la prensión, el pellizco y los movimientos gruesos. Estas mediciones se obtuvieron en la línea de base, tras el periodo de intervención de 3 semanas y en un seguimiento de 3 meses.

Se excluyó a los participantes con otras afecciones neurológicas y heminegligencia grave.

Resultados

Cuarenta y seis participantes fueron incluidos en este estudio y divididos a partes iguales en los grupos experimental y de control. Los grupos eran similares al inicio del estudio.

Los autores describen las diferencias desde el inicio hasta después de la intervención y el seguimiento (diferencias intragrupo), pero no las diferencias entre grupos.

Preguntas y reflexiones

¿Es posible organizar sesiones de rehabilitación de 150 minutos al día, durante 5 días seguidos? Supongo que esto es posible sobre todo en clínicas multidisciplinares especializadas. Sin embargo, esto sería muy costoso de organizar para las consultas privadas de fisioterapia estándar. Por otra parte, el dispositivo que se utilizó en esta investigación es una herramienta asequible, por lo que debería ser factible aplicar parte de la rehabilitación en casa. Sin embargo, esto no se estudió, pero parece una pregunta de investigación interesante para futuros estudios. Si fuera posible combinar estos ejercicios intensivos dirigidos por fisioterapeutas con sesiones complementarias de ejercicio en casa, se podrían conseguir mejores resultados en los primeros meses (cruciales) tras la apoplejía.

Háblame de lo que es un "nerd

Los autores describieron sus resultados utilizando diferencias dentro del grupo. Es decir, compararon el resultado inicial con el resultado posterior a la intervención en cada grupo y, a continuación, observaron la magnitud de esta diferencia en cada grupo para determinar el grupo que arrojaba la mayor diferencia. No es así como debería haberse hecho. En un ensayo controlado aleatorizado, se querría conocer la diferencia entre los grupos, para determinar qué tratamiento es superior y, por tanto, el más adecuado para la población estudiada. En este caso, una diferencia entre grupos es la única forma de comparar ambos grupos.

De Bland et al. (2011), citamos: "Cuando distribuimos aleatoriamente a los participantes de un ensayo en dos o más grupos, lo hacemos para que sean comparables en todos los aspectos excepto en la intervención que luego reciben. La esencia de un ensayo aleatorio es comparar los resultados de grupos de individuos que parten de la misma situación. Esperamos ver una estimación de la diferencia (el "efecto del tratamiento") con un intervalo de confianza y, a menudo, un valor P. Sin embargo, en lugar de comparar directamente los grupos aleatorizados, los investigadores a veces analizan dentro de los grupos el cambio entre la medida de resultado desde la línea de base previa a la intervención hasta la medición final al término del ensayo. A continuación, realizan una prueba de la hipótesis nula de que la diferencia de medias es cero, por separado en cada grupo aleatorizado. A continuación, pueden informar de que en un grupo esta diferencia es significativa, pero no en el otro, y concluir que esto es una prueba de que los grupos, y por tanto los tratamientos, son diferentes. ... El uso de pruebas pareadas separadas frente a la línea de base y la interpretación de que sólo una de ellas es significativa como indicador de una diferencia entre tratamientos es una práctica frecuente. Es conceptualmente errónea, estadísticamente inválida y, en consecuencia, muy engañosa".

Mensajes para llevar a casa

La terapia convencional combinada con un sistema tecnológico específico de realidad virtual puede ser más eficaz que los programas tradicionales por sí solos para mejorar la función motora de la mano tras el ictus y el movimiento voluntario. También podría ayudar a normalizar el tono muscular en pacientes con ictus subagudo. Con el tratamiento combinado, la funcionalidad y el movimiento de la mano y la muñeca mejoran; la resistencia al movimiento (espasticidad) disminuye y se mantiene en un nivel bajo. El análisis, sin embargo, hace hincapié en las diferencias dentro de los grupos, dejando abierta la cuestión de la relevancia clínica efectiva.

Referencia

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. ¿Puede la realidad virtual específica combinada con la rehabilitación convencional mejorar la función motora de la mano tras un ictus? Un ensayo clínico aleatorizado. J Neuroeng Rehabil. 2023 abr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Lectura interesante

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