Introducción

En 2020, la American Physical Therapy Association publicó un documento de posicionamiento en el que se reconocía el papel del fisioterapeuta en el cribado de los trastornos del sueño. Aunque sabemos que la mala calidad del sueño puede predisponer a una persona al dolor musculoesquelético y viceversa, no contamos con demasiadas herramientas en el “kit” para contrarrestar esta relación bidireccional. Por eso, los autores actuales redactaron un comentario clínico para ayudar a los profesionales de fisioterapia a valorar y abordar la disfunción del sueño de forma pragmática. En la Parte 1, explicamos cómo cribarlo la disfunción del sueño en las afecciones musculoesqueléticas.

Métodos

El estudio que revisamos hoy es un comentario clínico; dicho esto, ten en cuenta que no refleja estudios experimentales, como los que usamos para revisar. 

Por lo tanto, no hay análisis estadístico, no se incluyó a ningún participante y no se administró ninguna intervención. En su lugar, los autores emplearon una forma pragmática de ayudarnos a identificar y abordar las disfunciones del sueño en la práctica clínica. Para ello, la bibliografía existente se contrastó con las guías clínicas y con marcos previos.

Resultados

Los autores presentan un modelo de cribado del sueño por etapas. 

En el paso 1, los autores describen un cribado general del sueño que consta de 3 preguntas. 

• ¿Cuántas horas de sueño sueles conseguir?
• ¿Te sientes descansado durante las horas de vigilia?
• ¿Dirías que tu calidad general del sueño es: muy buena, bastante buena, bastante mala o muy mala?

Obtener información sobre la cantidad y la calidad del sueño antes de empezar la exploración subjetiva puede ayudarte a orientar preguntas más específicas. Si la persona refiere que duerme menos de 7 horas, que no se siente descansada o que califica su sueño como regular o muy malo, el clínico debería preguntar en el paso 2 si la condición de dolor musculoesquelético está afectando su sueño. 

El paso 2 marca una diferenciación importante: ¿la disfunción del sueño está provocando la queja de dolor musculoesquelético o el dolor está impulsando un mal sueño? Aunque al principio pueda parecer un matiz poco importante, es más relevante actuar cuando se identifica un problema de sueño subyacente que podría estar dando lugar al dolor. 

• ¿El sueño está alterado por el dolor?
• ¿O los problemas de sueño existían antes de que empezara el dolor?

Con esto en mente, podemos entender mejor si tendríamos que seguir abordando el dolor musculoesquelético o, en cambio, tratar directamente la disfunción del sueño.

En el paso 3, se recomienda hacer el cribado de las “tres grandes” patologías del sueño. Los “tres grandes” trastornos del sueño incluyen el insomnio, la apnea del sueño y el síndrome de piernas inquietas. 

Hay que responder a estas cuatro preguntas:

1. ¿Te cuesta conciliar el sueño, volver a dormir o despertar demasiado pronto al menos 3 noches por semana durante los últimos 3 meses?
2. ¿Te cuesta dormir por la noche y esto interfiere con tu día a día?
3. ¿Roncas fuerte o con frecuencia, o alguien te ha observado dejar de respirar mientras duermes?
4. Cuando intentas relajarte por la noche o dormir durante la noche, ¿alguna vez sientes en las piernas sensaciones desagradables e inquietas que se pueden aliviar al caminar o con el movimiento?

Cuando las primeras 2 preguntas se responden con un “sí”, se recomienda que el paciente complete el Índice de Gravedad de la Insomnia. Una puntuación de 15 o más indica insomnio clínico y justifica una derivación.

Cuando las preguntas 1 a 3 se responden con «sí», el cuestionario STOP-BANG se puede usar para detectar apnea obstructiva del sueño. Significa:

• Tolvido
• Cansancio durante el día
• Observed apnea
• Presión alta
• BÍndice de masa corporal > 35
• Edad > 50 años
• Circunferencia de cuello (> 40 cm) 
• Género (hombre)

Cada “Sí” suma un punto. Una puntuación de 3 o menos puede ayudar a descartar la presencia de apnea obstructiva del sueño, con una sensibilidad del 77%, tal y como señalan los autores. Si se sospecha, se recomienda derivar para una valoración adicional.

Cuando se responde positivamente la pregunta 4, los autores recomiendan administrar el Restless Leg Syndrome Diagnostic Index (RLS-DI). El RLS-DI consta de 10 ítems y las puntuaciones oscilan entre −22, que representa ausencia de piernas inquietas, y 20, que representa piernas inquietas claramente establecidas. Una puntuación >11 es indicativa del síndrome de piernas inquietas. Entonces habría que averiguar si la patología musculoesquelética está contribuyendo a las piernas inquietas, por ejemplo, dolor neuropático. Se justifica la derivación a un médico para el diagnóstico.

Preguntas y reflexiones

Un aspecto importante al llevar este enfoque pragmático a la práctica es la relación entre paciente y terapeuta, ya que los problemas del sueño pueden requerir que se aborden mediante algunos cambios conductuales. En la Parte 2, nos centraremos en abordar los problemas del sueño en el manejo del dolor musculoesquelético. 

Los diarios del sueño pueden ser un complemento útil para objetivar las alteraciones del sueño, y los autores recomiendan su uso durante una o dos semanas. Pero hay que decirlo: estos diarios son subjetivos y están expuestos a sesgos de recuerdo y a variaciones en la precisión. Además, el cumplimiento cuando los diarios deben completarse durante un periodo más largo suele no ser óptimo. Al administrar un diario del sueño, se puede utilizar el Consensus Sleep Diary; es una herramienta gratuita, desarrollada por expertos, y se ha demostrado que es válida y fiable.

Los dispositivos wearables disponibles comercialmente también pueden utilizarse para obtener información sobre los patrones de sueño de pacientes con dolor musculoesquelético y problemas de sueño. Siendo más prácticos y accesibles que la polisomnografía, casi todo el mundo puede registrar su sueño nocturno. Aun así, hay que reconocer que no todos los dispositivos wearables han sido validados frente al patrón oro y, por tanto, debemos mantenernos prudentes. Además, la precisión para detectar las distintas fases del sueño varía mucho entre dispositivos. Por ello, el uso de dispositivos wearables para hacer seguimiento del sueño puede dar una indicación de los patrones de sueño, pero se recomienda utilizarlos junto con otros métodos de evaluación, como los diarios de sueño. 

Si detectas disfunción del sueño relacionada con el inicio del dolor musculoesquelético en un paciente, puedes usar el marco propuesto para derivarlo y poder investigar más a fondo el patrón de sueño. Como fisioterapeutas, no nos corresponde diagnosticar disfunciones del sueño, pero sí podemos ayudar a detectarlas mediante cribado. Además de los cuestionarios específicos de cribado del sueño, puedes empezar con una evaluación del sueño más general. Los autores recomiendan el uso del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) y del Cuestionario de Trastornos del Sueño PROMIS de 4 o de 8 ítems. Dado que los tiempos para cumplimentar estos cuestionarios se han descrito por debajo de 5 minutos, el PROMIS parece merecer la pena incluirlo en la práctica para obtener una idea general del sueño de tu paciente. 

Háblame de lo que es un "nerd

Por supuesto, este enfoque pragmático tiene algunas limitaciones: la más evidente es el riesgo de introducir sesgos, ya que no se llevó a cabo ningún proceso de revisión sistemática. Así que no sabemos cómo se incluyeron o excluyeron los estudios. Es como mirar desde la perspectiva de los autores y, de forma inherente, eso ya influye en el enfoque pragmático tal como se presenta. ¿Ven a muchas personas con trastornos del sueño o no? ¿Están en atención especializada, con acceso a herramientas y mediciones especializadas? 

Lo bueno es que los comentarios clínicos se centraron en un enfoque pragmático para ayudarnos en la práctica clínica. No nos cambia el ámbito de actuación para convertirnos en especialistas del sueño; está pensado para ayudar a detectar trastornos del sueño relacionados con el dolor musculoesquelético y actuar si es necesario mediante la derivación.

Como esto es un comentario clínico, el nivel de evidencia es, por naturaleza, más bajo que el de los ensayos controlados aleatorizados o las revisiones sistemáticas. La metodología no incluye una estrategia de búsqueda sistemática, criterios de inclusión predefinidos ni una evaluación del riesgo de sesgo, lo que introduce la posibilidad de sesgo de selección. Dicho de otro modo, los autores podrían haber incluido preferentemente estudios que respalden el marco propuesto, sin mostrar de forma transparente cómo se seleccionó o ponderó la evidencia.

Una fortaleza de este enfoque es su alta generalizabilidad a la práctica clínica. Los autores traducen con éxito evidencia compleja y multidisciplinar, que abarca medicina del sueño, psicología y ciencia del dolor, en un marco pragmático y por pasos que se puede aplicar fácilmente en la práctica de la fisioterapia. En resumen, este artículo ofrece un marco clínicamente valioso y fundamentado en la teoría, pero sus conclusiones deben interpretarse con cautela debido a la falta de validación empírica directa, la ausencia de una metodología sistemática y la dependencia de evidencia secundaria.

Mensajes para llevar a casa

El sueño no es solo un síntoma: impulsa activamente el dolor y la recuperación. Cuando los pacientes refieren alteraciones del sueño, en lugar de limitarnos a registrarlas, deberíamos ir un paso más allá y hacer un cribado de posibles factores subyacentes que estén impulsando las condiciones de dolor musculoesquelético. El marco actual nos ayuda a determinar si existe disfunción del sueño y, en caso afirmativo, en qué medida. El marco en sí se propone como herramienta de cribado, no como herramienta diagnóstica. Si se identifica una disfunción del sueño y se considera como un factor subyacente en el desarrollo o en la persistencia de la condición de dolor musculoesquelético, deberíamos remitir al paciente para una valoración adicional por parte de especialistas en sueño.

Referencia

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). El dolor del mal sueño: Guía para clínicos sobre cómo evaluar y abordar la disfunción del sueño en personas con dolor musculoesquelético. Jospt Open, 4(1), 12-22.