Introducción

La reincorporación al deporte (RTS) tras una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es una fase crítica en la que se autoriza al deportista a participar gradualmente hasta llegar a una participación sin restricciones. Desgraciadamente, se han notificado altas tasas de reincidencia en las fases RTS. Cuando estás rehabilitando a alguien tras una reconstrucción del LCA, probablemente te hayas aferrado al Índice de Simetría de las Extremidades (ISP) para evaluar las ganancias de fuerza de alguien. El punto de corte más utilizado para evaluar la fuerza es la comparación entre la pierna afectada y la no afectada, que suele aceptarse como un LSI ≥ 90%. Este punto de corte está ampliamente recomendado por consenso y opiniones de expertos, y sirve como objetivo que el deportista debe alcanzar antes de volver a practicar deporte (RTS). Sin embargo, utilizar el LSI es arbitrario y no se ha validado en una población sometida a reconstrucción del LCA. Por lo tanto, esta revisión pretendía estudiar la utilidad del LSI para predecir un retorno seguro tras la reconstrucción del LCA en su capacidad para diferenciar entre los atletas que regresan con seguridad y los que sufren una segunda lesión del LCA.

Métodos

Se recopilaron datos de un estudio observacional de cohortes que siguió prospectivamente a pacientes de un registro sueco de rehabilitación (Proyecto ACL). Este registro permite a las personas introducir sus datos tras una lesión del LCA. La línea de base es la lesión del LCA, y en caso de que se realice una reconstrucción del LCA, la línea de base se adapta a la fecha de la cirugía.

Se incluyeron pacientes que habían sufrido una lesión del LCA y tenían entre 15 y 30 años.

Incluye pruebas funcionales:

• La fuerza muscular se evaluó mediante los datos obtenidos de la extensión y flexión isocinética unilateral de la rodilla con un dinamómetro.
• Las pruebas de lúpulo se realizaron según la clúster de prueba de lúpulo de Gustavsson:
  • Salto vertical: medición del tiempo de vuelo y conversión a altura del salto en centímetros
  • Salta por la distancia: Los participantes saltaron lo más lejos posible y la distancia se mide desde el hasta en el despegue hasta el talón en el aterrizaje.
  • Salto lateral de 30 segundos: sobre 2 bandas paralelas separadas 40 centímetros.

Todos los pacientes del Registro rellenaron las siguientes medidas de resultado comunicadas por los pacientes:

• Puntuación de resultados de lesiones y artrosis de rodilla (KOOS)
• La Escala de Autoeficacia de la Rodilla (K-SES)
• En una escala estandarizada, la Escala de Actividad de Tegner midió el nivel de actividad del participante antes y después de sufrir una lesión. Los candidatos elegibles tenían una puntuación Tegner previa a la lesión de al menos 6. Una puntuación de 6 o más indica que el paciente practica deportes de pivotamiento.
• El ligamento cruzado anterior - Reincorporación al deporte tras una lesión (LCA-RSI)

El registro realiza un seguimiento de las pruebas de rendimiento y de los resultados comunicados por los pacientes a lo largo del tiempo, como puede verse en la imagen siguiente.

En cada seguimiento, se pregunta a los pacientes si han sufrido o no una segunda lesión del LCA. El resultado primario de interés fue una RTS segura tras la reconstrucción del LCA. Esto se definió como no sufrir una segunda lesión del LCA en un plazo de dos años.

Además, los autores también examinaron lo siguiente:

• Valores de corte para cada prueba funcional que diferencie entre RTS seguro y RTS no seguro, incluyendo lo bien que podría diferenciar la superación de la batería de pruebas con los nuevos valores de corte.
• ¿Hasta qué punto pueden diferenciar los puntos de corte de LSI predefinidos que oscilan entre el 80-90% de LSI?

Resultados

Se incluyeron 233 atletas con una lesión del LCA, de los cuales 119 eran mujeres y 114 hombres. Su edad en el momento de la lesión del LCA era de 20,5 años. Su nivel medio de Tegner era de 9, lo que indica que practicaban deportes como el fútbol. El tiempo medio de RTS fue de 14,2 meses (+/- 10,1 meses). Treinta y siete (16%) atletas no habían vuelto con seguridad al mismo nivel de actividad deportiva de Tegner, ya que sufrieron una segunda lesión del LCA en los 2 años siguientes a su RTS. La mayoría (65%) de las segundas lesiones del LCA se produjeron en el mismo lado.

En este trabajo se definen nuevos puntos de corte que diferencian mejor entre los atletas con una RTS segura tras una reconstrucción del LCA y los atletas con una segunda lesión. La prueba de salto vertical con un LSI de corte del 84,6% fue un discriminador significativo entre los atletas con un RTS seguro y los que presentaban una segunda lesión. Sin embargo, el J de Youden, que es una medida del rendimiento de la prueba, y el Área bajo la curva (AUC) fueron bajos, lo que indica una diferenciación deficiente.

A pesar de que sólo una de estas 5 pruebas funcionales alcanzó la significación, el 77% de los atletas que superaron los 5 valores de corte recién definidos tuvieron una RTS segura tras la reconstrucción del LCA. Cuando se utiliza el LSI generalmente aceptado del 90%, el 80% de los atletas que superaron este requisito tenían un RTS seguro.

Los atletas que superaban el 80 o el 85% de LSI tenían menos probabilidades de tener un RTS seguro (OR 0,32, IC 95%: 0,12 a 0,87 p=0,025 y OR 0,39, IC 95%: 0,18 a 0,84 p=0,016, respectivamente). Sin embargo, también en este caso el AUC indicaba una escasa capacidad predictiva. No hubo asociación significativa entre superar el 90% de LSI y tener una RTS segura tras la reconstrucción del LCA.

Preguntas y reflexiones

¿Debemos abandonar ahora el LSI como medida para definir la preparación de los deportistas para el RTS? En mi opinión, no, si tenemos en cuenta que también deben controlarse los valores absolutos de la pierna no lesionada. Dado que los déficits en la extremidad contralateral (no lesionada por LCA) pueden sobreestimar el LSI, es algo a lo que hay que prestar atención durante el proceso de rehabilitación. Por supuesto, quieres que alguien consiga una simetría izquierda-derecha perfecta. De ahí que siempre debas aspirar a lograr una simetría elevada, pero cuando comprendas que el LSI puede sobrevalorarse, comprenderás que lograr un 90% de LSI no es todo lo que necesitas para limpiar a un atleta.

Además, no se trata sólo de preparación física. No puedes pasar por alto la confianza y la preparación psicológica de alguien a la hora de eliminarlo. La preparación física y psicológica para el RTS están mutuamente entrelazadas. Desatender las dudas y los miedos de alguien, que le llevan a evitar ciertos movimientos en el campo, puede incluso exponer al deportista a un mayor riesgo de volver a lesionarse, a pesar de tener una preparación física perfecta en situaciones controladas, como cuando pasa la prueba RTS en la consulta de fisioterapia. Por lo tanto, la rehabilitación en el campo debe seguir las fases de rehabilitación controlada. Cuando autorices a alguien para el RTS, asegúrate de haber evaluado la preparación psicológica, por ejemplo utilizando los cuestionarios ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm e IKDC.

Es igualmente importante conseguir una activación neuromuscular satisfactoria de los músculos clave que rodean la articulación de la rodilla. Zunzarren et al. (2023) demostraron que los déficits en la activación neuromuscular tras la reconstrucción del LCA pueden persistir durante más de 3 años. Utilizaron un sistema de puntuación "Puntuación de Activación de Biarritz - Rodilla" para documentar las diferencias de activación entre la izquierda y la derecha.

Háblame de lo que es un "nerd

Una limitación importante de este estudio es que no se registraron las lesiones concomitantes. Dado que las lesiones del LCA suelen ser una combinación de traumatismos (deportivos), son frecuentes las lesiones de otras estructuras alrededor de la rodilla (Farinelli et al. 2023). Estas lesiones suelen abarcar los meniscos, los ligamentos y el cartílago, y requieren distintos enfoques y plazos de tratamiento (Hamrin Senorski et al. 2018).  Otra limitación relevante a tener en cuenta es el hecho de que no se tuvieron en cuenta los valores absolutos de resistencia. Por lo tanto, una menor fuerza contralateral debida a una menor participación deportiva, por ejemplo, puede sobreestimar la simetría de la extremidad, y como los valores absolutos de fuerza carecían de ella, la utilidad clínica del LSI calculado no es fiable al cien por cien.

Los resultados indican que se necesita mucho más para exculpar a un atleta de RTS. Respetar el tiempo necesario para la correcta cicatrización y regeneración de los tejidos y retrasar la RTS a 9 meses como mínimo puede reducir significativamente el riesgo de volver a lesionarse (Grindem et al. 2016). Es esencial evaluar más allá de las pruebas funcionales para tener una comprensión más amplia de la preparación mental de alguien. Sin embargo, esto por sí solo tampoco lo explica todo. Zarzycki et al. (2024), por ejemplo, descubrieron que las atletas con una mejor preparación psicológica tenían un mayor riesgo de sufrir una segunda lesión del LCA. También volvieron antes que los que tenían un STR seguro. De nuevo, esto señala la importancia de un asesoramiento adecuado y de educar a los deportistas sobre la importancia de respetar el proceso de rehabilitación y sus plazos. Incluir un seguimiento más continuo, en lugar de una prueba de eliminación única, también puede ser útil para orientar al deportista que regresa.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio pone de manifiesto la ausencia de una relación predictiva entre alcanzar un 90% de LSI en las pruebas funcionales y ser capaz de RTS con seguridad. Las recomendaciones de la LSI basadas únicamente en el consenso de los expertos no son suficientes para autorizar a alguien a RTS, sino que esta decisión debe basarse en una combinación de pruebas funcionales, pruebas de campo, preparación psicológica y el efecto del tiempo que permita una buena cicatrización de los tejidos.

Referencia

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Cuestionamiento de las reglas del compromiso: un análisis crítico del uso del índice de simetría de las extremidades para el retorno seguro al deporte tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.