Introducción

Sabemos que los factores del modelo biopsicosocial casi siempre influyen en el dolor. Sin embargo, los tratamientos quirúrgicos se centran sobre todo en corregir o reparar estructuras dañadas, como las roturas del manguito de los rotadores. Dado que los resultados tras la reparación del manguito de los rotadores muestran una gran variabilidad -algunas personas mejoran en gran medida mientras que otras siguen con dolor y déficits-, es primordial seleccionar a las personas que podrían beneficiarse de la cirugía del manguito de los rotadores. Dado que no existe relación entre el tamaño del desgarro y la intensidad del dolor (Dunn y otros, 2014) (Pietroski et al. 2022), hay más factores en juego. Este estudio quería examinar factores más allá de las características biomédicas para hacer un pronóstico sólido de la reparación del manguito rotador. Tenía en cuenta los factores psicosociales, el sueño y el procesamiento central del dolor para hacer un pronóstico sobre la recuperación del dolor y la mejora de la función y la calidad de vida.

Métodos

Este estudio longitudinal observacional incluyó a pacientes sometidos por primera vez a una reparación del manguito rotador en un hospital suizo. Se incluyó a los pacientes mayores de 18 años si tenían programada su primera intervención quirúrgica del manguito rotador.

Se incluyó una amplia gama de factores pronósticos candidatos. Tras los análisis intermedios se realizó una reducción escalonada para conservar los factores significativos en el modelo. Por ello, el estudio analizó múltiples factores modificables y no modificables, entre los que se incluyen:

• Factores psicosociales: Catastrofización del dolor, estrés percibido y expectativas del paciente.
• Variables relacionadas con el sueño: Calidad y eficiencia del sueño.
• Procesamiento central del dolor: Puntuaciones del Inventario de Sensibilización Central (ISC), hiperalgesia al frío y umbrales de dolor a la presión.

El resultado primario fue el Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) para el dolor, la función, la discapacidad, la calidad de vida y la salud emocional. Los resultados secundarios incluyeron el Valor Subjetivo del Hombro (VSH) para la función del hombro y el EuroQol EQ-5D-5L para la calidad de vida general.

El estudio pretendía determinar cómo influían los factores psicosociales, los índices relacionados con el sueño y los indicadores del procesamiento central del dolor, junto con la edad, el sexo y el índice de masa corporal, en los resultados postoperatorios a las 12 semanas y a los 12 meses. Las medidas preoperatorias se tomaron entre 1 y 21 días antes de la cirugía.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 142 participantes. Sus características de partida figuran en el cuadro siguiente. La misma proporción de personas presentaba desgarros aislados del tendón supraespinoso o desgarros combinados de los tendones supraespinoso e infraespinoso. Una minoría (11%) presentaba desgarros multitendinosos que afectaban a los tendones supraespinoso, infraespinoso y subescapular. La misma proporción (10%) de desgarros combinados de los tendones supraespinoso y subescapular estaba presente al inicio del estudio. Los desgarros subescapulares aislados fueron los menos frecuentes (6%). Casi la mitad de los participantes había sufrido un desgarro traumático (56%), mientras que la otra mitad tenía desgarros no traumáticos (44%).

El modelo identificó cinco factores pronósticos significativos que influyen en la recuperación. Para establecer el pronóstico de la reparación del manguito de los rotadores para el resultado primario WORC al año de la intervención quirúrgica, deben tenerse en cuenta las siguientes variables :

• Expectativas de reducción de los síntomas al año: Las mayores expectativas de mejora se relacionaron con mejores resultados en las puntuaciones del WORC a lo largo del tiempo.
• Dolor neuropático (DN4): Las puntuaciones más altas en la escala Douleur Neuropathique 4 (DN4 ) se asociaron con peores puntuaciones en el WORC.

Se mantuvieron tres factores pronósticos significativos para los resultados secundarios:

• Percepción de lesiones (subescala de consecuencias del IPQ-R): Los pacientes que percibían que su lesión tenía un impacto negativo significativo en su vida diaria tenían peores puntuaciones en la función del hombro (SSV).
• Calidad del sueño: Una mejor calidad del sueño se relacionó con una mejora de la calidad de vida general (EQ-5D-5L) y de la función emocional.
• Eficiencia delsueño: Una mayor eficiencia del sueño, medida como el cociente entre el tiempo dormido y el tiempo en la cama, predijo una mejor calidad de vida.

Preguntas y reflexiones

Al establecer el pronóstico de la reparación del manguito rotador, las expectativas sobre la cirugía para aliviar las molestias se relacionaron con un mejor resultado en los síntomas, la función del hombro y la calidad de vida relacionada, como reflejan los mejores resultados del WORC. Esto es comprensible desde una visión más biomédica del paciente. Cuando un paciente espera que la cirugía repare el tendón y "arregle" su problema de hombro, es probable que mejore significativamente después de la cirugía. Por otro lado, los pacientes que tienen expectativas negativas o que creen que su problema de hombro es completamente irreparable, tendrán menos mejoría en los resultados WORC de síntomas de hombro, función y calidad de vida. En estos pacientes debe darse prioridad a un buen asesoramiento para modificar sus expectativas, pero cuando no se consigue modificarlas, se plantea la cuestión de si la cirugía es el tratamiento adecuado para ellos.

La presencia de catastrofización del dolor, la sensibilización central basada en el CSI y la distribución/superficie del dolor fueron factores pronósticos que se retuvieron en el modelo basándose en la significación estadística, pero sus intervalos de confianza indicaron no significación al abarcar cero. Los autores indican que estos factores pueden obstaculizar las expectativas positivas y, por tanto, la trayectoria de los resultados del WORC.

Las características del dolor neuropático influyen en la evolución de las mejoras en el resultado primario WORC. Anteriormente, se determinó una puntuación de corte de 4 para indicar la presencia de características de dolor neuropático y los estudios confirmaron un riesgo doble de dolor postoperatorio agudo prolongado en caso de que se operara a pacientes con estas características.

Háblame de lo que es un "nerd

Establecer el pronóstico de una reparación del manguito rotador puede ser difícil. Utilizando el marco que este estudio compartió, podemos mejorar nuestro razonamiento pronóstico. A la hora de establecer un pronóstico, este estudio destacó la importancia de la detección precoz de los trastornos psicosociales y relacionados con el sueño.

Fue valioso que el estudio partiera de un amplio conjunto de factores pronósticos candidatos en lugar de un pequeño subconjunto. A menudo, en la investigación pronóstica se estudia un conjunto fijo de variables o se utiliza un enfoque de selección anticipada. La reducción escalonada, como la utilizada en el presente estudio, es menos propensa a sesgos. Una limitación reside en el hecho de que el estudio no tuvo en cuenta características no modificables, como el tamaño del desgarro, que pueden afectar a los resultados. Además, la calidad y la eficiencia del sueño autodeclaradas pueden estar sesgadas.

El enfoque pragmático facilitó la integración en entornos reales mediante un diseño longitudinal, lo que hace que los resultados sean aplicables a cirujanos y fisioterapeutas. Además, se evitó el sesgo de selección, ya que se utilizaron los datos de consultas consecutivas de pacientes. Otro aspecto positivo de este estudio fue el uso de 3 modelos diferentes para estudiar por separado el resultado primario WORC y los resultados secundarios SSV y EQ-5D-5L.

Mensajes para llevar a casa

Para realizar un pronóstico preciso de la reparación del manguito de los rotadores al año, deben cuestionarse las expectativas, las características del dolor neuropático, la percepción de la lesión y el sueño. Estos factores son modificables y podemos utilizar los resultados para mejorar las evaluaciones preoperatorias identificando a los pacientes con riesgo de mala recuperación debido a problemas psicosociales y del sueño. Intervenciones como la terapia cognitivo-conductual (TCC) para la catastrofización del dolor y la educación en higiene del sueño pueden mejorar los resultados. Además, educar a los pacientes sobre la sensibilización central y el manejo de las características del dolor neuropático antes de la cirugía puede ayudar a establecer unas expectativas realistas y, posiblemente, impulsar la recuperación postoperatoria.

Referencia

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psychosocial Factors, Sleep, and Central Pain Processing for Making a Prognosis About Recovery of Pain, Function, and Quality of Life After Rotator Cuff Repair: Un estudio longitudinal exploratorio. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Ago;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.