¿Fisioterapia a distancia tan eficaz como las consultas presenciales?

Introducción

En tiempos de Covid, muchos profesionales sanitarios se vieron obligados a realizar consultas a distancia, incluida la fisioterapia. Por ello, desde entonces se ha examinado con frecuencia su eficacia y aplicabilidad. Hay pruebas disponibles, sobre todo para la artrosis y el dolor de espalda, pero son menos abundantes para las lesiones musculoesqueléticas. Por lo tanto, el estudio actual debería examinar la administración de fisioterapia a distancia o de fisioterapia presencial habitual y si la primera era tan buena o potencialmente mejor que la segunda.

Métodos

Este ensayo controlado aleatorizado se llevó a cabo en cinco hospitales de Australia. Los pacientes podían participar cuando estaban en lista de espera ambulatoria y padecían cualquier afección o lesión musculoesquelética. El objetivo era comparar la fisioterapia presencial habitual con la prestación de fisioterapia a distancia para determinar si la atención a distancia puede ser tan buena o mejor que la habitual.

Las personas del grupo de atención fisioterapéutica habitual fueron atendidas en un ambulatorio. El fisioterapeuta tratante pudo seleccionar ejercicios para un programa de ejercicios en casa si lo consideraba necesario. El contenido, el número y la duración de las sesiones de fisioterapia fueron individualizados y determinados por el fisioterapeuta tratante.

Todos los participantes incluidos en el grupo de fisioterapia a distancia fueron invitados a una cita presencial inicial. Durante esta sesión, se determinaron los problemas y objetivos clave del participante, que constituyeron la base para impartir el programa de fisioterapia a distancia. El fisioterapeuta tratante era libre de seleccionar los ejercicios para un programa de ejercicios en casa. Se adaptó a los materiales que los participantes tenían en casa. Los ejercicios se seleccionaron de una gran base de datos (physiotherapyexercises.com) y se facilitaron a través de una aplicación o impresos en papel. Se proporcionó orientación sobre el número de repeticiones de cada ejercicio a realizar. Se previeron consultas de seguimiento a distancia para seguir orientando e instruyendo a los participantes en el progreso de los ejercicios cuando se consideró oportuno. A algunos participantes ya se les enseñó desde el principio cómo progresar con los ejercicios.

El grupo de fisioterapia a distancia recibió una llamada telefónica a las 2 y 4 semanas del programa. Se trataba de repasar los ejercicios y dar instrucciones sobre cómo progresar en ellos. Estas llamadas solían durar entre 5 y 10 minutos. Se enviaron mensajes de texto automatizados cada semana para animar a los participantes a continuar el programa y aumentar la adherencia.

Al final del programa de 6 semanas, se dijo a ambos grupos que eran libres de seguir cualquier tratamiento que desearan para su lesión musculoesquelética, pero no se les animó ni facilitó.

El resultado primario fue la Escala de Funcionamiento Específica del Paciente obtenida al final del periodo de intervención de 6 semanas. Se programó un seguimiento a largo plazo a las 26 semanas, pero se trataba de una medida de resultado secundaria. Todas las mediciones fueron obtenidas por un evaluador ciego al inicio del estudio y mediante una llamada telefónica a las 6 y 26 semanas. La escala de funcionamiento específica del paciente se describe en nuestro sitio web. Los participantes pudieron seleccionar hasta cinco actividades funcionales importantes para ellos y para las que experimentaban dificultades de ejecución. Cada actividad se clasifica de 0 (incapacidad para realizar la actividad) a 10 (capacidad para realizar la actividad al nivel anterior a la lesión).

Resultados

Se incluyeron en el estudio 210 participantes y 104 se asignaron aleatoriamente al programa de fisioterapia a distancia. Los 106 restantes recibieron la fisioterapia presencial habitual. El 65% de los participantes eran mujeres y la edad media era de 53 años. Más del 80% de los participantes sufrieron su lesión durante más de 12 semanas.

Las localizaciones de las lesiones que más se incluyeron fueron la rodilla, el hombro y la espalda, cada una de las cuales representó aproximadamente el 20-30% de todas las localizaciones. Los diagnósticos más frecuentes fueron

Dolor de espalda o piernas (postoperatorio o no),
Osteoartritis,
Fracturas,
Hombro congelado, capsulitis, pinzamientos o desgarros musculares
LCA o lesión de menisco (con o sin reparación), dolor patelofemoral o dolor de rodilla, lesiones de isquiotibiales
Dolor de cuello
Dolor de tobillo, tendinitis o esguince

La diferencia entre grupos para la Escala de Funcionamiento Específica del Paciente a las 6 semanas fue de 2,7 puntos (IC del 95%: -3,5 a 8,8). Esto significa que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos y que la prestación de fisioterapia a distancia puede ser tan buena como la atención fisioterapéutica presencial habitual.

Preguntas y reflexiones

La ausencia de diferencias entre los grupos llevó a los autores a concluir que la fisioterapia a distancia es tan buena como la fisioterapia presencial tradicional. Pero, ¿es realmente así? Yo no lo diría así, ya que las puntuaciones medias en la Escala de Funcionamiento Específica para el Paciente sólo rondaban el 50% en ambos grupos, tanto en la 6ª como en la 26ª semana. ¿Lo consideraría un éxito cuando su paciente sólo ha mejorado hasta la mitad de sus objetivos?

A las 6 semanas, aún se podría considerar una mejora relevante, pero el hecho de que las puntuaciones se estabilizaran a partir de entonces no se puede calificar de mejora, en mi opinión. El hecho de que a las 6 semanas se interrumpiera la fisioterapia a distancia y la atención habitual explica este hecho.

No se animó ni facilitó directamente a los participantes que siguieran la fisioterapia, pero eran libres de hacerlo, con cualquier método de prestación. Aunque eran libres de hacer lo que consideraran necesario para su lesión, es posible que algunos dejaran de hacer sus ejercicios, mientras que otros posiblemente continuaran. Algunas personas que recibían fisioterapia a distancia podrían haber pasado a fisioterapia presencial, otras podrían haber cambiado a fisioterapia a distancia, etcétera. Esto da lugar a una gran heterogeneidad en el resultado a las 26 semanas (aunque el resultado primario se estableció a las 6 semanas).
También es importante tener en cuenta que, lamentablemente, no se registró lo que hicieron los participantes tras completar la prueba. El objetivo era ver la diferencia entre administrar fisioterapia a distancia y la atención habitual durante 6 semanas, y no se observaron diferencias, lo que indica que ambas opciones son eficaces. Sin embargo, al observar la Tabla 4, destaca que, en ambos grupos, los participantes sólo alcanzaron el 50% de la puntuación máxima de la Escala de Funcionamiento Específica del Paciente. Esto significa que no se habían recuperado del todo.
Es razonable pensar que seguirán recibiendo atención fisioterapéutica. Sin embargo, como esto no se evaluó, no se puede postular que ambas intervenciones sean eficaces para tratar estas afecciones musculoesqueléticas. Sólo podemos concluir que no hay diferencias en los resultados cuando se administra fisioterapia a distancia o fisioterapia presencial habitual.
Por supuesto, dada la amplitud de las posibles afecciones de salud que se incluyeron, los criterios de valoración de 6 y 26 semanas pueden haber contribuido a ello, ya que sabemos que, por ejemplo, una rotura del ligamento cruzado anterior o un hombro congelado requieren mucho más tiempo de recuperación que un esguince de tobillo. Los amplios criterios de inclusión (cualquier lesión/afección musculoesquelética) pueden haber dado lugar a una población muy heterogénea, lo que a su vez puede confundir las modestas mejoras.

Considere el contexto en el que se realizó el estudio actual para interpretar la aplicabilidad de los resultados a su práctica. Los residentes en Australia pueden tener que hacer frente a largos desplazamientos para acudir a un centro sanitario. Algunos pacientes viven en zonas rurales, mientras que otros pueden tener mejor acceso a la asistencia cuando residen en las ciudades. Se han registrado largas listas de espera para recibir asistencia. Esto puede deberse a varias razones, entre ellas la mayor prevalencia de los problemas de salud y la mayor concienciación sobre los beneficios que puede ejercer la fisioterapia, pero también puede surgir por las consultas gratuitas que se ofrecen en los hospitales financiados por el gobierno. En el lado negativo de estas consultas de fisioterapia financiadas están las largas listas de espera. Sabemos que muchos problemas agudos tienen un curso favorable y son autolimitados, sin embargo, en presencia de factores pronósticos negativos como la evitación del miedo, la ansiedad o las estrategias de afrontamiento deficientes, por ejemplo, algunos de estos problemas agudos pueden convertirse en crónicos. La necesidad de ofrecer fisioterapia a distancia puede ser elevada para evitar este largo periodo de espera.

¿Qué podemos extraer de este estudio, aunque no podamos comparar directamente los métodos de prestación de asistencia en distintos países con sistemas sanitarios únicos? Al menos, usted puede ayudar a su paciente a ser lo más independiente posible. Su consulta de 30 minutos debería guiarles a participar en muchas más sesiones de ejercicio en casa de 30 minutos (o más). Cuando encuentre la forma de aumentar la participación y la autoeficacia del paciente, tendrá la clave para evitar que dependa de usted y conseguir que progrese mucho. Las consultas de seguimiento a distancia podrían ser un complemento útil. Posiblemente no necesites media hora, y así podrías liberar algo de espacio en tu agenda para otras personas que necesitan ser atendidas en la vida real. Quizá nuestro blog pueda orientarte.

¿Estamos ya preparados para ofrecer fisioterapia a distancia? La escasa adherencia observada en este estudio, en el que sólo se examinaron 6 semanas de tratamiento, puede indicar que posiblemente sea demasiado pronto. Pero, una vez más, esto puede depender en gran medida de la población.

Háblame de lo que es un "nerd

En este estudio se optó por un enfoque pragmático para ofrecer fisioterapia a distancia, ya que no había ejercicios estandarizados ni citas programadas. Se eligió así porque los autores pretendían imitar la práctica clínica lo más fielmente posible. Suelo recurrir más a este tipo de estudios para fundamentar mi práctica, ya que se traducen más fácilmente. Por otro lado, también estoy deseando saber más sobre cómo y cuándo, así que me decepcionó un poco ver que no se daban descripciones de los ejercicios ni se resumían.

Una limitación de este estudio podría ser el riesgo de inducir un sesgo de aquiescencia. El sesgo de aquiescencia es un tipo de sesgo en el que los encuestados tienden a decir lo que creen que el examinador prefiere oír, ya que es propio de la naturaleza humana ser complaciente. Esto es posible porque el evaluador de resultados, aunque ciego, estaba sentado junto al participante para ofrecerle ayuda para rellenar los cuestionarios en un ordenador. Por otra parte, de este modo se evitó el sesgo de falta de respuesta, que consiste en que los participantes en la encuesta se niegan o no pueden responder a un único punto de la encuesta o a toda la encuesta.

No se cegó a los participantes, pero se les mantuvo ingenuos respecto al verdadero propósito del estudio. No se les dijo cuál era el tratamiento "de referencia", sino que sólo se compararon dos formas distintas de aplicar la fisioterapia.

Mensajes para llevar a casa

Prestar fisioterapia a distancia o participar en la atención habitual en persona no produjo diferencias en los resultados funcionales específicos de los pacientes en diversas afecciones musculoesqueléticas. La atención a distancia es posible y factible para el tratamiento fisioterapéutico. Dado que las mejoras en el funcionamiento específico del paciente siguen siendo bastante modestas, es razonable seguir examinando la utilidad de administrar fisioterapia a distancia en una muestra más específica, en contraposición a la amplia definición de afecciones musculoesqueléticas incluida en el estudio actual.