Introducción

Conocer la fiabilidad de la prueba de elevación de la pierna recta (SLR) utilizada habitualmente para detectar el dolor radicular es importante para utilizarla de forma coherente en la práctica clínica. En revisiones sistemáticas anteriores se ha observado que el SLR tiene un rendimiento deficiente en el diagnóstico del dolor radicular lumbar. Un problema que a menudo se pasa por alto con el SLR es que puede dar un resultado "positivo" debido a la irritación de tejidos no neurales. Esto puede ser parte del problema de por qué el SLR tiene a menudo un valor diagnóstico pobre, como se afirma en las revisiones sistemáticas. Por lo tanto, se proponen maniobras de diferenciación estructural para distinguir la irritación real del tejido neural de la sensibilidad del tejido no neural. Los autores querían actualizar la revisión sistemática anterior y por ello incluyeron la fiabilidad del SLR con diferenciación estructural.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática con metanálisis que incluyó a personas mayores de 16 años con dolor lumbar en las piernas. Se podían incluir participantes de cualquier entorno clínico. Los resultados de la revisión se subdividieron en pacientes que presentaban dolor lumbar relacionado con las piernas y muestras "mixtas" de pacientes. La revisión siguió las directrices PRISMA recomendadas y el protocolo se registró prospectivamente.

La interpretación de los coeficientes de fiabilidad para interpretar la fiabilidad del SLR fue la siguiente:

• De 0,81 a 1,00 = sustancial; 
• 0,61 a 0,80 = moderado; 
• De 0,41 a 0,60 = regular; 
• 0,11 a 0,40 = leve; y 
• De 0,00 a 0,10 = prácticamente ninguno

Resultados

El metanálisis reveló una fiabilidad interobservadores moderada en pacientes con dolor lumbar relacionado con la pierna y una fiabilidad sustancial en una muestra mixta de pacientes cuando el SLR se realizó con diferenciación estructural. (fig. 3a y 3b)

En una muestra mixta, la fiabilidad interobservadores fue regular cuando el SLR provocaba síntomas surgidos cuando la prueba se realizaba sin diferenciación estructural. (fig. 4b).

El dolor provocado por debajo de la rodilla mostró una fiabilidad interobservadores aceptable cuando el SLR se realizó sin diferenciación estructural en una muestra mixta. (Fig. 5)

Cuando el SLR sin diferenciación estructural provocó dolor en la zona lumbar y/o en las extremidades inferiores, la fiabilidad interobservadores fue regular en una muestra mixta (fig. 6b).

El GRADE da una idea de la confianza en la evidencia y reveló que un SLR positivo con diferenciación estructural tenía una certeza moderada tanto en la muestra de dolor lumbar relacionado con la pierna como en la muestra mixta. Otras conclusiones extraídas de los metanálisis procedían de pruebas de muy baja certeza.

Poco menos que hablar de las conclusiones: ¿qué significan en la práctica? La diferenciación estructural para distinguir si los síntomas son realmente atribuibles a la irritación de las raíces nerviosas aumenta la fiabilidad entre distintos examinadores en comparación con cuando se realiza sin la diferenciación. El SLR con diferenciación alcanzó una fiabilidad entre moderada y sustancial, como se desprende de los valores Kappa, por lo que puede utilizarse indistintamente entre distintos examinadores. Cuando no se realiza esta maniobra de diferenciación, la fiabilidad del SLR disminuye. En cuanto al SLR cruzado, no fue posible realizar un metaanálisis, por lo que en este caso las pruebas siguen siendo poco concluyentes. Lo mismo ocurrió al examinar la fiabilidad de la aparición de dolor por debajo de un determinado ROM (por ejemplo, por debajo de 75° de flexión de la cadera).

Preguntas y reflexiones

El estudio incluyó a participantes "que presentaban dolor lumbar en las piernas". Sin embargo, no está claro cómo definieron la relación del dolor de piernas con la zona lumbar.

Se podían incluir participantes de cualquier entorno clínico. Al examinar los entornos en los que tuvieron lugar los estudios incluidos, quedó claro que una proporción importante de los pacientes estudiados se encontraban en hospitales/clínicas especializadas o eran remitidos por su médico de cabecera (y, por tanto, no sólo eran atendidos en atención primaria). Esto puede limitar la generalizabilidad a los pacientes atendidos en atención primaria o donde es posible el acceso directo a la fisioterapia. Los autores afirman además que "en los participantes con dolor lumbar relacionado con las piernas, la aplicabilidad de los datos de fiabilidad para identificar un SLR positivo o un SLR cruzado se vio limitada por el hecho de que la mayoría de los participantes presentaban síntomas graves que requerían hospitalización o reposo en cama. Por lo tanto, parece que esta revisión sistemática incluyó pacientes con un perfil más grave, lo que puede sobrestimar la utilidad clínica de los hallazgos. Digamos que un fuego ardiente es más fácil de detectar que uno latente. Los pacientes con alta sintomatología serán más fáciles de diagnosticar que aquellos con síntomas menos evidentes.

Háblame de lo que es un "nerd

La revisión se registró prospectivamente en PROSPERO y se utilizó el marco GRADE para calificar la confianza en la evidencia. Otros buenos aspectos metodológicos fueron el uso de diferentes investigadores para cribar de forma independiente los textos completos, extraer los datos y calificar el riesgo de sesgo. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias, pero lamentablemente no en la literatura gris. Se incluyeron 15 estudios, pero los metanálisis incluyeron normalmente 2 pero no más de 4 estudios por metanálisis con un número global limitado de participantes, y esto puede ser una limitación.

Utilizando GRADE, la evidencia podría ser degradada debido al riesgo de sesgo, inconsistencia, indirectidad o imprecisión. Debido al riesgo de sesgo y al carácter indirecto, las pruebas del SLR con diferenciación estructural pasaron de un nivel de confianza alto a moderado en las muestras con dolor lumbar bajo relacionado con las piernas y en las muestras mixtas, respectivamente.

En esta revisión, sólo se analizaron los hallazgos que surgieron de los metanálisis. Esto se debe a que los estudios incluidos presentaban algunos problemas metodológicos (por ejemplo, no informaban sobre el cegamiento de los evaluadores). Esto también implica que los resultados aquí destacados muestran las conclusiones más sólidas de la revisión sistemática.

Mensajes para llevar a casa

Las maniobras de diferenciación estructural, como la flexión del cuello, la dorsiflexión del tobillo o la aducción de la cadera, cuando se añaden al SLR muestran una fiabilidad entre evaluadores de moderada a sustancial en pacientes con dolor lumbar relacionado con las piernas y en muestras mixtas de participantes. Si el SLR se realiza sin diferenciación estructural, los metaanálisis revelan que la fiabilidad es sólo regular. Por lo tanto, para aumentar la fiabilidad, será mejor que añadas una diferenciación estructural a tu réflex clásica. No fue posible realizar un metanálisis para el SLR cruzado ni para el dolor provocado por el SLR por debajo de un determinado umbral ROM, por lo que las pruebas siguen siendo poco concluyentes. Si quieres leer más sobre estas maniobras de diferenciación estructural, recientemente hemos publicado otra revisión de investigación en la que se analiza la fiabilidad al añadir rotación interna de cadera o dorsiflexión de tobillo como diferenciaciones al SLR. Puede leerlo en el siguiente enlace: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Referencia

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Fiabilidad de la prueba de elevación de la pierna recta para la sospecha de dolor radicular lumbar: Una revisión sistemática con metaanálisis. Ciencia y práctica musculoesquelética, 59, 102529.