Introducción

SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJOEl SDRC-1, abreviado CRPS, es una afección dolorosa, crónica y debilitante en la que el sistema nervioso autónomo y las vías neuroinflamatorias se activan en exceso. Suele aparecer tras una cirugía o tras sufrir un acontecimiento traumático, como una fractura de muñeca. El SDRC puede subclasificarse en dos tipos: SDRC-1 y SDRC-2, en el que este último muestra signos de lesiones nerviosas (discretas). En ambos casos, los signos y síntomas no guardan proporción con la lesión subyacente o el acontecimiento desencadenante. 

Se han propuesto muchas intervenciones de rehabilitación para el SDRC, pero su eficacia sigue sin estar clara, ya que las revisiones sistemáticas existentes se han centrado demasiado en modalidades específicas o no han proporcionado una valoración crítica reciente y en profundidad ni una síntesis cuantitativa de los ensayos controlados aleatorios (ECA) centrados en la rehabilitación. Reconociendo esta necesidad, Shafiee et al. Shafiee et al. (2023) llevaron a cabo esta revisión sistemática y metaanálisis para consolidar y evaluar el conjunto actual de evidencias sobre las intervenciones de rehabilitación para el SDRC, ofreciendo un recurso crucial para los profesionales clínicos.

Métodos

Para llevar a cabo esta revisión sistemática y metaanálisis, los investigadores realizaron una búsqueda bibliográfica exhaustiva en múltiples bases de datos, incluidas Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro y PsycINFO, desde su inicio hasta noviembre de 2021. 

Dos revisores independientes examinaron los títulos y los resúmenes para identificar los manuscritos potencialmente pertinentes. Posteriormente, se revisó el texto completo de estos estudios en función de criterios de elegibilidad específicos. Cualquier desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante discusión con un tercer autor.

Los estudios podían incluirse si eran ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIOS (ECA), que incluían adultos (de 18 años o más) diagnosticados de SDRC-1 o SDRC-2 o Síndrome Hombro-Mano (SHS), como consecuencia de un traumatismo o de afecciones neurológicas como el ictus. Las intervenciones en los ECA podían ser cualquier intervención no invasiva, pero tenían que ser administradas por un profesional de la rehabilitación (terapeuta ocupacional, fisioterapeuta o psicólogo). Los artículos debían medir la gravedad del dolor y/o los resultados de función/discapacidad, utilizando medidas de resultados reconocidas y aceptadas por los pacientes.

Se excluyeron estudios sobre intervenciones farmacológicas y quirúrgicas, estudios sobre SDRC en niños y ensayos clínicos no aleatorios o resúmenes de congresos.

Dos investigadores independientes extrajeron los datos mediante un formulario estandarizado. Se incluyeron detalles como autor, año, tipo de SDRC, número de participantes, edad media, grupos de intervención y comparación, características de la intervención (p. ej., duración, frecuencia), resultados del estudio y conclusiones principales. Las discrepancias se resolvieron mediante consulta con un tercer autor.

Se utilizó una síntesis cualitativa para resumir los hallazgos (por ejemplo, edad media, sexo, número de participantes, detalles de la intervención y RoB global). Para el metanálisis, se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (DME) basadas en la g de Hedges como medida del tamaño del efecto cuando se disponía de datos numéricos suficientes. Estos tamaños del efecto se agruparon y la heterogeneidad entre los ECA se informó mediante valores de I cuadrado (0-25% baja, 26-50% media, >50% alta). Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para la heterogeneidad elevada. Se utilizaron los puntos de referencia g de Hedges para interpretar la magnitud de los tamaños del efecto como triviales (<0,2), pequeños (0,2), medianos (0,5) y grandes (>0,8). Se planificó un análisis de subgrupos basado en el sexo si existían datos suficientes.

Resultados

En la revisión sistemática se incluyó un total de 33 estudios, publicados entre 1995 y 2021. Ningún estudio se centró en el SDRC-2; ocho estudios trataban sobre el SDRC posterior a un accidente cerebrovascular, 16 estudios trataban sobre el SDRC-1 de las extremidades superiores y nueve estudios incluían una etiología mixta del SDRC en las extremidades superiores o inferiores. 

Se estudiaron las siguientes intervenciones de rehabilitación para el SDRC:

Terapia con espejos

Se incluyeron en el metanálisis dos estudios con riesgo de sesgo poco claro y dos estudios con alto riesgo de sesgo. Estos estudios evaluaron la efectividad de la terapia en espejo comparada con las intervenciones habituales de rehabilitación en la mejoría del dolor y la discapacidad en un total de 155 pacientes con SDRC-1 posterior a un accidente cerebrovascular y de etiología mixta.

Estimaciones agrupadas (metanálisis):

• DOLOR: Diferencia de medias estandarizada (DME) = 1,88 (IC 95%: 0,73 a 3,02)
• Discapacidad: DME = 1,30 (IC 95%: 0,11 A 2,49) 0,11 a 2,49)

La estimación agrupada de la DME para la mejoría del dolor y la discapacidad al seguir la terapia en espejo fue de 1,88 y 1,30, respectivamente, lo que indica grandes efectos. El análisis GRADE clasificó inicialmente la evidencia del ECA como de alta calidad, pero se degradó una vez por el tamaño de la muestra, una vez por inconsistencia y una vez por limitaciones metodológicas y se mejoró una vez por un tamaño del efecto grande. Por lo tanto, se concluyó que las evidencias para la terapia en espejo eran de baja calidad, lo que sugiere que la terapia en espejo como complemento de las intervenciones convencionales de rehabilitación del accidente cerebrovascular puede dar lugar a una gran mejoría en el dolor y la discapacidad hasta 6 meses en pacientes con SDRC-1 posterior al accidente cerebrovascular.

Imaginería motriz graduada

Se incluyeron cuatro estudios con riesgo de sesgo en la revisión sistemática, pero sólo 2 se incluyeron en los metanálisis. Estos estudios examinaron la efectividad de las intervenciones de rehabilitación de la imaginería motora graduada en la mejoría del dolor. 

Estimaciones agrupadas (metanálisis):

• DOLOR: DME = 1,36 (IC 95%: 0,75 A 1,96) 0,75 a 1,96)
• Discapacidad: DME = 1,64 (IC 95%: 0,53 A 2,74) 0,53 a 2,74)

La estimación combinada de la DME para la mejoría del dolor y la discapacidad después de seguir un programa gradual de imaginería motora fue de 1,36 y 1,64, respectivamente, lo que indica grandes efectos. 

El análisis GRADE clasificó inicialmente la evidencia del ECA como de alta calidad, pero fue degradada dos veces por el tamaño de la muestra, una vez por inconsistencia y una vez por limitaciones metodológicas y mejorada una vez por un tamaño del efecto grande. Por lo tanto, se concluyó que las pruebas para la terapia en espejo eran de baja calidad, lo que sugiere que la terapia en espejo como complemento de las intervenciones convencionales de rehabilitación del accidente cerebrovascular puede dar lugar a una gran mejoría del dolor y la discapacidad hasta los 6 meses en pacientes con SDRC crónico después de fracturas de muñeca no complicadas y SDRC-1 del miembro superior.

Acupuntura

Cuatro estudios, todos con alto riesgo de sesgo, evaluaron la efectividad de la acupuntura en la mejoría del dolor y la discapacidad en 354 pacientes con SDRC-1. Se incluyeron tres estudios en el metaanálisis para determinar el efecto sobre el resultado dolor, mientras que se incluyeron dos estudios en el metaanálisis para estudiar el efecto sobre la mejoría de la discapacidad. 

Estimaciones agrupadas (metanálisis):

• DOLOR: DME = 0,52 (IC del 95%: -0,44 a 1,49)
• Discapacidad: DME = 0,64 (IC del 95%: -0,05 a 1,33)

El análisis GRADE clasificó inicialmente la evidencia del ECA como alta, pero redujo la evidencia una vez por limitaciones metodológicas, una vez por imprecisión y una vez por inconsistencia, lo que dio como resultado una efectividad muy incierta de la acupuntura en comparación con el tratamiento simulado o las intervenciones habituales de rehabilitación sobre el dolor y la discapacidad. Además, los intervalos de confianza indican que los efectos superaron el 0 y, por lo tanto, no son significativos.

Exposición al DOLOR

Dos estudios, con bajo y alto riesgo de sesgo, evaluaron la eficacia de la exposición al dolor en 102 pacientes con SDRC-1 de miembros superiores e inferiores. 

Estimaciones agrupadas (metanálisis):

• DOLOR: DME = 0,81 (IC 95%: 0,12 A 1,49) 0,12 a 1,49)
• Discapacidad: DME = 0,59 (IC del 95%: -0,56 a 1,75)

El análisis GRADE rebajó la evidencia del ECA alto una vez por el tamaño de la muestra, una vez por limitaciones metodológicas, una vez por imprecisión y una vez por inconsistencia. Esto dio lugar a evidencias de baja calidad que sugieren que el tratamiento de exposición al Dolor puede dar lugar a una gran mejoría del dolor del dolor hasta los 6 meses de seguimiento. Con respecto a la discapacidad, la evidencia es muy incierta acerca del efecto del tratamiento de exposición al dolor.

Ultrasonidos dirigidos al ganglio estrellado

Esta intervención se estudió en 3 ECA, uno con riesgo de sesgo alto y dos con riesgo de sesgo poco claro. Estos ECA estudiaron una muestra total de 100 participantes con SDRC-1 de las extremidades superiores.

Estimaciones agrupadas (metanálisis):

• DOLOR: DME = 0,46 (IC 95%: -2,41 a 1,48)
• Discapacidad: DME = 0,13 (IC del 95%: -2,41 a 1,48)

La evidencia alta del ECA fue degradada una vez por limitaciones metodológicas, una vez por imprecisión y una vez por inconsistencia. Esto dio lugar a que las pruebas fueran muy inciertas acerca del efecto de la ecografía del ganglio estrellado en comparación con el placebo o la ENET sobre el dolor y la discapacidad.

La eficacia de la fluidoterapia y la Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (ENET) no pudo investigarse mediante un metanálisis debido a la excesiva heterogeneidad entre los estudios en cuanto a las diferencias de dosis. Otros estudios incluidos investigaron las siguientes intervenciones de rehabilitación para el SDRC como complemento de la fisioterapia convencional, pero no pudieron metanalizarse debido a la insuficiencia de datos disponibles para el agrupamiento: 

• Terapia manual 
• Terapia ocupacional 
• Fisioterapia añadida a la terapia ocupacional convencional
• Ejercicio aeróbico 
• Intervenciones psicológicas 
• Exposición graduada
• Terapia láser

Preguntas y reflexiones

Dado que los estudios incluidos abarcaban un amplio intervalo de fechas, de 1995 a 2021, se utilizaron diversos criterios diagnósticos para definir el SDRC. Los criterios diagnósticos del propio SDRC también han cambiado a lo largo de los años. A lo largo de los años, se han realizado cada vez más investigaciones sobre el SDRC, lo que ha dado lugar a cambios en las definiciones y los criterios diagnósticos. Evolucionó a partir de una afección desconocida que se observó durante la Guerra Civil estadounidense y se describió como causalgia en el siglo XIX. En el siglo XX, se utilizó el término distrofia simpática refleja para describir casos similares a los observados anteriormente. Posteriormente, a finales del siglo XX, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) dio a esta afección el nombre que hoy conocemos. Pero como los criterios diagnósticos del SDRC propuestos por la IASP eran poco específicos, en 2010 se propuso y validó un nuevo conjunto de criterios, conocidos como los Criterios de Budapest.

Como las etiquetas diagnósticas han pasado de distrofia simpática refleja, atrofia de Sudeck, causalgia, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia o algoneurodistrofia, a síndrome de dolor regional complejo (SDRC), a lo largo de los años se ha producido heterogeneidad entre los estudios. Cada vez se dispone de más información e investigación, lo que conduce a cambios en la forma en que los profesionales clínicos diagnostican y tratan estas afecciones. Aunque esto es habitual y forma parte de la práctica basada en la evidencia, puede dar lugar a problemas cuando se analizan conjuntamente estudios que examinan el mismo tema, como se hace en las revisiones sistemáticas y los metanálisis. Algunos estudios podrían incluir pacientes diagnosticados con criterios más antiguos, mientras que otros tienen un conocimiento más moderno de la propia patología. Esto da lugar a variaciones en las características de los pacientes, la gravedad de los síntomas y, posiblemente, la respuesta al tratamiento. Existen formas de superar este problema, ya que los autores han intentado analizar subgrupos de SDRC e incluir el estadístico I-cuadrado para medir la heterogeneidad estadística. Sin embargo, debemos seguir siendo cautelosos con las conclusiones, especialmente aquellas con una alta heterogeneidad, establecidas por esta revisión sistemática.

Como era de esperar, se observó heterogeneidad estadística en el metanálisis de la eficacia de la terapia en espejo, la imaginería motora graduada (para la mejoría de la discapacidad), la acupuntura, la terapia de exposición al dolor y el bloqueo del ganglio estrellado con ultrasonidos (heterogeneidad media para la mejoría de la discapacidad, heterogeneidad alta para la mejoría del dolor en el caso de este último). Esto dificultará las comparaciones, por lo que es necesario establecer ECA que utilicen los mismos criterios y protocolos de tratamiento, ya que ayudará a mejorar el bajo tamaño de las muestras y, en última instancia, a aumentar la posibilidad de realizar análisis de subgrupos. 

La heterogeneidad para el análisis de la efectividad de la imaginería motora graduada en la mejoría del dolor fue baja, debido a que el metanálisis incluyó 2 estudios de los mismos autores, que probablemente utilizaron las mismas definiciones en sus estudios. Pero para la mejoría de la discapacidad, la heterogeneidad fue alta. Como tal, sería mejor destacar los hallazgos de la efectividad de la imaginería motora graduada para la mejoría del DOLOR, ya que fue la única intervención de rehabilitación para el SDRC I que mostró baja heterogeneidad, un tamaño del efecto grande (con un intervalo de confianza del 95% que osciló entre un tamaño del efecto mediano y grande). Sin embargo, el nivel de evidencia se redujo por cuestiones de tamaño de la muestra y limitaciones metodológicas. Si estas cuestiones pudieran abordarse en el futuro, supongo que aumentaría la certeza de la evidencia de la imaginería motora graduada y surgirían nuevos conocimientos para ayudar a las personas afectadas por el SDRC I. 

Una intervención de rehabilitación muy importante para el SDRC, que no se menciona en este estudio, es la siguiente la educación y la comunicación con el paciente¡! A pesar de que a menudo se pasa por alto en las revisiones y los ECA, debería ser el aspecto más importante de su enfoque. Se pueden hacer los mejores ejercicios, como la terapia en el espejo y la imaginería motora graduada, tal y como respaldan los hallazgos de eficacia de esta revisión sistemática, pero si no se dedica tiempo a explicar lo que ocurre en el cuerpo del paciente y cómo tratar los síntomas, es probable que se rinda cuando no vea mejoras de inmediato. Infórmeles sobre la larga duración y la sintomatología obstinada y fluctuante. Explíquele que las reagudizaciones no significan necesariamente que haya hecho demasiado, sino que su cuerpo reacciona de forma exagerada. Lo último que se quiere crear es un círculo vicioso en el que el paciente evita cargar los tejidos afectados. 

La novedad fue la intervención dirigida al ganglio estrellado. Una búsqueda rápida me permitió comprender que el bloqueo de este ganglio (mediante un bloqueo nervioso) puede ayudar a reducir la salida simpática. Dado que el bloqueo nervioso se considera un abordaje quirúrgico, se excluyó de los criterios de elegibilidad del presente trabajo. Al parecer, se incluyeron algunos ECA que analizaban la eficacia de los denominados ultrasonidos terapéuticos para bloquear el ganglio estrellado, lo que se considera un enfoque conservador, ya que no se insertan agujas. En ella no se aportaron evidencias de eficacia, probablemente porque el ganglio estrellado se encuentra en la profundidad del cuello y porque es probable que las ondas ultrasónicas no puedan influir en una estructura a esa profundidad. Además, en 2001, no se había encontrado ninguna evidencia para el uso terapéutico de los ultrasonidos en una revisión.

Háblame de lo que es un "nerd

Una fortaleza crítica de esta revisión es su evaluación sistemática de la calidad metodológica y el riesgo de sesgo (RoB) de los ECAs incluidos utilizando una herramienta Cochrane modificada. La herramienta fue utilizada por dos evaluadores independientes para valorar la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de cada manuscrito, en 9 dominios críticos: generación de secuencias aleatorias, ocultación de la asignación, cegamiento de los participantes y el personal del estudio, cegamiento de la evaluación de resultados (tanto autoinformados como administrados por el investigador), integridad de los datos de resultados (sesgo de desgaste y método de análisis), información selectiva y otros sesgos (tamaño de la muestra y duración del seguimiento). Cada ámbito se calificó como RoB bajo, poco claro o alto, y se asignó una calificación RoB global.

La evaluación del riesgo de sesgo calificó 23 de 33 estudios como alto (70%), 8 como poco claro y 2 estudios como bajo riesgo de sesgo. Esto significa que una gran proporción de la base de evidencia es susceptible de sesgo, lo que puede sobrestimar o subestimar los verdaderos efectos de las intervenciones. Aunque el estudio observó que la mayoría de los estudios tenían un bajo riesgo de sesgo en aspectos como la generación de secuencias aleatorias y la ocultación de la asignación, estos puntos fuertes a menudo se veían ensombrecidos por las limitaciones de los tamaños de muestra pequeños y los periodos de seguimiento cortos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que a medida que se realicen y publiquen más investigaciones con el paso del tiempo, es probable que aumente el número de estudios disponibles para futuras revisiones sistemáticas y metaanálisis. Este crecimiento en el cuerpo de evidencia debería conducir a estudios con tamaños de muestra más grandes y períodos de seguimiento potencialmente más largos. Si estas limitaciones se vuelven menos frecuentes en las investigaciones futuras, es probable que disminuya el riesgo general de sesgo en las revisiones sistemáticas de las intervenciones de rehabilitación del SDRC. Esta evolución en la calidad y cantidad de la investigación contribuirá en última instancia a una comprensión más sólida y clara de los tratamientos eficaces para el SDRC.

La falta de evidencia proveniente de ECAs del SDRC-2 es una laguna crítica en la literatura. Por lo tanto, estas conclusiones no pueden trasladarse al SDRC-2, en el que los signos de lesiones nerviosas se hacen evidentes. Además, no se pudo realizar una evaluación del sesgo de publicación, ya que se incluyeron muy pocos estudios por intervención de rehabilitación para el SDRC, lo que indica que las evidencias disponibles pueden estar sesgadas. Además, sólo hay Evidencias limitadas sobre el modo en que las intervenciones psicológicas y ocupacionales de uso común pueden aplicarse eficazmente en el SDRC. Esto pone de manifiesto áreas en las que se necesita desesperadamente más investigación y sugiere que, para determinadas poblaciones de pacientes o tipos de intervención, estamos trabajando con una evidencia específica muy limitada.

Mensajes para llevar a casa

Esta revisión sistemática y metaanálisis analizó diversos tratamientos no invasivos que los fisioterapeutas y otros profesionales de la rehabilitación utilizan para el SDRC. El objetivo era ver la efectividad de estos tratamientos para reducir el dolor y mejorar la función o reducir la discapacidad.

Según la revisión, algunas intervenciones, como la Terapia del espejo, Imaginería motora graduaday la Terapia de Exposición al Dolor, pueden ser prometedoras para mejorar el dolor y la discapacidad en pacientes con SDRC-1, la evidencia general es no son muy sólidas ni seguras. Piénselo así: los estudios disponibles sugieren que estos tratamientos podrían funcionar, y en algunos casos muestran gran mejora potencialpero aún no podemos confiar plenamente en estos resultados. 

Otras intervenciones, como Acupuntura, Ultrasonidos dirigidos al ganglio estrellado, Fluidoterapiay TENStienen aún menos evidencia segura, ya que la revisión concluye que es "muy incierto su efecto" en comparación con otros tratamientos o placebos.

Esencialmente, aunque tenemos algunos indicadores de que ciertas intervenciones de rehabilitación para el SDRC podrían ser beneficiosas, el cuerpo de investigación actual no proporciona una respuesta definitiva de "esto funciona con seguridad" para la mayoría de las intervenciones.

Una limitación potencialmente amenazadora:

Una de las mayores señales de alarma de esta revisión, y una limitación que pone en serio peligro las conclusiones y la validez de los resultados, es la mala calidad de muchos de los estudios originales. La gran mayoría de los estudios incluidos tenían un riesgo de sesgo alto o poco claropero, en su mayoría, esto se debió a las limitaciones del tamaño de la muestra y a los breves periodos de seguimiento. Dos aspectos clave que probablemente mejorarán con futuros estudios disponibles.

Referencia

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitación Interventions for Complex Regional Dolor Síndrome: Una visión general de las revisiones sistemáticas. Clin J DOLOR. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

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