Investigación
Tobillo/Pie
25 de julio de 2023
¿Pueden las pruebas físicas ayudar a establecer el pronóstico de los resultados de la tendinopatía de Aquiles?
Introducción
Al caracterizarse por dolor e hinchazón, conlleva una reducción de la capacidad para soportar peso. Esto hace que las personas reduzcan su distancia de marcha y de carrera. En el examen de la tendinopatía de Aquiles, se han descrito varias pruebas clínicas para diagnosticar la afección y controlar los síntomas. Sin embargo, no está claro si estas pruebas aportan información predictiva. Estimar el pronóstico de los resultados de la tendinopatía de Aquiles, la asociación entre las pruebas físicas realizadas al inicio y los resultados en el cuestionario VISA-A a las 24 semanas.
Métodos
Este estudio fue un análisis secundario de un ensayo controlado aleatorizado (ECA) realizado por van der Vlist et al. (2020). En el ECA original, la eficacia de una inyección de alto volumen sin corticosteroides con una inyección de placebo (ambas combinadas con un programa de ejercicios) sobre el dolor y el resultado funcional a las 24 semanas en pacientes con tendinopatía crónica del tendón de Aquiles de la porción media.
Este ECA no encontró ningún beneficio para la inyección en comparación con la inyección de placebo. Aun así, el estudio halló mejoras significativas en el cuestionario VISA-A a las 24 semanas en ambos grupos. Como ambos grupos participaron en el programa de ejercicios, en este análisis secundario se consideraron como un grupo homogéneo.
Los participantes incluidos presentaban una tendinopatía de Aquiles de porción media de al menos 2 meses de duración con resultados insatisfactorios tras haber participado en al menos 6 semanas de entrenamiento con ejercicios. Además, el tendón de Aquiles estaba sensible a la palpación y engrosado.
Los pacientes con tendinopatía crónica del tendón de Aquiles de la porción media participaron en un programa de ejercicios graduales para los músculos de la pantorrilla y completaron el cuestionario VISA-A al inicio del estudio y a las 2, 6, 12 y 24 semanas. Además, realizaron las siguientes pruebas físicas:
- ROM de dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada o extendida. Esto se midió mediante la prueba de flexión dorsal con carga de peso.
- La fuerza muscular de la pantorrilla se midió con un dinamómetro manual.
- La altura de salto se consideró una medida de rendimiento y se registró la distancia máxima de salto con una sola pierna.
- El dolor se midió a la palpación (EAV, 0-100) y después de 10 saltos (EAV-10-saltos).
Se estudió si los valores basales de estas pruebas físicas se asociaban con la mejora en el cuestionario VISA-A.
Resultados
Se incluyó en el estudio a un total de 80 participantes. La edad media era de 50 años y el número de hombres y mujeres se dividía casi por igual. Estos participantes tuvieron síntomas durante una mediana de 63 semanas.
El análisis reveló una asociación significativa entre el ROM de dorsiflexión del tobillo basal (medido con la rodilla flexionada) y el cambio en VISA-A. El coeficiente beta fue de 0,2, lo que significa que con cada aumento de 1° en el ROM de dorsiflexión, el VISA-A aumentó en 0,2 puntos. El dolor también se asoció a mejoras en las puntuaciones VISA-A. Los coeficientes Beta para el dolor a la palpación y el dolor después de 10 saltos fueron -0,2 y -0,3 respectivamente. Estas asociaciones indican que los resultados de determinadas pruebas físicas al inicio del estudio pueden ayudar en el pronóstico de los resultados de la tendinopatía de Aquiles a las 24 semanas.
Preguntas y reflexiones
La asociación entre el ROM del tobillo y la mejora en los resultados de VISA-A fue significativa. Sin embargo, podemos cuestionar la relevancia de esta asociación si hacemos cuentas. Digamos que alguien tiene un aumento espectacular de 30° en el ROM de dorsiflexión. La mejora asociada será de 0,2 puntos x 30° = 6 puntos. Dado que el ROM máximo de la dorsiflexión del tobillo es de unos 30°, incluso el mayor aumento de la dorsiflexión no conducirá a la diferencia clínicamente relevante mínima de 7 puntos de VISA-A. Dado que es probable que esta asociación no sea clínicamente significativa, ¿deberíamos intentar mejorar la amplitud de movimiento de la dorsiflexión del tobillo? Probablemente no.
Al examinar la asociación entre la mejoría del dolor tras 10 saltos y las puntuaciones VISA-A, los autores indican que esto daría lugar a una diferencia entre grupos clínicamente relevante. Tomemos el ejemplo del dolor después de hacer 10 saltos. El coeficiente Beta fue de -0,3. La mediana del dolor notificado tras 10 saltos fue de 42 y el intervalo intercuartílico incluía puntuaciones tan bajas como 23 y tan altas como 63 sobre 100 en la EVA. Esto da una diferencia de 40 puntos. Esta diferencia de 40 puntos conduciría a una mejora de la puntuación VISA-A de 12 puntos (-0,3×40), lo que sería clínicamente relevante, ya que supera la MCID de 7 puntos.
Por lo tanto, en lugar de centrarse en mejorar el ROM de la dorsiflexión del tobillo, parece que centrarse en disminuir el dolor y la sensibilidad debería ser el objetivo principal para mejorar los resultados autoinformados en alguien con tendinopatía crónica del tendón de Aquiles de la porción media. Es importante reconocer que este estudio no encontró ninguna asociación entre la fuerza basal y el cambio en VISA-A. Por lo tanto, no importa lo débil o fuerte que sea una persona al principio de la rehabilitación de una tendinopatía crónica del tendón de Aquiles mediano. Cualquier método que puedas encontrar para disminuir la irritabilidad, debe ser tu principal objetivo.
Háblame de lo que es un "nerd
El VISA-A es una herramienta informada por el paciente que se utiliza habitualmente para evaluar la gravedad de la tendinopatía de Aquiles. Sin embargo, el hecho de que se asocie con las puntuaciones de dolor de la EAV no es tan sorprendente, ya que 5 de las 8 preguntas del cuestionario VISA-A se refieren al dolor.
Las pruebas físicas se realizaron siempre en el mismo orden. Comenzó con un calentamiento en el que se pidió a los participantes que subieran y bajaran 4 tramos de escaleras, seguido de la prueba de estocada con carga de peso, la evaluación de la fuerza, el salto máximo con una sola pierna y la palpación para la provocación del dolor. Podemos suponer que la irritabilidad y el dolor aumentarían aún más en los procedimientos de prueba. Por lo tanto, esto puede haber dado lugar a puntuaciones de dolor más altas, de ahí posiblemente también las asociaciones significativas encontradas. Es posible que si el dolor se hubiera evaluado antes de realizar las otras pruebas, las puntuaciones hubieran sido más bajas y posiblemente no se hubieran asociado con las mejoras en VISA-A. También es posible que estos resultados reflejen una regresión a la media, ya que es sabido que las puntuaciones más altas tienen más probabilidades de aplanarse hacia puntuaciones más bajas, mientras que las puntuaciones ya bajas no siempre tienen mucho margen de mejora.
Ambos grupos del ECA anterior realizado por van der Vlist en 2020 se tomaron juntos en este estudio y se consideraron homogéneos. Al inicio de este ECA, los grupos eran comparables y los resultados indicaron que la inyección de alto volumen sin corticosteroides no tenía ningún valor añadido a un programa de ejercicios en pacientes con tendinopatía crónica del tendón de Aquiles de la porción media. Podemos suponer que la decisión de analizar este grupo como uno solo puede estar justificada.
Mensajes para llevar a casa
La amplitud de movimiento de la dorsiflexión del tobillo medida con la rodilla flexionada y la provocación de dolor a la palpación y tras 10 saltos son pruebas clínicas fáciles de medir al inicio y pueden ayudar a establecer el pronóstico de los resultados de la tendinopatía de Aquiles a las 24 semanas. Sin embargo, es probable que la medición del ROM del tobillo no sea clínicamente relevante. Parece haber un solapamiento entre el dolor a la palpación y el cuestionario VISA-A, en el que 5 de las 8 preguntas también se refieren al dolor, lo que puede haber influido en las asociaciones encontradas.
Referencia
Referencia adicional
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