Introducción

Hace un tiempo, publicamos esta revisión de investigación sobre un ECA que examinaba los efectos del tratamiento de fisioterapia orofacial sobre el tinnitus. Este ensayo mostró disminuciones significativas en la molestia del tinnitus después del tratamiento multidisciplinario de fisioterapia orofacial (como puede verse en el análisis dentro del grupo), sin embargo, esta reducción en la medida de resultado primaria no alcanzó el umbral clínicamente significativo. Pero hay más, como puedes leer en nuestra reseña. Este estudio se basó en este ECA y trató de encontrar factores que predijeran un resultado positivo en el tinnitus (que se clasificó como tinnitus somático relacionado con la articulación temporomandibular) tras un tratamiento orofacial multidisciplinar.

Métodos

En este estudio participaron pacientes adultos con tinnitus subjetivo crónico de moderado a grave (puntuación del Índice Funcional de Tinnitus entre 25 y 90) atribuido a la zona temporomandibular. Esto se confirmó por la presencia de un trastorno temporomandibular doloroso, diagnosticado con los Criterios Diagnósticos para los TTM (DC-TMD). Las dolencias debían ser estables durante al menos 3 meses.
En el ECA, los participantes recibieron un máximo de 18 sesiones de fisioterapia a lo largo de 9 semanas. Este tratamiento fue multidisciplinar y se centró en el bruxismo, el sueño, los consejos sobre el estilo de vida, la biorretroalimentación, la relajación y el estiramiento de los músculos masticatorios. También se proporcionó asesoramiento para revertir los hábitos bucales parafuncionales. A los participantes que rechinaban los dientes se les ofreció una férula oclusal. En caso de que la columna cervical estuviera implicada en las dolencias, también se trató este aspecto.

El resultado primario del ECA fue el Cuestionario de Acúfenos (TQ) y un resultado secundario se registró mediante el Índice Funcional de Acúfenos (TFI). El TQ mide la molestia del tinnitus y el TFI mide la gravedad del tinnitus. Se consiguen mejoras clínicamente relevantes cuando el TQ disminuye en 8,72 puntos y el TFI en 13 puntos.

Los factores que predicen un resultado positivo en el tinnitus tras un tratamiento orofacial multidisciplinar se seleccionaron a partir de la historia clínica, la evaluación temporomandibular y la evaluación audiológica. La elección de estos factores se basó en los conocimientos existentes sobre su posible influencia en la evolución de los síntomas temporomandibulares. La siguiente tabla muestra los factores de la historia clínica que se habían seleccionado por su capacidad pronóstica.

A continuación encontrará los posibles indicadores de pronóstico seleccionados para la evaluación temporomandibular.

Resultados

La muestra se compuso del ECA (80 pacientes) y se añadieron 21 pacientes de una cohorte adicional para tener datos de 101 participantes en total. Parece que la duración de las quejas por tinnitus y la puntuación en la subescala somática del TQ fueron predictivas para obtener una mejora clínicamente relevante en el TQ. Una duración más corta de las quejas y una puntuación inicial más alta en esta subescala del TQ fueron predictivos y este modelo pudo predecir correctamente el resultado del TQ en el 68,5% de los individuos.

Teniendo en cuenta el IFT, la edad, el sexo y la duración del tinnitus se identificaron como factores que predicen un resultado positivo en el tinnitus. Una edad más joven, una menor duración de las molestias del tinnitus y el hecho de ser mujer podían predecir una disminución clínicamente significativa del IFT en el 68,1% de los casos.

Preguntas y reflexiones

El diagnóstico del TMD doloroso se basó en el DC-TMD con o sin parafunción oral (como el bruxismo). Se afirmó que: "Además del tinnitus, los pacientes tenían que tener un TMD doloroso, diagnosticado según los Criterios Diagnósticos para TMD (DC-TMD) y/o parafunción oral". A mi modo de ver, la afectación temporomandibular se diagnosticó a través del DC-TMD O de la presencia de parafunciones. Aquí hay que reconocer que la presencia de parafunciones orales en sí no significa que haya un trastorno temporomandibular, por lo que me parece un poco extraño al menos. Por supuesto, estas parafunciones pueden contribuir a las dolencias temporomandibulares, pero no pueden considerarse un unicum diagnóstico de los trastornos temporomandibulares.

La predicción de un resultado positivo en el tinnitus fue posible considerando 2 y 3 factores sólo para la molestia y la gravedad del tinnitus, respectivamente. Esto es especialmente útil, ya que no necesitamos evaluar una tonelada de factores para hacernos una idea de cómo responderá este paciente. Esto favorece la adopción del modelo de predicción en la práctica clínica. Sin embargo, la validez del modelo de predicción debería analizarse más a fondo en una muestra distinta.

Háblame de lo nerd

El hecho de que este modelo se haya desarrollado a partir de los resultados de participantes incluidos en un ensayo controlado aleatorio limita la generalizabilidad de los resultados. La razón, por tanto, es que los ECA utilizan criterios muy estrictos y suelen constar de un número limitado de participantes. Los pacientes de su consulta general no siempre se ajustan a los criterios estrictos que tenía la población del estudio antes de ser incluidos en el ECA. Por ejemplo, un médico general le derivará a un paciente con acúfenos. Es posible que el médico sepa que usted se interesa por este tipo de patologías y le remita directamente al paciente, sin someterlo a una revisión audiológica. Aquí, en el presente estudio, se sabe por el examen audiológico que el paciente no tenía problemas de audición, por ejemplo. Sin embargo, el paciente que le remiten no ha sido sometido a un examen audiológico y usted no tiene ni idea de la posible contribución del sistema auditivo a los acúfenos. Espero que este ejemplo le demuestre que los ECA tienen muy poca capacidad de generalización a la población en general. Lo mejor que puede hacer es comprobar las características de los pacientes incluidos y compararlas con las de los pacientes que atiende en su clínica. ¿Son sus características de partida bastante similares? Así podrá hacerse una idea de la posibilidad de que su paciente responda igualmente a los procedimientos terapéuticos descritos en un ensayo. Los pacientes de este ensayo también fueron sometidos a una evaluación audiológica, que está más allá de las competencias de un fisioterapeuta. Sin embargo, esta evaluación confirmó que el tinnitus no era atribuible a problemas de audición. Es importante tener esto en cuenta cuando le remitan a un paciente de este tipo.

Otro punto a tener en cuenta era que era posible que los pacientes tuvieran problemas similares en el cuello y que la terapia también pudiera abordarlos. Los pacientes suelen padecer más de un problema y el hecho de que esto fuera posible se asemeja a la práctica general. Sin embargo, el hecho de que se les ofreciera tratamiento de la columna cervical puede haber influido en el resultado. Lo mismo cabe decir del uso de una férula oclusal en quienes rechinan los dientes. Por lo tanto, es plausible que los beneficios del tratamiento no sean atribuibles únicamente a la terapia de la articulación temporomandibular. Sin embargo, aclamo el uso de la atención personalizada en lugar de investigar tratamientos estandarizados, ya que se asemeja más a la forma en que atendemos a las personas. Se demostró además que no había diferencias en el uso de férulas oclusales entre hombres y mujeres, por lo que el mejor resultado en las mujeres no estaba influido por el uso de férulas. Algo que puede ser relevante a este respecto es que las mujeres son más propensas a desarrollar trastornos temporomandibulares que los hombres, y esto puede haber influido en que el sexo sea un factor pronóstico de mejoría. Sin embargo, la proporción entre hombres y mujeres fue similar en este estudio, no sabemos si tuvieron más quejas iniciales. Esto podría ser relevante, por ejemplo, ya que unas quejas iniciales más elevadas dan más margen de mejora y, por tanto, también un mayor número de pacientes que responden al tratamiento, lo que supone un mejor pronóstico para las personas con puntuaciones iniciales más elevadas.

Los pacientes tenían puntuaciones elevadas en cuanto a la presencia de quejas somáticas. Es probable que responda al tratamiento musculoesquelético. En caso de que hubieran estado presentes más rasgos de ansiedad y depresión, habría sido muy probable que estos buenos resultados no fueran evidentes, ya que necesitan más asesoramiento y educación y tratamiento del dolor que las personas con un origen más musculoesquelético de sus dolencias.

Mensajes para llevar a casa

Los factores que predicen un resultado positivo en la gravedad del tinnitus incluyen una edad más joven, ser mujer y tener una duración más corta de las molestias del tinnitus. En lo que respecta a las molestias del tinnitus, los factores que predicen un resultado clínicamente significativo son una duración más corta de las molestias y una puntuación TQ inicial más alta. Estos factores pudieron predecir correctamente el resultado de la TQ y la TFI en el 68,5% y el 68,1% de los pacientes, respectivamente.

Referencia

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostic Indicators for Positive Treatment Outcome After Multidisciplinary Orofacial Treatment in Patients With Somatosensory Tinnitus. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.