Introducción

La disfunción del suelo pélvico y la diástasis de rectos abdominales (DRA) son frecuentes tras el parto, y a menudo afectan a la calidad de vida de la mujer mucho después del parto. Pueden persistir problemas como la incontinencia urinaria, el prolapso de órganos pélvicos y la disfunción sexual, lo que crea la necesidad de estrategias de rehabilitación eficaces.

Aunque el ejercicio se recomienda ampliamente como tratamiento de primera línea, su eficacia -especialmente en el primer año posparto- sigue estando poco estudiada. Esta revisión sistemática examina las pruebas más recientes sobre los efectos del ejercicio para las disfunciones del suelo pélvico y el DRA, dando forma a futuras directrices para la atención posparto.

Método

Población

Esta revisión se centró en las personas que se encontraban en su primer año posparto. Los estudios con participantes de más de 12 meses sólo se incluyeron si la intervención había empezado antes del primer año.

Intervención (exposición).

Esta revisión examinó los efectos de cualquier forma de ejercicio posparto sobre las disfunciones del suelo pélvico, tanto si se miden objetivamente (p. ej., rastreadores) como subjetivamente (p. ej., autoinformados). Incluía:

• Todos los tipos (fuerza, aeróbico, suelo pélvico, etc.), intensidades y duraciones, desde sesiones sueltas a programas a largo plazo.
• Programas de ejercicio (p. ej., entrenamiento del suelo pélvico) e intervenciones combinadas (p. ej., ejercicio + biorretroalimentación), aunque los grupos de sólo ejercicio se analizaron cuando estaban presentes ambos.
• Intervenciones que comiencen en el primer año posparto, aunque hayan comenzado durante el embarazo (siempre que la mayoría hayan tenido lugar después del parto). Cuando se disponía de ellos, los datos de seguimiento ampliado se clasificaron en dos fases: la fase de mantenimiento (desde la intervención hasta el seguimiento) evaluó los efectos sostenidos, mientras que el análisis de los efectos a largo plazo (desde la línea de base hasta el seguimiento) proporcionó información sobre los beneficios acumulados.

La revisión incluyó estudios que comparaban los efectos posparto del ejercicio para las disfunciones del suelo pélvico frente a diversas condiciones de control: ninguna intervención (incluida la atención estándar), enfoques de contacto mínimo (como programas en línea o sólo educación), protocolos de ejercicio alternativos (que varían en frecuencia, intensidad, duración, volumen o tipo) y grupos de control activo (como programas de ejercicio de baja intensidad).

Esta amplia gama de comparadores permitió una evaluación exhaustiva de la eficacia del ejercicio sobre las disfunciones del suelo pélvico en diferentes enfoques de aplicación.

Resultados y métodos de evaluación

El estudio evaluó cinco resultados clave -incontinencia urinaria, incontinencia anal, prolapsos de órganos pélvicos, función sexual y diástasis de rectos abdominales (DRA)- utilizando tanto medidas subjetivas (incluidas herramientas validadas como el Inventario de Dificultad Urinaria y el Formulario Corto ICIQ-UI para informar de los síntomas) como evaluaciones clínicas objetivas (en particular calibradores o ecografías para cuantificar la distancia entre rectos en los casos de DRA).

Diseño del estudio

La revisión incluyó todos los diseños de estudios primarios excepto los informes de caso único, las síntesis narrativas y las revisiones sistemáticas.

Selección de estudios y extracción de datos

Los resultados de la búsqueda se deduplicaron en Covidence y, a continuación, dos revisores los examinaron de forma independiente. Los artículos que cumplían los criterios se sometieron a una revisión del texto completo, y los desacuerdos se resolvieron por consenso. Dos revisores extrajeron los datos mediante formularios estandarizados, verificados por un experto, que cubrían el diseño del estudio, las intervenciones y los resultados, complementándolos con consultas a los autores cuando fue necesario.

Evaluación de la certeza de las pruebas

La certeza de las pruebas se evaluó utilizando el marco GRADE. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) empezaron como pruebas de alta certeza, pero se degradaron por riesgo de sesgo, indirectidad, inconsistencia, imprecisión o sesgo de publicación. Los estudios no ECA y los estudios observacionales empezaron como pruebas de baja certeza, pero podrían mejorarse en caso de efectos fuertes o relaciones dosis-respuesta.

Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo mediante los criterios modificados del Instituto Joanna Briggs (JBI), evaluando el diseño del estudio, la exactitud de la medición, los factores de confusión y los métodos estadísticos. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate.

Los investigadores evaluaron las posibles limitaciones de las pruebas examinando cuatro factores clave:

La inconsistencia entre los resultados de los estudios se evaluó mediante la prueba Q de Cochran y los estadísticos I2, con un valor I2 superior al 50% que indicaba una heterogeneidad sustancial que requería más investigación.

Se consideróindirecto cuando existían variaciones significativas en las poblaciones de estudio o en los protocolos de intervención.

Se identificóimprecisión cuando los estudios tenían tamaños de muestra pequeños (menos de 300 participantes por grupo) o intervalos de confianza excesivamente amplios.

El sesgo de publicación sólo se examinó en los metanálisis que incluían al menos 10 estudios, ya que un número menor de estudios hace que dicha evaluación no sea fiable.

Resultados

Entrenamiento del suelo pélvico

La mayoría de los estudios de alta calidad examinaron los ejercicios de los músculos del suelo pélvico. Los programas variaban significativamente:

• Algunas mujeres hacían sesiones cortas de 5 minutos, otras hacían ejercicio hasta 3 veces al día
• Programas iniciados desde el final del embarazo hasta 6 meses después del parto
• La mayoría utilizó únicamente ejercicios dirigidos del suelo pélvico, mientras que unos pocos añadieron herramientas especiales, como la biorretroalimentación.
• Sorprendentemente, ningún estudio probó programas regulares de fitness (como cardio o entrenamiento de fuerza)

Recuperación abdominal

Para la separación abdominal (diástasis de rectos), 28 estudios mostraron:

• Los mejores resultados se obtuvieron con ejercicios abdominales específicos, a veces combinados con trabajo del suelo pélvico
• Algunos programas utilizaron apoyo adicional como cintas o carpetas especiales
• El momento de hacer ejercicio variaba mucho: algunos empezaron justo después del nacimiento, otros hasta un año más tarde

Las sesiones duraban entre 5 y 50 minutos, y se realizaban entre semanales y diarias

La certeza de las pruebas entre los estudios varió de alta a muy baja. La limitación más frecuente fue la imprecisión, debida principalmente al pequeño tamaño de las muestras, que redujo la potencia estadística para detectar efectos significativos. Muchos estudios también se descalificaron por su carácter indirecto, ya que a menudo combinaban el ejercicio con otras intervenciones (por ejemplo, biorretroalimentación, estimulación eléctrica o entrenamiento postural), lo que dificultaba aislar el impacto específico del ejercicio sobre las disfunciones del suelo pélvico. No pudo evaluarse el sesgo de publicación porque la mayoría de los metanálisis incluían menos de 10 estudios.

Riesgo de incontinencia urinaria:

El análisis posterior a la intervención de ocho ECA reveló que el entrenamiento muscular del suelo pélvico redujo significativamente las probabilidades de incontinencia en un 41%, aunque con una heterogeneidad moderada (I2=71%). La certeza de las pruebas se calificó de moderada, rebajada por la indirecta debido a las variadas co-intervenciones entre los estudios.

Análisis de sensibilidad: No hubo diferencias significativas entre el entrenamiento sólo del suelo pélvico (OR 0,63) y las intervenciones combinadas (OR 0,30), aunque estas últimas mostraron un efecto más fuerte (pero no significativo).

Análisis de subgrupos: No hay diferencias estadísticamente significativas basadas en:

• Momento de la intervención después del parto (p=0,71)
• Modo de parto (vaginal/cesárea; p=0,74)
• Nivel de supervisión o tipo de programa (ambos p=0,38)
• El tipo de ejercicio y el momento de inicio no pudieron analizarse debido a la insuficiencia de datos.

Cambios en la gravedad de los síntomas de incontinencia urinaria

El análisis combinado no mostró una mejora significativa de la gravedad de los síntomas con el entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) frente al control, con pruebas de muy baja certeza debido a la heterogeneidad y la imprecisión.

Análisis de sensibilidad

• El PFMT por sí solo no mostró ningún beneficio, mientras que las intervenciones combinadas (PFMT + co-

terapias) aumentaron paradójicamente la gravedad de los síntomas frente a los controles (p=0,03). Análisis de subgrupos

• El entrenamiento supervisado en grupo redujo significativamente la gravedad (DME - 1,22, certeza moderada).
• Los programas domésticos no supervisados no tuvieron ningún efecto.
• No se observaron diferencias según el momento o el modo de administración (todos p>0,05).

Riesgo de incontinencia anal

El análisis posterior a la intervención sugirió una reducción del 42% de las probabilidades con el PFMT, aunque no alcanzó significación estadística. La certeza de las pruebas fue baja, y se redujo por la indirecta y la imprecisión.

Análisis de sensibilidad:

• No hubo diferencias entre el PFMT sólo y las intervenciones combinadas (p=0,87).

Análisis de subgrupos:

• No hubo efectos significativos según el momento de la intervención después del parto (p=0,08).
• Otros subgrupos (modo de entrega, tipo de ejercicio, etc.) carecían de datos suficientes.

Cambios en la gravedad de los síntomas de incontinencia anal

Un ECA descubrió que el entrenamiento combinado de los músculos del suelo pélvico (EMSP) y las co-intervenciones reducían los síntomas de incontinencia anal más que el control, medidos mediante el Inventario de Angustia Colorrectal-Anal.

Sin embargo, la certeza de las pruebas fue baja debido al pequeño tamaño de la muestra y al uso de terapias combinadas en lugar de PFMT solo. Aunque los resultados sugieren un beneficio potencial, la escasa significación estadística (el IC apenas excluye el cero) y las limitaciones del estudio hacen que las conclusiones sigan siendo provisionales. Se necesitan estudios más amplios para verificar estos resultados.

Cambio en la función sexual.

Dos ensayos aleatorizados (n=118) evaluaron los cambios en la función sexual mediante el Índice de Función Sexual Femenina (FSFI). El análisis combinado no mostró diferencias significativas entre el entrenamiento muscular del suelo pélvico y los grupos de control, con una evidencia de certeza muy baja debido a la alta inconsistencia (I2=91%) y la imprecisión.

El análisis de sensibilidad reveló efectos opuestos:

• El PFMT solo mejoró la función sexual en un estudio
• La PFMT combinada + cointervenciones empeoró los resultados en otro
• Esta diferencia significativa (p=0,001) sugiere que el tipo de intervención influye críticamente en los resultados

No se pudieron realizar análisis de subgrupos debido a la insuficiencia de estudios que examinaran enfoques basados únicamente en el ejercicio.

Riesgo de prolapso de órganos pélvicos

Dos ECA examinaron si el entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) afecta al riesgo de prolapso de órganos pélvicos. El análisis combinado no halló diferencias significativas entre las intervenciones combinadas de PFMT+co y los controles, con pruebas de baja certeza debido a la imprecisión y la elevada heterogeneidad (I2=84%).

Análisis de sensibilidad:

• La PFMT sola redujo significativamente las probabilidades de prolapso en un 56%.
• Las intervenciones combinadas no mostraron ningún beneficio.

Análisis de subgrupos:

• No es factible debido a que sólo hay un estudio de PFMT.

Esto sugiere que los ejercicios del suelo pélvico por sí solos pueden ayudar a prevenir el prolapso y que añadir otros tratamientos podría anular este beneficio.

Cambios en la distancia inter-recti medida en reposo

Al inicio del estudio, la distancia interrectal (DII) media era casi idéntica entre los grupos, en consonancia con las normas de la población general (2,2 cm). Tras la intervención, el entrenamiento de los músculos abdominales redujo el IRD 0,52 cm más que el control, aunque la certeza de las pruebas fue baja debido a la indirecta (co-intervenciones variadas) y a la imprecisión (muestras pequeñas, IC amplio). La heterogeneidad fue muy alta (I2=91%).

Análisis de sensibilidad:

• Las intervenciones combinadas (entrenamiento + coterapias) mostraron una mayor reducción del IRD (-1,54 cm) que el entrenamiento solo (-0,35 cm).
• Certeza de las pruebas: Bajo para combinado, moderado para sólo entrenamiento.

Análisis de subgrupos:

• Los programas no supervisados redujeron el IRD más que los supervisados (-0,87 cm frente a -0,35 cm; p=0,02).
• No hubo diferencias según el lugar de medición, el tipo de ejercicio o el modo de administración (todos p>0,05).

Cambio en la distancia inter-recti medida durante una tarea de elevación de la cabeza

Al inicio del estudio, la distancia entre los rectos (IRD) durante la elevación de la cabeza era similar entre los grupos. Tras la intervención, el entrenamiento abdominal mostró una reducción del IRD 0,47 cm mayor frente a los controles, con pruebas de certeza moderada (rebajadas por imprecisión). La heterogeneidad fue moderada (I2=63%).

Análisis de sensibilidad:

• No realizado (no hay estudios con intervenciones combinadas).

Análisis de subgrupos:

• El entrenamiento no supervisado del transverso abdominal redujo significativamente el IRD (-0,79 cm, certeza moderada).
• Los programas de curl-up supervisados no mostraron ningún beneficio.
• Sin efectos según el lugar de medición (p=0,77).

Preguntas y reflexiones

Los amplios criterios de inclusión de esta revisión sistemática para las intervenciones de ejercicio dificultan la extracción de conclusiones definitivas sobre los enfoques más eficaces para la recuperación del suelo pélvico posparto. Una limitación importante es la posible relación dosis-respuesta del entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP): es posible que algunos estudios no mostraran beneficios simplemente porque la dosis de ejercicio (frecuencia, intensidad o duración) era demasiado baja para producir efectos mensurables.

Además, los estudios revisados incluían poblaciones muy heterogéneas: algunos se centraban en lesiones relacionadas con el parto, mientras que otros examinaban presentaciones mixtas, como la disfunción del suelo pélvico con lumbalgia. Esta variabilidad limita la generalizabilidad de los hallazgos, lo que subraya la necesidad de una mejor clasificación de los pacientes. Las investigaciones futuras deberán distinguir entre subgrupos (por ejemplo, mujeres con daños en el suelo pélvico inducidos por traumatismos frente a aquellas con debilidad funcional) para determinar quién se beneficia más de la PFMT frente a otras terapias.

La definición de un punto de corte clínicamente significativo para la diástasis de rectos abdominales (DRA) sigue siendo objeto de debate. Aunque algunos estudios sugieren un umbral de >2,2 cm, investigaciones más recientes que utilizan tomografías computarizadas indican que una distancia interrectal (DIC) de hasta 3,4 cm (medida a 3 cm por encima del ombligo) puede seguir estando dentro de los límites normales.

En este estudio, los participantes sólo se incluyeron si presentaban un IRD superior a 3,4 cm, lo que refleja un criterio diagnóstico más estricto. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para evaluar la eficacia de las intervenciones de ejercicio en las mujeres con una separación más grave (>5 cm), ya que las pruebas actuales en este subgrupo siguen siendo limitadas.

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Análisis estadístico y síntesis narrativa

El metaanálisis utilizó diferencias medias (DM) para los resultados medidos de forma coherente (p. ej., fuerza muscular del suelo pélvico en mm Hg) y diferencias medias estandarizadas (DME) cuando los estudios emplearon escalas diferentes (p. ej., cuestionarios de síntomas variados). Las DME, calculadas mediante la g de Hedges, cuantificaron los tamaños del efecto (0,2=pequeño, 0,5=moderado, 0,8=grande). Para los resultados binarios como la prevalencia de la incontinencia, las odds ratio (OR) compararon los grupos de intervención frente a los de control, con OR<1 a favor del ejercicio.

Agrupación y comparación de estudios

Los investigadores organizaron los estudios según su diseño, separando los ensayos aleatorios de los no aleatorios. En los estudios que comparaban distintos programas de ejercicio (sin un grupo sin ejercicio), etiquetaron los programas más intensivos o especializados como "Intervención 1" y los menos intensivos como "Intervención 2". Esto les ayudó a ver qué enfoques funcionaban mejor.

Analizar los efectos

Primero comprobaron si los programas de sólo ejercicio daban resultados diferentes a los programas que combinaban el ejercicio con otros tratamientos (como la biorretroalimentación). A continuación, analizaron factores específicos que podrían influir en los resultados, como el momento en que se inició el ejercicio tras el parto (antes o después de las 12 semanas), la forma en que nació el bebé (parto vaginal o cesárea), el tipo de ejercicio y el lugar en que se midió la separación muscular del vientre.

Tratamiento de las variaciones en los resultados

Dado que los estudios mostraban a menudo resultados diferentes, los investigadores calcularon qué parte de esta variación era significativa (mediante la estadística I2). Cuando los estudios diferían significativamente (I2 >50%), se investigaron las posibles razones, como las diferencias en los programas de ejercicio o en los grupos de participantes. Si encontraban diferencias importantes (p < 0,05), las exploraban más a fondo para comprender qué impulsaba la variación.

Enfoque especial para la medición de los músculos del vientre

Para los estudios que miden la separación de los músculos del vientre, utilizaron un método estadístico especial para tener en cuenta las múltiples mediciones tomadas de los mismos participantes. Este método separaba las diferencias en tres tipos: errores de medición, diferencias dentro del mismo estudio y diferencias entre distintos estudios. Esto garantizó que sus conclusiones fueran más precisas.

Inclusión de datos y elaboración de informes

Los estudios con datos ausentes o poco claros se excluyeron de los análisis numéricos. En el caso de los estudios que presentaban los resultados en formatos diferentes (como medianas en lugar de medias), los investigadores convirtieron las cifras para que fueran comparables. Cuando los estudios no podían analizarse numéricamente, resumían los resultados en palabras, organizándolos por diseño del estudio y resultado.

Mensaje para llevar a casa

Las investigaciones demuestran que los ejercicios específicos para las disfunciones del suelo pélvico son muy eficaces, con estos beneficios basados en pruebas:

• Un 41% menos de riesgo de incontinencia urinaria - El entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) resulta muy eficaz para prevenir la incontinencia.
• Los mejores resultados con el entrenamiento en grupo supervisado - Las sesiones estructuradas y guiadas por profesionales ofrecen resultados superiores en comparación con los ejercicios caseros por sí solos.
• La sencillez gana - El PFMT básico suele funcionar mejor que los enfoques complejos que utilizan biorretroalimentación o estimulación eléctrica.

Para la diástasis de rectos

• Dirígete a los músculos abdominales transversos. Estas revisiones bibliográficas pueden aportar ideas útiles para prescribir ejercicios durante y después del embarazo https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Los programas no supervisados suelen mostrar mejores resultados que los supervisados, lo que podría estar relacionado con el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
• Progresa desde el entrenamiento básico de activación hasta los movimientos funcionales

Recomendaciones clínicas

• Empieza pronto: Comienza el PFMT a los 2-3 meses postparto
• Explora el impacto de las disfunciones del suelo pélvico en la percepción corporal, la participación y la función física.
• Progreso Inteligente :
  1. Pasa de las presas estáticas, que fomentan la activación muscular, a la activación en situación basada en movimientos que pueden desencadenar los síntomas del paciente.
  2. Ajústalo en función de la respuesta a los síntomas.
  3. Realiza un seguimiento objetivo de los cambios de los síntomas utilizando : Inventario de distrés urinario, formulario abreviado, Cuestionario de incontinencia urinaria, formulario abreviado.

Para saber más sobre las disfunciones del suelo pélvico y la fisioterapia, escucha este podcast de Physiotutors :

Fisioterapia del suelo pélvico con la Dra. Sarah Haag

Referencia

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpacto del ejercicio postparto en los trastornos del suelo pélvico y la diástasis de rectos abdominales: una revisión sistemática y metaanálisisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.