Introducción

El DOLOR LUMBAR, una de las principales causas de discapacidad en el mundo, genera un elevado consumo de atención sanitaria, pero los resultados siguen siendo malos debido a su naturaleza compleja y biopsicosocial. Las expectativas de los pacientes en relación con el tratamiento del dolor lumbar determinan el compromiso y la recuperación, y las creencias optimistas suelen mejorar los resultados. Sin embargo, unas expectativas inadecuadas -como sobrestimar los beneficios de la cirugía- pueden empeorar la función a largo plazo.

Este estudio investiga cómo las expectativas basales de tratamiento para el Dolor Lumbar (ejercicio o cirugía) predicen el dolor y la función en pacientes con Dolor Lumbar que reciben atención no farmacológica. Al revelar qué expectativas se corresponden con mejores resultados, los hallazgos pueden perfeccionar la comunicación entre el profesional clínico y el paciente, ayudando a orientar a los pacientes hacia una atención basada en la evidencia y sensible a las expectativas, un paso clave para mejorar el tratamiento del dolor lumbar.

Métodos

Este estudio prospectivo de cohortes incluyó a 629 participantes derivados de tres ensayos aleatorios de control diferentes. Este análisis agrupado incluyó a participantes de tres ensayos de resultado nulo (sin efectos significativos del tratamiento) de tratamientos no farmacológicos del dolor lumbar realizados en hospitales del Sistema de Salud Militar de EE.UU.. Todos los pacientes fueron cribados en busca de señales de alarma y recibieron: (1) Fisioterapia basada en la clasificación precoz, (2) vídeo educativo con orientación para el autocontrol, o (3) atención estratificada por riesgos mediante la herramienta STarT Back. Los grupos de control recibieron atención primaria habitual. Los elementos comunes incluían educación/consejos sobre ejercicio para mantenerse activo, y algunos participantes recibieron intervenciones estructuradas de ejercicio. En particular, ningún ensayo incluyó aleatorización quirúrgica ni cirugías posteriores durante el seguimiento.

Al inicio del estudio, los pacientes valoraron su grado de acuerdo (en una escala de 1 a 5) sobre si los tratamientos específicos mejorarían su dolor de espalda. El análisis se centró en las expectativas de la cirugía y el ejercicio (aeróbico/resistencia) como tratamientos contrastados clave en la Gestión del Dolor. Las respuestas se clasificaron en: altas expectativas (puntuaciones 4-5), neutras (puntuación 3) y bajas expectativas (puntuaciones 1-2) para:

1. Cirugía ("grandes expectativas quirúrgicas")
2. Ambos aeróbico y ejercicio de resistencia ("altas expectativas de ejercicio")

Esta dicotomización permitió la comparación entre pacientes que creían firmemente en la eficacia de cada tratamiento antes de recibir atención no quirúrgica.

RESULTADO PRIMARIO:El estudio utilizó el sistema PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) desarrollado por los NIH para medir la interferencia del DOLOR. El dominio de Interferencia del Dolor (PI) de PROMIS es una prueba validada que cuantifica en qué medida el dolor dificulta las actividades cotidianas (por ejemplo, el trabajo, la participación social) durante la última semana. Las puntuaciones se obtienen a partir de las respuestas de los pacientes a preguntas dinámicas ponderadas en función de la gravedad (p. ej., "¿En qué medida interfería el dolor en las tareas domésticas?"). El criterio de valoración primario fue el PROMIS PI a las 4-6 semanas, con datos agrupados de todos los ensayos (las puntuaciones de Oswestry de un ensayo se convirtieron a PROMIS PI mediante tablas cruzadas).

RESULTADOS SECUNDARIOS:También se evaluó la Función Física (FP) del PROMIS, que mide la movilidad y la realización de tareas (p. ej., "¿Es capaz de subir escaleras?"). Ambas medidas utilizan puntuaciones T (media=50, DE=10 en la población general), donde:

• PI: Puntuaciones más altas = peor discapacidad relacionada con el dolor
• PF: Mayor puntuación = mejor funcionamiento.

Enfoque estadístico

Modelos de regresión separados (n=6 en total) evaluaron las expectativas de ejercicio y cirugía como predictores independientes de los resultados a corto plazo (4-6 semanas) y a largo plazo (6 meses), evitando los problemas de colinealidad, ya que las expectativas no eran mutuamente excluyentes. Modelos lineales generalizados ajustados a las puntuaciones iniciales, la edad, la situación de servicio activo y el rango militar. Un umbral de significación conservador (p<0,025) tuvo en cuenta las comparaciones múltiples. La validación rigurosa del modelo confirmó los supuestos de linealidad, independencia y homocedasticidad mediante diagnósticos residuales. Los datos que faltaban se trataron mediante imputación múltiple bayesiana (20 iteraciones). Los análisis de sensibilidad sobre casos completos (n=595 resultados primarios; n=481 resultados secundarios) verificaron la solidez de los resultados.

Resultados

El análisis incluyó a 629 participantes (edad media 33,4±8,3 años; 28,8% mujeres; 83,1% en servicio activo). Las características demográficas estaban relativamente equilibradas entre los grupos de expectativas.

Patrón de expectativas de tratamiento para el dolor lumbar:

• El 32,9% tenía grandes expectativas de hacer ejercicio (creía que tanto el entrenamiento aeróbico como el de resistencia le ayudarían).
• El 28,9% tenía grandes expectativas sólo para el ejercicio.
• El 11% tenía grandes expectativas de cirugía.
• El 7% tenía grandes expectativas sólo para la cirugía.
• Sólo el 4% tenía grandes expectativas para ambos tratamientos.
• El 60,1% tenía pocas expectativas tanto para el ejercicio como para la cirugía.

En particular, el grupo con altas expectativas de cirugía mostró un peor estado basal: las puntuaciones más altas de interferencia del dolor y las más bajas de función física.

Expectativas sobre la interferencia del DOLOR y la función física

Expectativas de Cirugía:

Las expectativas elevadas no fueron un factor predictivo significativo de la interferencia del dolor o la función física en los seguimientos de 6 semanas o 6 meses (Tablas 2 y 3).

Expectativas de ejercicio:

A las 6 semanas: Las altas expectativas de ejercicio predijeron una menor interferencia del dolor y una mayor función física.

A los 6 meses: Las altas expectativas siguieron siendo significativas para la reducción de la interferencia del DOLOR y la mejora de la función.

Influencia de las covariables

La edad mostró efectos progresivos a lo largo del tiempo, sin mostrar asociación con la interferencia del dolor a corto plazo, pero emergiendo como un predictor significativo de una peor función física tanto a las 6 semanas como a los 6 meses, junto con un aumento de la interferencia del dolor a los 6 meses.

El rango militar influyó de forma selectiva en los resultados a largo plazo, ya que el personal alistado mostró mejoras clínicamente significativas a los 6 meses, tanto en la reducción de la interferencia del dolor como en la mejora de la función física en comparación con los oficiales. Estos patrones demográficos complementaron los resultados primarios basados en las expectativas, al tiempo que pusieron de relieve trayectorias temporales distintas para diferentes covariables.

Preguntas y reflexiones

Aunque este estudio se realizó en una población militar específica -con características sociales y demográficas distintas que limitan la generalizabilidad-, pone de relieve una desconexión crítica en las creencias de los pacientes. Sólo el 32,9% de los participantes tenía grandes expectativas respecto al ejercicio y, entre ellos, la mayoría (55,1%) expresaba al mismo tiempo dudas sobre la eficacia de la cirugía. Esta falta de confianza en los tratamientos conservadores e invasivos estaba estrechamente relacionada con peores resultados, lo que sugiere que el pesimismo previo al tratamiento puede crear una profecía autocumplida. Desde el punto de vista clínico, esto subraya la necesidad de abordar de forma proactiva los conceptos erróneos relacionados con el ejercicio en una fase temprana de la atención. Por ejemplo, utilizar técnicas de entrevista motivacional para explorar los miedos ("¿Qué le preocupa de probar el ejercicio?") o compartir historias de éxito de pacientes similares podría ayudar a replantear las expectativas.

En particular, los pacientes con mayor dolor y DOLOR de base eran más propensos a esperar que la cirugía les ayudara, a pesar de que la gravedad del dolor rara vez se correlaciona con el daño estructural en el dolor de espalda. Esto refleja una percepción errónea habitual de los pacientes de que el dolor intenso se debe a una lesión tisular grave que requiere una intervención agresiva. En este sentido, la educación en neurociencia del dolor podría desempeñar un papel transformador al explicar cómo funciona el dolor (por ejemplo, la sensibilización central) y por qué el movimiento suele ser seguro y beneficioso. Las investigaciones futuras deberían comprobar si este tipo de formación reduce las expectativas de cirugía en los subgrupos con más dolor.

La naturaleza dinámica de las expectativas de tratamiento del dolor lumbar -formadas por las interacciones entre profesionales clínicos y el tiempo- supone un reto y una oportunidad. La definición estricta del estudio de "grandes expectativas de ejercicio" (que requiere creer tanto en el entrenamiento aeróbico como en el de resistencia) puede subestimar el optimismo respecto a intervenciones específicas. Esto sugiere que las evaluaciones de expectativas adaptadas (por ejemplo, preguntar sobre el yoga frente al entrenamiento de fuerza) podrían predecir mejor la adherencia y los resultados. Limitaciones como la falta de datos sobre las expectativas posteriores al tratamiento ponen de relieve la necesidad de un seguimiento longitudinal de cómo evolucionan las creencias durante el tratamiento.

En última instancia, estos hallazgos posicionan a los profesionales clínicos como "arquitectos de expectativas". Al normalizar las dudas ("Muchos pacientes comparten sus preocupaciones"), replantear la cirugía ("Es una herramienta, pero su sistema nervioso suele curarse con la actividad") y aprovechar los efectos placebo ("Este enfoque ha ayudado a otros con dolores similares"), los proveedores pueden alinear las creencias de los pacientes con una recuperación basada en la evidencia. La próxima frontera es integrar las estrategias de modificación de expectativas en los ensayos y en la práctica, desde el "encuadre de beneficios" de 5 minutos antes del ejercicio hasta la monitorización de expectativas en múltiples puntos temporales.

Háblame de lo que es un "nerd

El estudio reveló cómo las expectativas de tratamiento para el dolor lumbar -en particular las preferencias por el ejercicio frente a la Cirugía- influyeron directamente en los resultados funcionales y de dolor a largo plazo. Dado que los participantes podían tener grandes expectativas para ambos tratamientos simultáneamente, los investigadores evitaron la confusión estadística modelando las expectativas de ejercicio y cirugía por separado. Este planteamiento era fundamental porque los pacientes podían tener fuertes creencias sobre ambos tratamientos simultáneamente, lo que, si se analizaba conjuntamente, podía ocultar si las mejoras se debían realmente a las expectativas de ejercicio, a las expectativas de cirugía o a su interacción. Para aislar por completo estos efectos y tener en cuenta los diferentes plazos de los resultados, realizaron seis modelos de regresión lineal distintos -pruebas estadísticas que miden cómo las expectativas predicen los resultados- evaluando por separado cada tipo de expectativa (ejercicio/cirugía) con medidas a corto plazo (4-6 semanas) y a largo plazo (6 meses) tanto de la interferencia del Dolor como de la función física. Este enfoque integral no sólo evitó el enredo estadístico de expectativas superpuestas, sino que también reveló si su influencia variaba en función del tipo de resultado o del periodo de seguimiento.

Cada modelo se ajustó en función de las puntuaciones iniciales, la edad, la situación de servicio activo y el rango militar para aislar el impacto específico de las expectativas. Para garantizar la solidez de los resultados, validaron los supuestos estadísticos clave (como las relaciones lineales y los patrones de error coherentes) mediante gráficos y pruebas de diagnóstico, al tiempo que aplicaban un umbral de significación más estricto (p<0,025) para tener en cuenta las comparaciones múltiples.

Se supuso que los datos de resultados perdidos se producían aleatoriamente (por ejemplo, debido a lagunas administrativas y no al fracaso del tratamiento) y se abordaron mediante imputación múltiple bayesiana con simulaciones de Monte Carlo con cadena de Markov (MCMC) (20 iteraciones). Este método sustituye los valores que faltan por estimaciones estadísticamente plausibles basadas en patrones de los datos observados, utilizando un muestreo iterativo para afinar la precisión al tiempo que se tiene en cuenta la incertidumbre. Los investigadores repitieron todos los análisis utilizando sólo casos completos -participantes sin datos perdidos(N=595 para los resultados primarios; N=481 para los resultados secundarios)- para verificar que el proceso de imputación no distorsionaba artificialmente los resultados. Si los resultados de los conjuntos de datos imputados (con conjeturas estadísticas para los valores perdidos) coincidían con el análisis de casos completos, se confirmaba que:

1. El modelo de imputación era fiable.
2. Las conclusiones no se basaron en suposiciones sobre los datos que faltaban.

Mensajes para llevar a casa

Esta revisión confirma que las expectativas de tratamiento de los pacientes con dolor lumbar influyen significativamente en los resultados, tanto en los niveles de dolor como en la recuperación funcional. Evaluar y abordar estas creencias de forma proactiva debería convertirse en algo rutinario en la práctica clínica.

Cómo evaluar las creencias

Pregunta directamente: Utilice preguntas sencillas como:"¿Qué espera que haga el ejercicio por su espalda?" "¿Los tratamientos anteriores han cumplido sus expectativas?".

Para apoyar su evaluación y gestión de la Rehabilitación del Dolor de Espalda lumbar y las expectativas del paciente, explore estos recursos de Physiotutors para la práctica clínica:

Herramientas normalizadas: Suplemento con escalas validadas:

• STarT Back (estratificación del riesgo)
• Escala de Tampa para la KINESIOFOBIA (miedo al movimiento)
• Escala de Catastrofización del Dolor (patrones de pensamiento negativos)

Estrategias para modificar creencias perjudiciales

• Exposición gradual: Reintroducir sistemáticamente los movimientos temidos (por ejemplo, agacharse, levantar objetos) para desmentir las expectativas de daño.
• Marcapasos de actividad: Colaborar en planes incrementales de vuelta a la actividad para recuperar la confianza.
• Atención en equipo: Remitir a psicólogos o especialistas en DOLOR en caso de miedo/catastrofización arraigados.

Referencia

Las expectativas sobre el beneficio del ejercicio, y no de la cirugía, se asocian con el dolor y la función física futuros en pacientes con dolor lumbar inespecífico. Rhon, Daniel I. et al. The Journal of Dolor, Volumen 31, 105414