Introducción

El dolor crónico es un problema cada vez mayor y se ha relacionado con cambios estructurales en la sustancia blanca del cerebro. La educación en neurociencia del dolor es una opción eficaz para tratar el dolor crónico, pero no está claro si este enfoque también es eficaz para abordar los cambios estructurales del cerebro. Este estudio se centra en la materia blanca después de que un estudio anterior no encontrara cambios en las estructuras cerebrales de la materia gris.

Métodos

Este estudio fue un análisis secundario de un ensayo controlado aleatorio de Malfliet et al. (2018) que investigaron la eficacia de la educación en neurociencia del dolor combinada con el entrenamiento en control motor dirigido a la cognición frente a la fisioterapia habitual en personas con dolor espinal crónico inespecífico que tenían entre 18 y 65 años. El dolor crónico podría incluir, por ejemplo, lumbalgia crónica, síndrome de cirugía fallida de espalda (> 3 años), latigazo cervical crónico o dolor cervical crónico no traumático. El dolor tenía que estar presente al menos 3 días a la semana durante al menos 3 meses para ser elegible. Se pidió a los participantes que continuaran únicamente con su medicación habitual y que no iniciaran ninguna intervención o terapia nueva durante la participación en el estudio y seis semanas antes de la inscripción en el mismo.

Se excluyeron el dolor neuropático, la cirugía de espalda reciente (< 3 años), las fracturas vertebrales osteoporóticas, las enfermedades reumatológicas y los síndromes de dolor crónico generalizado (como la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica).

Intervenciones

Se compararon dos intervenciones. La intervención experimental incluyó un enfoque moderno de neurociencia del dolor, tal como lo describen Nijs et al. (2014) que consta de 3 fases:

1. Formación en Neurociencia del Dolor: se celebraron tres sesiones sobre mecanismos del dolor, sensibilización central y neuroplasticidad. Una vez adquiridas las creencias adaptativas sobre el dolor, se inició la fase 2.
2. Entrenamiento neuromuscular dirigido a la cognición: de forma contingente en el tiempo, se incluyeron ejercicios de control sensoriomotor para mejorar la propiocepción y la coordinación muscular. A continuación, tuvo lugar una exposición gradual a los movimientos temidos. Podrían utilizarse imágenes motoras graduadas si el nivel de miedo fuera demasiado alto.
3. Se utilizaron ejercicios dinámicos y funcionales orientados a la cognición para exponer a los participantes a tareas desafiantes y físicamente exigentes y a movimientos temidos.

La intervención de control consistió en un tratamiento biomédico tradicional de cuello o espalda con fisioterapia general. En lugar de aprender la neurociencia que subyace al dolor, los participantes del grupo de control aprendieron sobre las causas mecánicas del dolor de cuello y espalda, la anatomía, la fisiología y la biomecánica (por ejemplo, ergonomía, fuerzas articulares, presión intradiscal). También se les informó sobre la importancia de la fuerza, la resistencia, la aptitud física y la tensión asociada a los cambios posturales. A partir de entonces, los participantes del grupo de control recibieron ejercicios centrados en posibles disfunciones biomédicas de la columna vertebral (como movilidad, fuerza, etc.), con progresión a actividades funcionales y tareas físicamente exigentes. Se enseñó a los participantes a mantener la columna vertebral en posición neutra durante los ejercicios. Además del enfoque más orientado a la biomedicina, otra diferencia importante con la intervención experimental fue que en el grupo de control se utilizó un enfoque basado en los síntomas. Esto significa que cuando los síntomas aparecían durante o después de un ejercicio, se reducía la intensidad o la frecuencia del ejercicio.

Ambas intervenciones se realizaron durante 12 semanas y 18 sesiones en total.

En este análisis secundario, los investigadores profundizaron en el impacto de la educación neurocientífica sobre el dolor en el cerebro, concretamente en componentes estructurales como la materia blanca y gris. Por lo tanto, compararon los grupos del ECA original para los parámetros estructurales del cerebro:

• corona anterior radiada,
• cápsula interna,
• cíngulo hipocampo,
• pedúnculo cerebeloso superior,
• fascículo longitudinal superior

Resultados

Dos semanas antes del inicio del estudio, todos los participantes se sometieron a una Resonancia Magnética (RM) basal. Los umbrales de presión del dolor (TPD) se evaluaron con un algómetro digital en un día diferente. Se registró la media de dos mediciones en el músculo trapecio superior (a medio camino entre C7 y la punta del acromion), a 5 centímetros lateral de la apófisis espinosa de L3, y en el músculo cuádriceps. Se eligió el lado más doloroso para la evaluación de la PPT en caso de dolor bilateral.

Se recogieron varias medidas de resultado relacionadas con el paciente:

• Se utilizó la Escala de Calificación Numérica (NRS) para medir el dolor vertebral de los últimos 3 días en una escala de 0-10.
• El Inventario de Sensibilización Central (ISC) evaluó los síntomas somáticos y emocionales relacionados con la sensibilización central
• La Escala de Catastrofización del Dolor (PCS) midió aspectos de las cogniciones catastróficas sobre la rumiación del dolor.
• La Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK), de 17 ítems, evaluó el miedo al movimiento y a volver a lesionarse.
• El Índice de Discapacidad por Dolor (IDD) captó la discapacidad asociada al dolor en los roles sociales (responsabilidades familiares/domésticas, ocio, actividades sociales, ocupación, conducta sexual, autocuidado y actividades de apoyo vital)
• La Encuesta de Estado de Salud de Forma Corta 36 (SF-36) mide el estado funcional y el estado de bienestar y calidad de vida relacionados con la salud, y da lugar a dos subescalas principales: salud física (SFPH) y salud mental (SFMH)

Estas mediciones se recogieron al inicio, después de la intervención y al cabo de 1 año. El estudio pretendía identificar los cambios estructurales cerebrales (sustancia blanca) y el dolor crónico de columna, así como la posible respuesta a la terapia.

Resultados

En el ECA original se incluyó una muestra de 120 participantes, que se repartieron a partes iguales entre la intervención experimental de educación en neurociencia del dolor y la intervención de control de orientación biomédica. En este análisis secundario, se analizaron 40 participantes en la intervención experimental y 43 en el grupo de control, ya que se produjo una mala calidad de los datos y abandonos. Ambos grupos eran comparables al inicio del estudio.

Para el resultado primario, los cambios en la estructura cerebral de la sustancia blanca, no se observaron efectos principales significativos del tratamiento ni efectos de interacción. Hubo varios efectos significativos del tiempo, lo que indica que a lo largo del estudio ambos grupos experimentaron cambios en la estructura cerebral de la sustancia blanca, independientemente del grupo de tratamiento en el que estuvieran.

El ensayo original reveló mejoras clínicas significativas en ambos grupos, con una mejora mayor en el grupo que siguió la educación experimental en neurociencia del dolor. El ensayo actual indica que estas mejoras no estaban relacionadas con cambios en la sustancia blanca del cerebro.

Preguntas y reflexiones

El ECA original de 2018 pudo mostrar reducciones significativas del dolor, los síntomas relacionados con la sensibilización central, la discapacidad y la kinesiofobia. Además, la función mejoró y las personas experimentaron una mejora de los umbrales de presión del dolor. Sin embargo, en el estudio actual no se observó un efecto significativo del tratamiento en los cambios de la estructura cerebral de la sustancia blanca. Puede haber varias razones por las que no se observó ningún efecto en el cerebro, a pesar de las mejoras clínicas tras la educación neurocientífica sobre el dolor en esta población.

• Es posible que la intervención haya podido provocar mejoras clínicas, pero que el cerebro necesite más tiempo para adaptarse. Por lo tanto, estudios más largos podrían responder si la duración de la educación en neurociencia del dolor ayuda a que se manifiesten cambios estructurales en el cerebro.
• Otra posibilidad es que las imágenes no fueran lo bastante sensibles para captar los cambios en la sustancia blanca. Los cambios pueden ser muy sutiles y, aunque las imágenes modernas pueden captar mucha información, los cambios sutiles pueden haber pasado desapercibidos.
• Además, otra posible explicación podría ser que otras áreas cerebrales distintas de las estudiadas aquí están más implicadas en la mejora del dolor y la función. O tal vez, no se produzcan cambios cerebrales estructurales en absoluto, sino que se logren cambios funcionales como una mejora de la conectividad o del equilibrio de los neurotransmisores o de la plasticidad sináptica.
• La integridad basal de la sustancia blanca también puede haber influido en los resultados. Dado que la población incluía a personas de distintas edades (de 18 a 65 años), los cambios locales en el flujo sanguíneo o en los vasos sanguíneos pueden causar daños en la sustancia blanca y alterar su función. Sabemos que las lesiones de la sustancia blanca pueden ser subclínicas (es decir, no causar síntomas) y que la salud de la sustancia blanca está intrínsecamente relacionada con la salud cardiovascular. Por tanto, como estas personas se analizaron juntas entre los 18 y los 65 años, una gran variabilidad en el estado de salud cardiovascular (por ejemplo, la presencia de aterosclerosis) puede haber influido en la integridad de la sustancia blanca y haber causado grupos desequilibrados. Un próximo estudio está diseñado para investigar las alteraciones cerebrales tempranas asociadas a la aterosclerosis subclínica en individuos sanos de mediana edad (40-54 años), lo que me hizo preguntarme si esto podría haber influido en los resultados del estudio actual. En los análisis se controló la edad, pero los cambios subclínicos podrían haber influido en estos resultados.
• No se excluyó la migraña, mientras que en estas personas se demostró un mayor riesgo de desarrollar lesiones de sustancia blanca y una mayor prevalencia de lesiones de sustancia blanca. Indirectamente, un estudio demostró que fumar puede aumentar la frecuencia del dolor de cabeza en la migraña y, por tanto, fumar puede influir indirectamente en la materia blanca del cerebro. No se corrigió el hábito tabáquico ni la migraña, lo que podría haber influido en los resultados.
• El hecho de que los cambios en la sustancia blanca fueran una variable de resultado secundaria del ECA original de 2018 puede haber provocado que el estudio no fuera lo suficientemente potente como para captar las diferencias

Háblame de lo que es un "nerd

Éste fue el primer estudio que evaluó los cambios estructurales del cerebro en respuesta a la educación neurocientífica sobre el dolor. El estudio incluyó participantes de múltiples centros de atención primaria. Los autores han incluido con éxito un método de corrección de Bonferroni para tener en cuenta las comparaciones múltiples. Este enfoque evitó que el estudio se basara en resultados aparentemente significativos desde el punto de vista estadístico que desaparecían tras la corrección.

Una limitación de este estudio es que no se incluyó ningún grupo de control sin dolor. Igualmente importante, no se incluyó ningún grupo que no recibiera tratamiento. No se midieron los umbrales de presión del dolor en el seguimiento de 1 año. Lamentablemente, una cantidad significativa de personas (n=37) se perdieron durante el seguimiento, debido a dificultades técnicas en la obtención de imágenes (mala calidad de las imágenes debido a un movimiento excesivo de la cabeza durante la adquisición de la RM).

También se requiere precaución, ya que se trataba de un análisis secundario de un ensayo controlado aleatorio realizado en 2018 con el objetivo principal de estudiar los efectos de la educación en neurociencia del dolor sobre resultados clínicos como el dolor, la discapacidad y las cogniciones del dolor.

Mensajes para llevar a casa

La educación en neurociencia del dolor combinada con un enfoque de ejercicio contingente en el tiempo fue capaz de mejorar los resultados clínicos en personas afectadas por dolor espinal crónico, pero no se observaron diferencias en los cambios estructurales de la sustancia blanca a lo largo del tiempo.

Referencia

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). ¿Puede la educación en neurociencia del dolor combinada con la terapia de ejercicio dirigida a la cognición cambiar la estructura de la sustancia blanca en personas con dolor espinal crónico? un ensayo controlado aleatorizado. Revista de Medicina Clínica, 14(3), 867.