Introducción

La etiología de la fibromialgia sigue siendo poco conocida y aún no se dispone de marcadores diagnósticos fiables. Se cree que la sensibilización central desempeña un papel clave en la amplificación del dolor, ya que implica tanto una mayor facilitación de las vías nociceptivas ascendentes como un deterioro de los mecanismos inhibitorios descendentes. La evaluación de estas vías puede proporcionar valiosos marcadores objetivos tanto en el ámbito clínico como en el de la investigación, ayudando a caracterizar mejor las disfunciones subyacentes y a orientar las estrategias de tratamiento específico.

El protocolo de dolor evocado repetido lentamente (SREP, por sus siglas en inglés) es un método desarrollado recientemente que evalúa la amplificación del dolor midiendo el aumento de las puntuaciones de dolor en respuesta a estímulos repetidos de baja frecuencia. Mientras que la suma temporal del dolor (TSP) es la prueba clínica más utilizada, su mayor frecuencia de estimulación puede reflejar principalmente procesos de sensibilización central. Por el contrario, se cree que la frecuencia más baja utilizada en el SREP capta mejor la contribución combinada tanto de la facilitación ascendente como de la inhibición descendente.

La modulación condicionada del dolor (CPM) es una medida bien establecida de la inhibición endógena del dolor y se ha observado sistemáticamente que está disminuida en las personas con fibromialgia, que suelen mostrar respuestas CPM más bajas en comparación con las personas asintomáticas. El objetivo de este estudio era investigar la disfunción endógena de la inhibición del dolor en la fibromialgia. disfunción de la inhibición en la fibromialgiaevaluada mediante CPM, entre individuos con fibromialgia y controles sin dolor, e investigar la relación entre la sensibilización al SREP y las respuestas a la CPM en el grupo con fibromialgia. El SREP puede ser un reflejo indirecto de los déficits en las vías inhibitorias descendentes.

Métodos

En el estudio participaron 55 mujeres con fibromialgia (FM) y 45 mujeres sin dolor de la misma edad. Los reumatólogos diagnosticaron la FM según los criterios del ACR de 2010. Sólo se incluyeron mujeres debido a la mayor prevalencia de la FM en mujeres. 

Criterios de exclusión (ambos grupos)

• Enfermedades metabólicas, degenerativas o cerebrovasculares
• Trastornos físicos o mentales graves (por ejemplo, cáncer, psicosis, abuso de sustancias)
• Obesidad ≥ clase II
• Embarazo

Se excluyeron ocho participantes. En el grupo de la FM, la duración media de los síntomas fue de 22,15 ± 10,76 años, y el 40% refirió afecciones dolorosas comórbidas (principalmente osteoartritis, hernias y artritis).

Cuestionarios de autoinforme

El dolor clínico se evaluó mediante el Inventario Breve del Dolor (BPI). La fatiga se midió con la Escala de Gravedad de la Fatiga (FSS). La ansiedad y la depresión se evaluaron mediante la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS), mientras que la ansiedad estado se evaluó con el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI). La gravedad de la fibromialgia se midió mediante el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia Revisado (FIQ-R), con una puntuación media de 64,82 ± 17,43.

Medidas experimentales del DOLOR

Dolor A La Presión Umbral Y Tolerancia

Medido con un algómetro controlado por ordenador aplicado a la uña del tercer dedo de la mano no dominante (velocidad: 1 kg/s). El umbral del DOLOR ("primer dolor") y la tolerancia ("dolor máximo tolerable") se evaluaron dos veces y se utilizaron los valores medios.

DOLOR EVOCADO REPETIDO LENTAMENTE (SREP)

Se aplicaron nueve estímulos de presión idénticos (5 s, cada 30 s) a una intensidad calibrada individualmente en función del umbral y la tolerancia. DOLOR (0-10) después de cada estímulo. La Sensibilización se calculó como la diferencia entre la última y la primera valoración (T9-T1), indicando los valores más altos una mayor SENSIBILIZACIÓN al DOLOR.

Modulación Condicionada del Dolor (CPM)

La MPC se utilizó para evaluar la capacidad endógena de inhibición del dolor mediante el paradigma "el dolor inhibe el dolor". Se aplicó un estímulo condicionante mediante un pellizco interdigital (entre el tercer y el cuarto dedo de la mano dominante) utilizando un algómetro. Se aumentó gradualmente la presión hasta que los participantes declararon una intensidad del dolor de 6/10 en una escala numérica, y luego se mantuvo durante 30 segundos.

Durante este estímulo de afección, se aplicó un estímulo de prueba (umbral de dolor a la presión) en la uña del tercer dedo de la mano no dominante utilizando el mismo procedimiento que en la línea de base. Los umbrales de DOLOR se midieron antes (Tnc) y durante (Tc) el estímulo condicionante. La respuesta CPM se calculó como la diferencia entre los umbrales (Tc - Tnc), donde los valores positivos indican una inhibición endógena eficaz del dolor.

Procedimiento

Los participantes completaron primero los cuestionarios clínicos, seguidos de una fase de familiarización para garantizar la comprensión del umbral del dolor, la tolerancia y la escala de valoración del dolor (VNS). Las evaluaciones del umbral del dolor (con y sin dolor condicionado) se realizaron en un orden contrabalanceado, separadas por un periodo de reposo de 5 minutos. El protocolo SREP se realizó 5 minutos después de la evaluación CPM.

Se indicó a los participantes que evitaran los analgésicos durante 24 horas y la cafeína durante 6 horas antes de la prueba. Todos dieron su consentimiento informado.

Análisis estadísticos

El tamaño de la muestra se basó en estudios anteriores para garantizar una potencia estadística suficiente. Los datos se distribuyeron normalmente, lo que permitió el uso de pruebas paramétricas.

• Análisis CPM: Un ANOVA de dos vías comparó los umbrales de dolor antes y durante la afección (Tnc frente a Tc). Tc) entre grupos (FM frente a controles). Las pruebas t adicionales compararon a pacientes de FM que mostraron una respuesta de CPM (Tc - Tnc > 0) con los que no lo hicieron.
• Análisis SREP: Un ANOVA de dos vías examinó las puntuaciones de dolor a través de los 9 estímulos (T1-T9) entre los grupos para evaluar la Sensibilización al dolor.
• Asociaciones: Correlación: se utilizaron correlaciones para examinar las relaciones entre la sensibilización al PEIF, la respuesta a la MPC y las variables clínicas (dolor, fatiga, etc.), con intervalos de confianza estimados mediante bootstrapping.
• Modelo de predicción: Un análisis de regresión múltiple comprobó si la respuesta al MPC, la intensidad del dolor (IPC) y la fatiga (SFF) predecían la sensibilización al SREP.

Resultados

Las mujeres con fibromialgia (FM) mostraron un perfil clínico más grave en comparación con los controles sin dolor. Informaron de niveles más altos de dolor, fatiga y ansiedad, junto con un umbral y una tolerancia al dolor más bajos, una mayor sensibilización al SREP y una respuesta CPM reducida (inhibición del dolor más débil).

En cuanto a la SENSIBILIZACIÓN al DOLOR, los índices de dolor aumentaron con los estímulos repetidos en toda la muestra. Sin embargo, este efecto difería entre grupos:

• Grupo FM: aumento significativo del dolor a lo largo del tiempo, lo que indica una clara sensibilización.
• Grupo de control: aumento no significativo

Esto indica que la sensibilización al dolor temporal aumentada es específica de la FM.

En disfunción de la inhibición del dolor en la fibromialgialos resultados del paradigma CPM mostraron una clara diferencia entre grupos. Los participantes sanos demostraron una inhibición endógena eficaz del dolor, mientras que este mecanismo estaba deteriorado en la FM:

• El 40% de los pacientes con FM respondieron al CPM
• El 80% de los controles respondieron a CPM

En el grupo de FM, las asociaciones entre variables revelaron que:

• Una mayor fatiga estaba relacionada con:
  • Mayor sensibilización al PEIF
  • Respuesta de CPM reducida
• Una mayor intensidad del dolor se asoció a una mayor sensibilización al SREP.
• Una mayor ansiedad se asoció a una peor respuesta al MPC

Un análisis de regresión demostró además que la respuesta al CPM era el único predictor significativo de la sensibilización al SREP, lo que sugiere que la disfunción de la inhibición del dolor en la fibromialgia contribuye directamente a aumentar la SENSIBILIZACIÓN AL DOLOR.

Al comparar pacientes con FM en función de la respuesta de la MPC:

• Los que no respondieron a CPM tenían:
  • Mayor gravedad de los síntomas (fatiga, ansiedad, impacto global)
  • Menor tolerancia al DOLOR

Por último, la presencia de comorbilidades adicionales relacionadas con el dolor no influyó significativamente en las medidas del dolor ni en los síntomas clínicos.

En general, los hallazgos sugieren que la fibromialgia se caracteriza por una combinación de mayor sensibilización al dolor y disfunción de la inhibición del dolor en la fibromialgia. DISFUNCIÓN DE LA INHIBICIÓN DEL DOLOR EN LA FIBROMIALGIA, mecanismos que parecen estar estrechamente interrelacionados.

Preguntas y reflexiones

Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la fibromialgia siguen siendo poco conocidos. Como resultado, muchas mujeres pueden recibir un diagnóstico de fibromialgia en ausencia de una explicación médica clara de sus síntomas. En este contexto, la fibromialgia puede convertirse en un "diagnóstico de conveniencia", que proporciona tanto una etiqueta para los pacientes como un punto de partida clínico para los médicos. Sin embargo, otras afecciones -como el síndrome de dolor miofascial o la neuropatía de fibras pequeñas- pueden presentar síntomas similares y con frecuencia están infradiagnosticadas, sobre todo en las mujeres. -pueden presentar síntomas similares y con frecuencia están infradiagnosticadas, sobre todo en las mujeres.

Esto suscita una mayor preocupación por las disparidades entre los sexos en la atención sanitaria, donde los síntomas de las mujeres a menudo no se reconocen o se interpretan erróneamente, lo que conduce a diagnósticos tardíos o menos precisos. La relativa falta de investigación sobre las afecciones con predominio de mujeres contribuye aún más a este problema.

La definición amplia e inespecífica de la fibromialgia también cuestiona los criterios de inclusión utilizados en este estudio. Los participantes fueron diagnosticados según los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 2010, que se basan en medidas sintomáticas (puntuaciones WPI y SS) y en la ausencia de otra afección explicativa. Aunque prácticos, estos criterios abarcan una población de pacientes heterogénea y pueden difuminar las diferencias entre la fibromialgia y otras afecciones de dolor crónico.

Además, la ausencia de un patrón oro para el diagnóstico limita la evaluación de la validez psicométrica de estos criterios. Han sido ampliamente criticados por su falta de especificidad, lo que podría reforzar un diagnóstico de exclusión y complicar el diagnóstico diferencial.

Aunque las medidas experimentales del dolor utilizadas en este estudio (p. ej., SREP, CPM) no son herramientas de diagnóstico, proporcionan información valiosa sobre la disfunción de la inhibición del dolor en la fibromialgia, especialmente en lo que respecta a la SENSIBILIZACIÓN y la MODULACIÓN DEL DOLOR. Estas evaluaciones pueden ayudar a los profesionales clínicos, especialmente a los fisioterapeutas, a adaptar mejor las intervenciones. Sin embargo, debe reconocerse su falta de especificidad para la fibromialgia, ya que alteraciones similares pueden estar presentes en otras afecciones de dolor crónico.

Háblame de lo que es un "nerd

Dado que los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la fibromialgia siguen sin conocerse del todo, las investigaciones recientes se han centrado cada vez más en los avances a nivel molecular y neurofisiológico para caracterizar mejor la afección.

Como ya se ha comentado, la amplitud de los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) suscita dudas en cuanto a su fiabilidad, especificidad y sensibilidad. Esto pone de relieve la necesidad de comprender con mayor precisión los mecanismos subyacentes a la fibromialgia. En este contexto, la sensibilización central puede evaluarse de forma más objetiva utilizando herramientas como la IRM funcional (IRMf) y los potenciales EEG evocados, sobre todo para explorar las alteraciones de las vías inhibitorias descendentes del dolor.

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) también se ha investigado como posible enfoque terapéutico. Algunos estudios sugieren que la ENET puede reducir la excitabilidad del Sistema nervioso central potenciando los mecanismos inhibitorios descendentes. Por ejemplo, un ensayo controlado con placebo informó de que una sola sesión de ENET aumentaba la modulación condicionada del dolor (MCD) y reducía tanto el dolor como la fatiga en pacientes con fibromialgia. Sin embargo, las revisiones sistemáticas recientes muestran resultados contradictorios en cuanto a su eficacia general en la reducción del DOLOR. Los resultados atenuados sobre el efecto de la ENET en el DOLOR podrían explicarse además por la falta de criterios diagnósticos fiables y otros factores contribuyentes. 

Los mecanismos subyacentes a la TENS se explican tradicionalmente por la Teoría de la Puerta de Control, según la cual la estimulación de las fibras aferentes Aβ no nociceptivas inhibe la entrada nociceptiva ascendente a nivel de la columna vertebral. Además, se cree que la TENS activa las vías inhibitorias descendentes, lo que puede explicar sus efectos potenciales sobre la MPC y la modulación del dolor.

Más recientemente, se ha prestado atención al papel del sistema inmunitario en la fibromialgia, en particular a la implicación de los neutrófilos. Estas células inmunitarias de primera línea parecen ser más activas en las personas con fibromialgia, contribuyendo a un estado de inflamación sistémica de bajo grado. Los neutrófilos liberan citocinas proinflamatorias como IL-6, IL-8 y TNF-α, que se sabe que sensibilizan las vías nociceptivas. En conjunto, estos hallazgos contribuyen a una comprensión más integrada de la fisiopatología de la fibromialgia y pueden ayudar a orientar el desarrollo de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas específicas.

Mensajes para llevar a casa

La fibromialgia no debe considerarse únicamente como una afección de dolor periférico, sino más bien como un trastorno del procesamiento del dolor, caracterizado por una combinación de sensibilización al dolor aumentada y disfunción de la inhibición del dolor en la fibromialgia.

• Evaluar más allá de la intensidad del dolor. Los pacientes con fibromialgia presentan una modulación del dolor alterada:
  • ↑ Sensibilización (SREP)
  • ↓ Capacidad inhibitoria (CPM)

Considerar la integración de proxies clínicos sencillos de modulación del dolor (por ejemplo, respuesta a estímulos repetidos, reagudizaciones, tiempo de recuperación).

• Adaptar el tratamiento al sistema nervioso, no sólo a los tejidos. Las intervenciones deben tener como objetivo:
  • Reducir la excitabilidad central
  • Mejorar la inhibición descendente

Piense en la exposición gradual, el ejercicio gradual, la educación sobre el dolor, el ritmo, en lugar de enfoques puramente estructurales.

• Identificar subgrupos de pacientes. Pacientes con discapacidad en la inhibición del dolor (MPC baja):
  • Tendencia a empeorar los síntomas (fatiga, ansiedad, gravedad)
  • Puede responder de forma diferente al tratamiento → La personalización de la atención es clave.
• Tratamientos dirigidos a la modulación del DOLOR. Modalidades como:
  • Ejercicio
  • TENS
  • Los enfoques cognitivos y de comportamiento pueden funcionar en parte reforzando las vías inhibitorias descendentes.
• Considerar los factores psicosociales. La Fatiga y la Ansiedad están estrechamente relacionadas:
  • ↑ Sensibilización
  • ↓ Inhibición → Refuerza la necesidad de un enfoque biopsicosocial.
• Sea prudente con el diagnóstico. La fibromialgia es una etiqueta heterogénea e inespecífica:
  • Cribado sistemático de diagnósticos diferenciales
  • Evite reducir al paciente únicamente a la etiqueta

Referencia

García-Hernández A, de la Coba P, Bruehl S, Duschek S, Reyes Del Paso GA. Sensibilización al Dolor e Inhibición Descendente del Dolor en Fibromialgia. Clin J DOLOR. 2025 Dic 1;41(12):e1327. doi: 10.1097/AJP.0000000000001327. PMID: 40977392.