Introducción

El ictus provoca una disminución significativa de la aptitud cardiorrespiratoria, reduciendo la capacidad funcional. Tras una apoplejía, los pacientes pasan el 78% de sus horas de vigilia en comportamientos sedentarios -muy por encima de los niveles de actividad física recomendados-, lo que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas. Para agravar este problema, están apareciendo pruebas que revelan cambios vasculares desadaptativos tras el ictus, como el deterioro de la perfusión en la extremidad parética debido a la remodelación vascular.

Las intervenciones actuales de fisioterapia en entornos agudos dan prioridad a la neuroplasticidad, que es esencial para la recuperación motora. Sin embargo, centrarse en la aptitud cardiorrespiratoria es igualmente crítico para mejorar la capacidad de los pacientes para realizar las actividades cotidianas y mitigar las complicaciones vasculares a largo plazo.

Este estudio pretende investigar los cambios vasculares tras un ictus comparando el flujo sanguíneo arterial e intramuscular entre las extremidades superiores paréticas y no paréticas. Además, examinaremos la relación entre estos parámetros vasculares y las evaluaciones clínicas del deterioro relacionado con el ictus.

Método

En el estudio participaron 64 pacientes con ictus crónico (>6 meses tras el ictus) y 64 controles emparejados. Los participantes eran adultos residentes en la comunidad (≥18 años) con suficiente movilidad del codo (flexión de 60°) y cognición (Prueba Mental Abreviada ≥6) para realizar las pruebas. Se excluyó a las personas con otras afecciones neurológicas, contracturas graves que limitaran las pruebas o contraindicaciones graves para la participación. Los controles cumplían criterios idénticos sin antecedentes de ictus.

La Evaluación de Fugl-Meyer (FMA) cuantificó el deterioro motor de las extremidades superiores (puntuaciones 0- 66, mayor=peor). La espasticidad se midió mediante el Índice Compuesto de Espasticidad (CSI; 0- 16), que combina el reflejo tendinoso del bíceps (0-4), la resistencia al estiramiento pasivo (0-8) y el clonus de la muñeca (1-4), con puntuaciones 0-9=leve, 10-12=moderada y 13-16=espasticidad grave. El Registro de actividad motora (MAL) evaluó el uso del brazo en el mundo real mediante las subescalas Calidad de movimiento (MAL-QOM) y Cantidad de uso (MAL-AOU) (puntuaciones más bajas = mayor deterioro).

Se realizaron evaluaciones vasculares mediante un sistema de ultrasonidos para evaluar la perfusión sanguínea intramuscular bilateral del bíceps braquial y la hemodinámica de la arteria braquial (diámetro, volumen de flujo). El diagnóstico por imagen se centró en el tercio distal del bíceps (66% de la longitud del húmero entre la apófisis coracoides y la fosa cubital) y la arteria braquial medial. Se promediaron tres ensayos de medición por parámetro.

El volumen de flujo sanguíneo (Vflow; mL/min) se midió mediante ecografía Doppler de onda de pulso en el lugar anatómico descrito previamente. El diámetro arterial (DA; cm) se determinó a partir de los bordes endoteliales dentro de la misma imagen. Para evaluar la perfusión sanguínea intramuscular, se utilizaron imágenes ecográficas para calcular el índice de vascularidad (VI), definido como la relación entre los píxeles de color y los píxeles totales dentro de una región de interés especificada.

Análisis de datos

El tamaño de la muestra se determinó mediante G*Power (n=64/grupo) basándose en estudios vasculares previos (d de Cohen=3,4 para las diferencias entre grupos, r=0,35 para las correlaciones). SPSS v28.0 analizó los datos con pruebas de normalidad de Shapiro-Wilk/Levene. Los parámetros vasculares se compararon mediante ANOVA de medidas repetidas de dos vías (tamaños del efecto ηp2), con pruebas t post hoc (corregidas por Bonferroni). Las correlaciones (Pearson/Spearman) evaluaron las relaciones entre las medidas vasculares y las evaluaciones clínicas (FMA, MAL, CSI). La regresión jerárquica identificó los determinantes de la asimetría vascular (%SSD), controlando los datos demográficos y la dominancia de las extremidades (modelos separados para las variables colineales). Los tamaños de los efectos se comunicaron como d de Cohen (entre grupos) y coeficientes de correlación (pruebas no paramétricas).

Profundizaremos en los métodos analíticos en la sección "Háblame friki".

Resultados

En el estudio participaron 64 supervivientes de ictus crónico (edad media 62,4 ± 10,1 años, 70% varones) y controles emparejados por edad y sexo. Los participantes tenían una media de 5,7 ± 3,9 años tras el ictus, con ictus predominantemente isquémicos (64%, n=41); el 36% (n=23) tenían ictus hemorrágicos. Presentaban un deterioro motor moderado (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), espasticidad leve (CSI: 8,5 ± 2,4), y uso funcional mínimo del brazo (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). La cognición básica estaba preservada (Test Mental Abreviado ≥6). Los controles mostraron significativamente menos comorbilidades y medicaciones (P≤.05). Dominancia de las extremidades (28 afectados del lado dominante vs. afectados del lado izquierdo) 36 no dominante) no influyó en la gravedad del deterioro. Consulta la Tabla 1 para ver los datos demográficos completos.

Medidas ecográficas vasculares:

El análisis reveló diferencias significativas en las medidas vasculares entre los supervivientes de ictus y los controles. En particular, las extremidades paréticas de los participantes en el ictus mostraron un diámetro arterial (DA) y un índice de vascularidad (VI) reducidos en comparación con sus lados no paréticos, mientras que los controles mostraron las variaciones esperadas en el flujo sanguíneo relacionadas con la dominancia (lateralidad). Los supervivientes de ictus demostraron una mayor asimetría en la EA y la VI entre extremidades que los controles. Al examinar los subgrupos de dominancia de las extremidades, ambos grupos (afectados por la dominancia y no afectados por la dominancia) mostraron una EA reducida en las extremidades paréticas, mientras que otras diferencias variaban según el subgrupo, sobre todo en la asimetría del flujo sanguíneo, que era más pronunciada cuando el lado dominante estaba afectado. Estos resultados ponen de manifiesto alteraciones vasculares distintas en las extremidades paréticas que persisten independientemente de la dominancia.

El estudio descubrió que los supervivientes de ictus mostraban una asimetría significativa entre las extremidades, y que los lados paréticos mostraban una fuerza más débil, umbrales sensoriales más altos y una composición corporal alterada (masa magra reducida, grasa aumentada) en comparación con las extremidades no paréticas. Estas diferencias superaban las variaciones normales relacionadas con la dominancia observadas en los controles. En particular, los accidentes cerebrovasculares que afectaban a la extremidad no dominante provocaron cambios más pronunciados en la composición corporal que los accidentes cerebrovasculares del lado dominante. Los hallazgos revelan que los cambios en las extremidades tras una apoplejía van más allá del deterioro motor e incluyen alteraciones sensoriales y estructurales sustanciales que difieren de las variaciones naturales entre extremidades.

El estudio halló asociaciones consistentes pero modestas entre las asimetrías vasculares (%SSD) y las medidas clínicas en supervivientes de ictus. Los parámetros vasculares (Vflow, AD, VI) mostraron correlaciones débiles con el deterioro motor (FMA) y el uso funcional del brazo (MAL), lo que sugiere que, aunque los cambios vasculares se relacionan con los déficits clínicos, es probable que otros factores contribuyan a estos deterioros. Del mismo modo, las correlaciones entre las asimetrías vasculares y las medidas de composición tisular oscilaron entre débiles y moderadas, lo que indica cierta relación entre las alteraciones del flujo sanguíneo y los cambios estructurales de las extremidades. En conjunto, estos hallazgos sugieren que los cambios vasculares tras una apoplejía contribuyen de forma importante, aunque no exclusiva, al deterioro general de las extremidades, lo que justifica su consideración junto con otras medidas fisiológicas y funcionales en la evaluación clínica y la planificación de la rehabilitación.

Los análisis de regresión revelaron predictores clave de la asimetría vascular (%SSD) tras controlar los factores demográficos y clínicos. El uso reducido del brazo parético (MAL- AOU) predijo la asimetría del flujo sanguíneo, pero dejó de ser significativo tras tener en cuenta la dominancia de la extremidad. El deterioro motor (FMA) predijo de forma independiente la asimetría del diámetro arterial, explicando el 8% de la varianza. Para el índice de vascularidad, tanto el deterioro motor como los cambios sensoriales (umbral de presión del dolor) fueron predictores significativos, y juntos representaron casi el 20% de la varianza. Estas relaciones persistieron incluso después de ajustar la dominancia de las extremidades, lo que pone de relieve el impacto combinado de los déficits motores y sensoriales en los cambios vasculares posteriores a la apoplejía.

Preguntas y reflexiones

Este estudio identifica cambios vasculares significativos tras el ictus y su asociación con el deterioro motor en el ictus crónico, aunque la modesta fuerza de correlación (ρ=0,25-0,35) sugiere que los factores vasculares sólo explican parcialmente los déficits funcionales. Surge una cuestión crítica sin resolver: ¿Estos cambios vasculares tras el ictus se deben principalmente al daño estructural inducido, al desuso crónico de la extremidad o a ambos mecanismos?

Aunque investigaciones anteriores confirman la disfunción vascular relacionada con el ictus (por ejemplo, la reducción de la elasticidad arterial [1]), el diseño observacional de este estudio no permite distinguir entre:

1. Mecanismos estructurales: Disfunción endotelial o remodelación neurovascular tras el ictus, frente a
2. Mecanismos de desuso: Atrofia vascular mediada por flujo por reducción de la actividad de la extremidad parética.

En particular, las diferencias basales en la cognición, las comorbilidades y el uso de medicación entre los grupos (Tabla 1) pueden confundir estas asociaciones, limitando las interpretaciones causales.

En el futuro deberían emplearse diseños de intervención para establecer la causalidad. Los ensayos de movimiento inducido por restricción con evaluaciones vasculares previas y posteriores podrían aclarar si el uso forzado de la extremidad parética invierte los déficits de perfusión -lo que apoya un mecanismo de desuso- o si persisten las deficiencias, lo que implicaría un daño estructural irreversible. Dichos estudios informarían sobre si las terapias dirigidas vascularmente (por ejemplo, el aumento del flujo sanguíneo) deberían complementar la rehabilitación motora tradicional.

Háblame de lo nerd

Los investigadores empezaron probando supuestos estadísticos clave para guiar sus elecciones analíticas. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, evaluaron si las variables continuas seguían una distribución normal, lo que determinó si serían adecuadas las pruebas paramétricas (asumiendo la normalidad) o las alternativas no paramétricas. Simultáneamente, la prueba de Levene evaluó la homogeneidad de la varianza entre los grupos, garantizando una variabilidad comparable entre los pacientes con ictus y los controles. Estas comprobaciones preliminares fueron fundamentales para validar los análisis posteriores.

Al examinar las relaciones entre variables, el equipo distinguió entre distintos tipos de asociaciones. Una relación monótona -una tendencia consistentemente creciente o decreciente entre dos variables que no es necesariamente lineal- se evaluó mediante la ρ de Spearman. Esto resultaba especialmente importante cuando los datos violaban los supuestos de normalidad o cuando se analizaban medidas ordinales. Para los datos distribuidos normalmente que muestran patrones lineales, la r de Pearson cuantificó la fuerza y la dirección de las relaciones lineales directas.

El análisis central empleó ANOVA de diseño mixto para evaluar las complejas diferencias entre grupos. Este enfoque evaluó simultáneamente los efectos dentro del sujeto (comparar las extremidades paréticas frente a las no paréticas en pacientes con ictus), los efectos entre grupos (participantes con ictus frente a participantes de control) y los efectos de interacción (si las diferencias en las extremidades variaban según el estado del grupo). El ANOVA se complementó con cálculos del tamaño del efecto (η2) para cuantificar la magnitud de las diferencias observadas.

Los hallazgos significativos se investigaron más a fondo mediante pruebas post hoc:

• Las pruebas t pareadas identificaron diferencias específicas en las extremidades dentro del grupo
• Las pruebas t independientes compararon el grado de asimetría (%SSD) entre los grupos de ictus y control
• Todas las pruebas post-hoc emplearon la corrección de Bonferroni (α ajustado = 0,017) para limitar la probabilidad de falsos positivos (tasa de error familiar) a ≤0,05 en todas las comparaciones.

Los análisis adicionales incluían:

1. Regresión jerárquica para identificar predictores de la asimetría vascular controlando las covariables
2. Análisis de subgrupos basados en la dominancia de las extremidades
3. Las pruebas de fiabilidad (ICC) evaluaron la coherencia de las ecografías repetidas

   mediciones de parámetros vasculares (Vflow, AD, VI)

El enfoque integral garantizó un examen sólido tanto de la magnitud como de la relevancia clínica de los efectos observados, al tiempo que se mantenía un control adecuado de la inflación de errores de tipo I.

Mensajes para llevar a casa

Los supervivientes de ictus crónico muestran cambios vasculares mensurables tras el ictus (reducción del flujo sanguíneo, del diámetro arterial y de la perfusión tisular) en las extremidades paréticas, que se correlacionan -aunque modestamente- con la función motora. Aunque es probable que estos cambios contribuyan a la discapacidad, su causa exacta (daño vascular inducido por el ictus frente a atrofia por desuso) sigue sin estar clara. Clínicamente, esto subraya:

1. El valor de vigilar la salud vascular junto con la recuperación motora, y
2. El potencial de los enfoques combinados de rehabilitación dirigidos tanto a la movilidad como a la perfusión (por ejemplo, terapias basadas en la actividad para combatir el desuso). La investigación futura debería aclarar si las intervenciones vasculares podrían aumentar las ganancias funcionales.

Evaluación:

El cribado vascular (p. ej., ecografía) puede ayudar a identificar a los pacientes con riesgo de mala recuperación debido a déficits de perfusión. Un enfoque multidisciplinar (por ejemplo, integrando evaluaciones vasculares y motoras) podría aclarar las relaciones entre los cambios vasculares y el deterioro funcional.

Implicaciones de la rehabilitación:

El uso intensivo de las extremidades (por ejemplo, la Terapia de Movimientos Inducidos por Restricción/CIMT) puede contrarrestar los cambios vasculares relacionados con el uso tras el ictus. La realidad virtual podría ser una valiosa herramienta clínica para abordar estas adaptaciones.

Las intervenciones combinadas dirigidas tanto a la perfusión (por ejemplo, el ejercicio aeróbico) como a la función motora podrían mejorar sinérgicamente las adaptaciones metabólicas y musculares de la extremidad parética.

Precaución: Las modestas correlaciones sugieren que los factores vasculares forman parte de un rompecabezas de deterioro multifactorial.

Referencia

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002