Introducción

La hernia discal lumbar (HDL), más frecuente en L4-L5 y L5-S1, es una causa importante de dolor lumbar y radicular debido a la compresión de la raíz nerviosa. Las estrategias de tratamiento son quirúrgicas o conservadoras, y estas últimas incluyen medicamentos, inyecciones, reposo, ejercicio y terapias manuales. Entre ellos, la movilización vertebral implica movimientos articulares suaves y pasivos que pueden reducir la rigidez, mejorar la mecánica y desencadenar efectos neurofisiológicos de corta duración, como el alivio del dolor. Estudios previos han demostrado los beneficios, sobre todo a partir de mecanismos neurofisiológicos, de la movilización para el dolor y la función en pacientes con DOLOR y lumbalgia, y que la regresión de la hernia es posible con un tratamiento conservador.

La mayor parte de la bibliografía actual, como se expone en esta revisión de artículossugiere que la eficacia de la terapia manual se explica en gran medida por mecanismos neurofisiológicos a corto plazo más que por cambios estructurales o mecánicos. Este estudio investiga de forma exclusiva la movilización para la regresión de la hernia evaluando si las técnicas multidireccionales, combinadas con ejercicios de estabilización, pueden inducir cambios estructurales mensurables. En concreto, investiga su impacto en parámetros radiológicos como el tamaño de la hernia, la altura del disco y la distancia de la articulación facetaria, junto con resultados clínicos como el dolor, la función, la movilidad y la flexibilidad.

Métodos

Diseño del estudio

Esta investigación fue un ensayo clínico controlado, aleatorio y con un solo ciego realizado en la clínica de fisioterapia ambulatoria. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos:

• Grupo de intervención: COLUMNA VERTEBRAL movilización para la regresión de la hernia discal + ejercicios de estabilización
• Grupo de control: sólo ejercicios de ESTABILIZACIÓN

No se permitieron fisioterapia ni medicamentos para el DOLOR adicionales durante el periodo de tratamiento.

Criterios de inclusión

• Hernia de Disco Lumbar (LDH) confirmada por IRM y diagnóstico médico.
• Puntuación del dolor ≥ 3 en la escala analógica visual
• DOLOR PERSISTENTE DURANTE AL MENOS 8 SEMANAS
• Edad entre 18 y 65 años

Criterios de exclusión

• Cirugía previa de columna vertebral
• Enfermedades autoinmunes
• Espondilolistesis
• Fracturas de columna vertebral
• Patologías cardiacas
• Historia del ictus
• SÍNDROME DE CAUDA EQUINA
• Uso actual de medicamentos para el DOLOR
• INFLAMACIÓN VERTEBRAL
• Tumores de la columna vertebral
• COVID-19
• Embarazo

Tamaño de la muestra y aleatorización

El tamaño de la muestra se calculó sobre la base de datos piloto, con 16 participantes por grupo necesarios para alcanzar una potencia del 80% con un nivel de error del 5%. Se utilizó un método de muestreo de bola de nieve, seguido de una asignación aleatoria a los grupos de intervención o control. Un total de 40 individuos cumplían inicialmente los requisitos de elegibilidad. Debido a abandonos (embarazo, reubicación o motivos no especificados), 32 participantes (26 hombres, 6 mujeres) completaron el estudio.

Aleatorio y cegamiento

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a los grupos de intervención o control (1:1) mediante sobres cerrados. Tanto los participantes como el radiólogo/estadístico desconocían la asignación a los grupos, mientras que el mismo fisioterapeuta realizaba todas las movilizaciones y evaluaciones clínicas.

Calendario de mediciones

Las evaluaciones se realizaron en tres momentos: antes del tratamiento (T1), después del tratamiento (T2) y en un seguimiento de tres meses (T3).

Resultados iniciales y primarios

Los datos demográficos incluían el diagnóstico, la edad, el Género, la altura, el peso y el IMC. Mediante IRM, realizadas antes y después del tratamiento por un radiólogo cegado, se midió la altura del disco, el grosor de la hernia y la distancia de la articulación facetaria. En los casos de hernias múltiples, se analizó el nivel más grave.

Evaluación del DOLOR

El estudio cuantificó los niveles de dolor de los participantes utilizando la Escala Visual Analógica (EVA), una herramienta validada y fiable. La EVA es una línea delimitada por los descriptores "sin dolor" en un extremo y "dolor intenso" en el otro. Los pacientes indicaron su nivel de dolor actual marcando un punto a lo largo de esta línea. La medida resultante, tomada desde el punto final "sin dolor" hasta la marca del paciente, proporcionó un valor numérico para la intensidad del dolor.

Evaluación de la Amplitud De Movimiento

La amplitud de movimiento de la articulación de la cadera se midió objetivamente mediante una prueba validada de elevación de la pierna recta (SLRT) junto con un inclinómetro digital. Para esta prueba, el participante se tumbó en posición supina con el inclinómetro colocado sobre la tibia. Con la rodilla en extensión completa, se flexionó la cadera. El test se consideró positivo y el ángulo se registró en el punto en el que el participante experimentó dolor en la extremidad inferior. Para garantizar la precisión y capturar el rango máximo, la prueba se realizó tres veces, y el valor más alto se utilizó para el análisis.

Evaluación de la flexibilidad

La flexibilidad lumbar se evaluó mediante la prueba validada Sit and Reach Test. Los participantes se sentaron con las piernas rectas y los pies apoyados en una tabla de pruebas. A continuación, se inclinaron hacia delante desde la cintura, empujando una tabla de medición con las puntas de los dedos mientras mantenían las rodillas rectas, y mantuvieron la posición final durante 1-2 segundos. La distancia alcanzada se midió en centímetros. Este procedimiento se repitió tres veces, y la media de estas distancias se calculó y registró para el análisis de datos.

Protocolo de intervención

El estudio incluyó un diseño de dos grupos para comparar la eficacia del tratamiento. El grupo de control sólo recibió un programa de ejercicios de estabilización. En cambio, el grupo de intervención se sometió a los mismos ejercicios de ESTABILIZACIÓN, pero añadiendo técnicas de MOVILIZACIÓN de la COLUMNA VERTEBRAL aplicadas de antemano. El tratamiento completo se llevó a cabo en diez sesiones, programadas dos veces por semana durante cinco semanas. La intervención comenzó con formación sobre movimientos seguros de la columna vertebral y concienciación sobre la posición neutra de la columna, destacando el papel de los músculos estabilizadores profundos en el mantenimiento de esta alineación. Bajo la supervisión de un fisioterapeuta, los participantes practicaron la activación de estos músculos preservando la neutralidad de la columna vertebral. A continuación, el entrenamiento progresó por etapas: primero se garantizó la activación y el control correctos, después se desarrolló la resistencia mediante el aumento de las repeticiones y, por último, se mejoró la fuerza añadiendo resistencia o modificando el brazo de palanca. A lo largo de todo el proceso, se proporcionó información para garantizar una ejecución segura y precisa.

Ejercicios de Estabilización: 

Se trata de un programa progresivo de tres fases supervisado por un fisioterapeuta.

Fase 1 centrado en la activación de los músculos locales del núcleo profundo (transverso abdominal y multífido) con ejercicios como el mantenimiento de posiciones neutras en supino y prono, estiramientos de piriforme y construcción de puentes básicos. 

Fase 2 Aumento de la complejidad con ejercicios como puentes de una pierna y elevaciones de brazos y piernas en decúbito prono y a gatas. 

Fase 3 introducción a los movimientos dinámicos, incluidas las minicuclillas, las extensiones de piernas sobre un balón de estabilidad y los puentes laterales.

Los participantes recibieron folletos y, tras el periodo de tratamiento formal, se les aconsejó que continuaran con los ejercicios en casa hasta los tres meses de seguimiento, con control telefónico semanal por parte del equipo de investigación.

Prácticas de Movilización Vertebral:

La movilización para la regresión de la hernia discal consistió en tres técnicas específicas, descritas como realizadas a la manera del grado IV de Maitland. Las técnicas incluían:

• Movilización Anterior-Posterior: Aplicación de presión descendente sobre las apófisis lumbares con el paciente en posición prona.
• Movilización de rotación lumbar: Aplicación de una fuerza de rotación a la columna lumbar con el paciente tumbado de lado.
• Movilización Articular en Flexión: Movilización de vértebras individuales mientras el paciente estaba en posición supina en flexión lumbar.

Cada una de estas técnicas de movilización se repitió 20 veces por vértebra lumbar durante las sesiones de tratamiento.

Análisis estadísticos

El equipo comprobó que todos los datos seguían una distribución normal en forma de campana, requisito clave para las pruebas estadísticas que utilizaron. Para ello, comprobaron unos parámetros llamados asimetría y curtosis, confirmando que todos los valores estaban dentro de un rango aceptable.

Para comparar los dos grupos en un momento dado -por ejemplo, teniendo en cuenta los datos demográficos de los pacientes o los resultados radiológicos puntuales- se utilizaron pruebas t de muestras independientes. Esta prueba determina si la puntuación media de un grupo es significativamente diferente de la del otro.

El análisis de los cambios a lo largo del tiempo se realizó de dos maneras. Para seguir los cambios dentro de un mismo grupo en dos momentos, como antes e inmediatamente después del tratamiento, se utilizó una prueba t de muestras apareadas para ver si los participantes mejoraban con respecto a su propia línea de base. Para las mediciones realizadas en tres o más puntos temporales, se aplicó una prueba más potente denominada análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA). Cuando esta prueba detectó un cambio significativo, se utilizó una prueba de seguimiento (la prueba de la diferencia mínima significativa) para determinar exactamente qué puntos temporales eran diferentes entre sí.

Y lo que es más importante, para responder a la pregunta clave de si el nuevo tratamiento condujo a un mejor índice de mejora que el grupo de control, los investigadores utilizaron pruebas ANOVA de dos y tres vías. Este método compara directamente cómo difiere el patrón de cambio a lo largo del tiempo entre los grupos de intervención y de control.

A lo largo de todo el estudio, un resultado se consideró estadísticamente significativo si la probabilidad de que se produjera por azar era inferior al 5%, de acuerdo con el umbral convencional de p < 0,05.

Resultados

Los perfiles demográficos de los participantes, incluyendo edad, peso, altura e IMC, fueron comparables entre los grupos de intervención y control. Ambos grupos tuvieron una distribución de género similar, con un 81,2% de varones y un 18,8% de mujeres, y no se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna característica demográfica, lo que confirma la homogeneidad entre los grupos.

En los análisis entre grupos (antes y después del tratamiento), los resultados radiológicos revelaron un aumento significativo de la altura del disco en el grupo de intervención, mientras que en el grupo de control no se observó ningún cambio de este tipo. Ambos grupos mostraron una reducción de la distancia de hernia, siendo el efecto aproximadamente dos veces más pronunciado en el grupo de intervención. Las distancias Z gap derecha e izquierda también aumentaron significativamente en ambos grupos. Sin embargo, las comparaciones entre grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de intervención y control para ninguno de los parámetros radiológicos.

Desde el punto de vista clínico, ambos grupos experimentaron mejoras significativas en el dolor (EVA), el rendimiento funcional (Escala de rendimiento de la espalda), el ángulo de elevación de la pierna recta y la flexibilidad para sentarse y estirarse, y los cambios se observaron en general en los primeros seguimientos. Los tamaños de los efectos fueron sistemáticamente mayores en el grupo de intervención, pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las comparaciones posteriores al tratamiento.

Preguntas y reflexiones

Cabe preguntarse si los autores controlaron adecuadamente el programa de ejercicios domiciliarios (PEA). ¿Realmente realizaban los pacientes los ejercicios a la intensidad y frecuencia prescritas? Se mencionó una reunión telefónica de seguimiento, pero en los resultados no se proporcionaron datos sobre la adherencia al ejercicio domiciliario. 

Otro punto se refiere al fisioterapeuta que realiza la intervención. Dado que sólo participó un fisioterapeuta, y no se proporciona información sobre si tenía certificaciones específicas de terapia manual, los resultados sólo pueden interpretarse como: "movilización para la hernia discal regresión realizada por este fisioterapeuta en particular se asoció con una disminución de la hernia de disco lumbar". Esto limita la generalizabilidad de los hallazgos.

En cuanto a la selección de pacientes, no se utilizó ningún sistema de clasificación formal para guiar las vías de tratamiento. Los únicos criterios de clasificación fueron los hallazgos radiológicos, que se sabe que no guardan correlación con los síntomas de los pacientes.

El componente educativo de la intervención también es discutible. A la luz de la literatura reciente, cada vez se cuestiona más la noción de "movimientos seguros para la columna vertebral" o la necesidad de estabilizar la espalda en una posición neutra. Además, las técnicas de MOVILIDAD, los ejercicios de ESTABILIZACIÓN y el contenido educativo son contradictorios. Las técnicas manuales promueven la flexión lumbar (aunque el grado de flexión vertebral de la figura 4 es cuestionable), mientras que los ejercicios de estabilización fomentan una columna vertebral neutra y el uso de ortesis. Este enfoque contradictorio puede inducir KINESIOFOBIA en algunos pacientes.

Otra limitación es que no se realizó una IRM de seguimiento a los tres meses, al parecer debido a limitaciones económicas. Estos datos habrían proporcionado información valiosa sobre los efectos a largo plazo de la movilización para la regresión de la hernia discal. movilización para la regresión de la hernia discal.

En general, el estudio halló mejoras en las métricas discales dentro de los grupos cuando se compararon antes y después de la intervención, pero no diferencias significativas entre los grupos. Existen evidencias en la literatura de que las hernias discales pueden remitir espontáneamente a través del proceso natural de cicatrización. Esto podría explicar en parte las reducciones de la distancia de hernia observadas en ambos grupos de este estudio. Dado el pequeño tamaño de la muestra y las limitaciones metodológicas, que se comentan con más detalle en la sección Háblame friki, las conclusiones de este estudio deben interpretarse con cautela.

Háblame de lo nerd

La presentación de las Tablas 2 y 3 es fundamentalmente confusa, lo que dificulta considerablemente la interpretación directa de los resultados. Un problema importante es evidente en la Tabla 3, donde los datos numéricos para el momento crucial posterior al tratamiento (T2) están completamente ausentes, dejando sólo los valores p. Esta omisión impide a los lectores evaluar la magnitud de los cambios notificados. Además, el etiquetado dentro de las tablas es ambiguo; por ejemplo, un único valor presentado en la fila "Altura del disco" no especifica si corresponde a la línea de base (T1) o a otra medición, creando incertidumbre sobre la posible desalineación de todo el conjunto de datos. Esta falta de claridad en la presentación de los datos básicos socava gravemente la confianza en los resultados comunicados.

Además de los problemas tabulares, los informes estadísticos plantean otros problemas. No se especifica la metodología utilizada para calcular el tamaño de los efectos, por lo que no queda claro si estos valores reflejan la d de Cohen, el eta-cuadrado parcial u otra métrica. Esta omisión es especialmente preocupante porque algunos de los tamaños del efecto notificados parecen inusualmente altos, como el 0,94 de la "distancia de la brecha Z derecha" del grupo de control en la tabla 2, que requiere una justificación explícita. Por último, el uso de "p = 0,000" es una convención estadísticamente incorrecta, ya que un valor p nunca puede ser exactamente cero; la práctica habitual es informar de tales resultados como "p < 0,001". Estos problemas recurrentes restan credibilidad estadística al estudio y limitan la confianza en sus conclusiones.

Mensajes para llevar a casa

En el grupo de intervención se observaron mejoras en los siguientes aspectos:

• Altura del disco (aumento significativo)
• Distancia de la hernia (mayor reducción que el grupo de control)
• Distancias Z derecha e izquierda
• Clínicamente, ambos grupos mejoraron en:
  • DOLOR (EVA)
  • Rendimiento funcional (Back Performance Scale)
  • Ángulo de elevación de la pierna recta
  • Flexibilidad lumbar (prueba de sentarse y estirarse)

Los tamaños del efecto fueron sistemáticamente mayores en el grupo de intervención, aunque las comparaciones entre grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados radiológicos o clínicos.

Los resultados de este estudio están limitados por importantes problemas metodológicos. 

• Muestra pequeña (32 participantes completaron el estudio)
• Fisioterapeuta único que realiza la intervención y evalúa a los pacientes
• La adherencia al programa de ejercicios en casa no se mide objetivamente
• Seguimiento a corto plazo (sin IRM a los 3 meses para evaluar cambios estructurales)
• Cuestiones metodológicas y estadísticas (tablas ambiguas, cálculos poco claros del tamaño del efecto, notificación incorrecta del valor p)
• No existe un sistema de clasificación formal que guíe el tratamiento individualizado.

Mensajes prácticos para fisioterapeutas:

Los hallazgos de este estudio deben interpretarse con cautela debido a las dudas sobre el informe estadístico. No obstante, la movilización vertebral puede incorporarse con seguridad como parte de un plan de tratamiento integral de los pacientes con lumbalgia discogénica. Aunque los mecanismos precisos de la terapia manual siguen sin estar claros, se han sugerido algunos efectos biomecánicos de la movilización para la regresión de la hernia discal. movilización para la regresión de la hernia discal se han sugerido, como se destaca en esta revisión Physiotutors. 

Además, este artículo proporciona una visión general completa y basada en la evidencia de la hernia de disco lumbar, explorando los mecanismos subyacentes y las estrategias de gestión eficaces..

Referencia

¿Es posible la regresión en la hernia de disco lumbar mediante la movilización vertebral? Un estudio clínico controlado aleatorio simple ciego. Taşkaya, Burhan et al. Revista Internacional de Medicina Osteópata, Volumen 56, 100760