Investigación
Ejercicio
9 de septiembre de 2024
Terapia manual para la cefalea cervicogénica con ejercicio
Introducción
La cefalea cervicogénica es una conocida cefalea secundaria originada por una disfunción de la columna cervical. Debido a las disfunciones musculoesqueléticas subyacentes a la patología, se prescriben fisioterapia, ejercicio y terapia manual para mejorar los déficits de fuerza, resistencia y movilidad que contribuyen a la aparición de cefaleas. Tanto el ejercicio como la terapia manual se consideraron eficaces para el tratamiento de la cefalea cervicogénica. En general, el ejercicio se considera beneficioso para obtener resultados más sostenidos a largo plazo, mientras que la terapia manual se considera útil principalmente para reducir el dolor a corto plazo. Aunque los beneficios a largo plazo de la terapia manual no están claros en la literatura, muchas personas tienden a preferir un enfoque de tratamiento manual. La terapia manual de Mulligan es una forma de terapia manual en la que se aplican fuerzas de movilización sostenidas y sin dolor a las articulaciones de la columna cervical. Aunque todas las opciones nombradas han demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento de la cefalea cervicogénica, nadie ha realizado aún la comparación entre estas diferentes opciones de tratamiento. Hasta que apareció este estudio.
Métodos
Este estudio se diseñó como un ensayo controlado aleatorio de grupos paralelos de tres brazos. Se incluyó a personas de entre 18 y 60 años diagnosticadas de cefalea cervicogénica según los criterios de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3). Entre ellas, las siguientes:
Otros criterios de inclusión fueron los siguientes:
- Intensidad de la cefalea > 6/10 en una escala analógica visual en el momento de la inscripción
- Antecedentes de cefaleas de más de 1 año con una frecuencia media de al menos 1 cefalea por semana.
- Hipomovilidad de la columna cervical superior (C0-C3) en el examen manual
- Reproducción de la cefalea con la palpación de la columna cervical superior (C0-C3)
Los criterios de exclusión fueron: Antecedentes de inestabilidad de la columna cervical, insuficiencia arterial cervical, vértigo, mareos, artritis reumatoide, fracturas cervicales, embarazo, deterioro cognitivo u otras contraindicaciones para la terapia manual.
Los participantes incluidos fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos:
- Terapia manual Mulligan (TMM) más ejercicio,
- simulacro de MMT más ejercicio,
- Haz ejercicio solo.
Ejercicios
Los ejercicios fueron los mismos para los 3 grupos. Los ejercicios se realizaban durante aproximadamente 20 minutos por sesión e incluían:
- Ejercicios de carga de flexión cervical como los descritos en el artículo de O'Leary et al. (2007). En resumen, el estudio de O'Leary comparó ejercicios más específicos de flexión craneocervical con un estabilizador para biorretroalimentación de la presión (CCFEx) con un ejercicio más general de elevación controlada de la cabeza con la columna cervical superior en posición neutra en decúbito supino (CFEx). Véase la imagen siguiente. El CCFEx progresó utilizando niveles ascendentes de presión en el estabilizador, mientras que el CFEx progresó utilizando la posición y cargas adicionales de incrementos de 0,5 kg en la frente. Comprobaron que ambos ejercicios lograban resultados similares en cuanto al rendimiento muscular isométrico de los flexores craneocervicales. Supongo que el documento actual que revisamos utilizó los ejercicios CFEx de carga con pesas.
- Retracciones escapulares en decúbito prono
- Ejercicios pasivos de autoestiramiento
- Ejercicios de movilidad activa del cuello
MMT más ejercicios
El grupo de MMT más ejercicio participó en el mismo programa de ejercicio de 20 minutos y recibió 10 minutos de técnicas de MMT elegidas pragmáticamente. Se probaron cuatro técnicas diferentes para determinar qué técnica reducía inmediatamente la intensidad del dolor de cabeza:
- Deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (SNAG) dirigidos a la columna cervical superior: Una movilización posteroanterior de C2, sostenida de 10 a 30s con un máximo de 6 repeticiones.
- SNAGs de cefalea inversa: una movilización anteroposterior de C2, sostenida de 10 a 30s para un máximo de 6 repeticiones.
- SNAG de cefalea modificada: una movilización posteroanterior de C3, mantenida de 10 a 30
- Tracción de altas cervicales: con el participante en decúbito supino. El terapeuta pronuncia el antebrazo contra el occipucio del sujeto mientras le fija la barbilla. La fuerza de tracción resultante se mantendrá durante 10-30 s para un máximo de 10 repeticiones
Si una de las técnicas anteriores reducía con éxito la intensidad del dolor de cabeza, se utilizaba como tratamiento. La misma técnica MMT se aplicó a los tratamientos posteriores en caso de que el sujeto presentara dolor de cabeza. Si el participante no tenía más dolores de cabeza en el momento del tratamiento, se utilizaba un SNAG de rotación C1-C2 para mejorar el ROM de rotación cervical restringido.
MMT simulada más ejercicios
Además de realizar los mismos ejercicios durante 20 minutos, la intervención simulada imitó el MMT sin aplicar fuerza manual mediante la técnica SNAG de dolor de cabeza, manteniendo las posiciones de 10 a 30s y aplicando 6 repeticiones. El MMT simulado también duró 10 minutos
Cada participante recibió seis sesiones de tratamiento a lo largo de cuatro semanas, seguidas de un programa de ejercicios en casa. Las dos primeras semanas incluyeron dos sesiones semanales, y las dos últimas, una sesión semanal. Cada sesión de tratamiento duraba un máximo de 30 minutos.
El resultado primario se midió por la frecuencia de las cefaleas (días/mes). Los resultados secundarios incluyeron:
- Intensidad de la cefalea, de 0 a 10, registrada mediante un diario de cefaleas
- Duración de la cefalea, medida en horas semanales y registrada mediante un diario de cefaleas.
- Ingesta de medicación para el dolor de cabeza, registrada mediante un diario de cefaleas.
- La discapacidad por cefalea se midió mediante el Índice de Actividades de la Vida Diaria por Cefalea, que oscila entre 0 y 45; las puntuaciones más altas indican mayor discapacidad.
- Amplitud de movimiento (ROM) de rotación de las altas cervicales, medida mediante la prueba de flexión-rotación.
- Umbrales de dolor a la presión,
- Satisfacción del paciente de 0 a 100 en una escala de valoración numérica
Las menores diferencias dignas de mención fueron de 1 punto para la intensidad de la cefalea, 7 horas semanales para la duración de la cefalea, 2,5 comprimidos semanales para la toma de medicación para la cefalea, 4,5 puntos para la discapacidad por cefalea, 40% para la satisfacción del paciente y 5 grados para el ROM de rotación cervical superior. No se definieron diferencias mínimas dignas de mención para los umbrales de dolor a la presión.
Se realizaron evaluaciones de seguimiento a las 4, 13 y 26 semanas.
Resultados
Un total de 99 participantes fueron reclutados y asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos. Los grupos estaban equilibrados al inicio del estudio. La frecuencia basal de las cefaleas era de 6 días al mes. Por ello, los autores establecieron el umbral para el efecto más pequeño que merece la pena utilizando el requisito de una reducción del 50% en la frecuencia de las cefaleas a 3 días por mes.
El resultado primario fue que la frecuencia de las cefaleas se redujo a 3 días por semana en el grupo de MMT más ejercicio en comparación con 5 días por semana en el grupo de MMT más ejercicio simulado y en el grupo de ejercicio solo a las 4 semanas. En el grupo de MMT más ejercicio, esta frecuencia se redujo aún más a 2 días por semana y 1 día por semana en las semanas 13 y 26 respectivamente. En los otros 2 grupos, la frecuencia de las cefaleas a las 13 semanas se mantuvo sin cambios y disminuyó a 4 días por semana a las 26 semanas.
Esto condujo a una diferencia entre grupos en el resultado primario frecuencia de cefaleas de -3 a las cuatro semanas a -3 a las 13 semanas y -4 a las 26 semanas. El límite superior de los intervalos de confianza indicó que a las 13 y 26 semanas se superó el umbral de efecto más pequeño que merece la pena. Así, a las 4 semanas, el efecto era incierto, mientras que a las 13 y 26 semanas se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa y clínicamente relevante.
La mayoría de los resultados secundarios siguieron el curso del resultado primario a lo largo de las semanas.
La intensidad de la cefalea mostró un efecto casi nulo a las 4 semanas cuando se observó el intervalo de confianza del 95%, ya que dicho intervalo abarcaba el valor del efecto más pequeño que merecía la pena. A las 13 y 26 semanas, se observó un efecto significativo y clínicamente relevante.
La duración de la cefalea no mostró ninguna mejora en todos los puntos temporales cuando se observaron los intervalos de confianza. Lo mismo ocurrió con la ingesta de medicamentos.
La discapacidad por cefalea mejoró hasta un nivel incierto a las 4 semanas, pero hasta una diferencia clínicamente relevante más allá de los umbrales más pequeños que merecen la pena a las 13 y 26 semanas.
Los resultados de satisfacción no indicaron ningún efecto a las 4 semanas, ya que el intervalo de confianza no fue significativo. A las 13 y 26 semanas, la satisfacción fue clínicamente significativa y relevante en el grupo de MMT más ejercicio.
El ROM de rotación cervical superior mejoró hasta una diferencia estadísticamente significativa y clínicamente relevante en todos los puntos temporales en el grupo de MMT más ejercicio. Los umbrales de presión del dolor mostraron el mayor efecto sostenido en el tibial anterior. En las articulaciones cigapofisarias y la región suboccipital, los efectos fueron pequeños a las 4 semanas y aumentaron a mejoras moderadas a las 26 semanas.
Preguntas y reflexiones
A menudo se culpa a la terapia manual de ser inespecífica y pasiva. Este estudio demuestra que no se necesitan 30 minutos de tratamiento pasivo para obtener resultados clínicamente relevantes. En este estudio, el ejercicio por sí solo también redujo la frecuencia de las cefaleas, pero no hasta un nivel clínicamente relevante, ya que no se obtuvo una reducción de la frecuencia de las cefaleas del 50% (en cambio, se observó una reducción de 6 a 4 días por semana). Esto contrasta con el ejercicio combinado con terapia manual para la cefalea cervicogénica, en la que se observó una reducción de más del 80% en la frecuencia de las cefaleas (de 6 días a la semana a 1). Por lo tanto, este estudio demuestra que la combinación de terapia manual para las cefaleas cervicogénicas con ejercicio produce la mejor mejoría.
El estudio actual también demostró que estos efectos beneficiosos del ejercicio combinado con terapia manual para la cefalea cervicogénica no se deben a efectos placebo, ya que el grupo de terapia manual simulada más ejercicio tuvo la misma mejoría que el grupo de ejercicio solo y el grupo de terapia manual real más ejercicio superó a ambos en el resultado primario.
En este estudio, sólo se utilizó una técnica que redujo inmediatamente la intensidad del dolor de cabeza. En lugar de "administrar" todo tipo de técnicas pasivas durante toda la sesión de tratamiento, en el estudio actual sólo se utilizó 1 técnica durante 6 a 10 repeticiones de 10-30 segundos, dependiendo de la técnica utilizada. El objetivo era encontrar una técnica que redujera inmediatamente la intensidad del dolor de cabeza; en caso contrario, se elegía otra técnica. Utilizando este sencillo enfoque, puede marcar una gran diferencia en un periodo muy corto de tiempo de tratamiento. Los otros 20 minutos de la sesión de tratamiento se dedicaron a ejercicios. Así obtendrá lo mejor de ambos mundos para maximizar el efecto del tratamiento.
Aparte de las mejoras significativas en el resultado primario frecuencia de cefaleas, el resultado secundario satisfacción del paciente mostró una gran diferencia en los resultados de satisfacción entre los grupos. Si bien se fijó una diferencia del 40% en la satisfacción como umbral para definir el efecto mínimo que merece la pena, este estudio mostró resultados satisfactorios para la terapia manual más ejercicio, ya que a las 13 semanas la diferencia era superior en más de 50 puntos a las 13 y 26 semanas en comparación con los otros grupos. (véase también la tabla 5).
Los pacientes están muy satisfechos cuando reciben terapia manual para la cefalea cervicogénica combinada con ejercicio y presentan una gran reducción clínicamente relevante de la frecuencia de las cefaleas a las 13 y 26 semanas tras sólo 4 semanas de tratamiento. Entonces, ¿por qué no utilizar la terapia manual?
Háblame de lo que es un "nerd
A menudo se critican las terapias manuales. A menudo, los comentarios apuntan a los efectos placebo y de expectativa. En los ensayos, un obstáculo que hay que superar es cegar a los participantes. Cuando un participante no está cegado y recibe un tratamiento, puede pensar que ese tratamiento tendrá éxito. En este estudio, los autores crearon un grupo de terapia manual simulada para evaluar los posibles efectos placebo. La evaluación del éxito del cegamiento indicó que éste fue exitoso en este estudio, ya que 21 y 20 de 33 en los grupos de terapia manual y terapia manual simulada, respectivamente, pensaron que no recibían terapia manual. Así sabemos que los efectos no se deben al placebo.
Las expectativas de los participantes también pueden desempeñar un papel muy importante en los resultados del tratamiento. Pero si uno espera que la terapia manual dé buenos resultados y cree que no recibió terapia manual y aun así tuvo muy buenos resultados, creo que las posibles expectativas del paciente al inicio tuvieron poca o ninguna influencia en los resultados.
No obstante, debemos tener en cuenta los elevados niveles de intensidad del dolor de partida. Una intensidad de la cefalea de al menos 6 sobre 10 es alta y no siempre se observa en atención primaria o secundaria. En general, la intensidad del dolor en la cefalea cervicogénica es leve, es decir, de 4 a 7 sobre 10. Así pues, este estudio incluyó potencialmente a participantes con características de cefalea cervicogénica más graves. Dado que el requisito para la inclusión era que la cefalea estuviera presente durante más de 1 año con un nivel de intensidad del dolor tan elevado, podemos suponer que este estudio incluyó a personas con características más graves que las que potencialmente se encontrarán en la práctica clínica. Esto significa que estos participantes, debido a su elevada intensidad de dolor inicial, también podrían haber retrocedido a la media durante el periodo de estudio.
Mensajes para llevar a casa
Seis sesiones durante cuatro semanas de terapia manual para la cefalea cervicogénica combinada con ejercicio es más eficaz para reducir la frecuencia de la cefalea que la terapia manual simulada más ejercicio y el ejercicio solo a las 13 y 26 semanas. La terapia manual simulada más ejercicio y el ejercicio solo no lograron resultados significativos ni relevantes. La combinación eficaz de ejercicio y terapia manual para la cefalea cervicogénica incluyó 10 minutos de terapia manual utilizando sólo 1 técnica de movilización y 20 minutos de ejercicios.
Referencia
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