Cefalea cervicogénica | Diagnóstico y tratamiento para fisioterapeutas
Cefalea cervicogénica | Diagnóstico y tratamiento para fisioterapeutas
Introducción y epidemiología
Las cefaleas pueden manifestarse por sí solas, pero también son un síntoma muy frecuente en los pacientes con dolor de cuello, ya que más del 60% de los pacientes con una queja primaria de dolor de cuello declaran tener episodios concordantes de dolor de cuello. Por lo tanto, es esencial averiguar qué tipo de cefalea padece el paciente.
Para empezar, diferenciemos entre dolores de cabeza primarios y secundarios. Pero, ¿qué significa esto? En pocas palabras, las cefaleas primarias son una "enfermedad en sí", mientras que, en las secundarias, el dolor de cabeza es un síntoma de otra afección. Así pues, las cefaleas primarias serían las migrañas, las cefaleas tensionales y las cefaleas en racimo. Las cefaleas de tipo secundario son dolores de cabeza causados por tumores, hemorragias, otros traumatismos, disfunción de la ATM, sobredosis de sustancias o también conocidas como cervicalgias. La cefalea cervicogénica.
Veamos ahora más de cerca la cefalea cervicogénica, que es un tipo secundario de cefalea.
Epidemiología
La siguiente figura muestra la prevalencia de las cefaleas en los distintos continentes del mundo:
Otros estudios sobre la prevalencia de CGH han informado de un rango de prevalencia entre el 0,17 - 4,1%(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Pero, ¿cómo puede el cuello remitir el dolor a la cabeza?
En el caso del dolor referido, el dolor se percibe en una región distinta del lugar del estímulo doloroso. Por lo tanto, la presión o la carga en el lugar donde se siente el dolor no suelen provocar un aumento de la intensidad del dolor. Sin embargo, la presión o la carga en el lugar de los nociceptores sensibilizados provoca un aumento de la intensidad del dolor en la zona referida. En el caso de la cefalea cervicogénica, la nocicepción en las estructuras del cuello provoca dolor referido en la cabeza.
Si seguimos la teoría de la convergencia-proyección esbozada en nuestro otro vídeo, primero necesitamos una estructura responsable de la nocicepción en la zona cervical alta que tenga una baja densidad de inervación aferente nociceptiva. Por lo general, se trata de estructuras que se encuentran en profundidad, como las articulaciones facetarias, incluidas sus cápsulas articulares en C2/C3, o los ligamentos alares que se extienden desde el dorsal de C2 hasta el occipucio, por ejemplo. La inervación aferente de esas estructuras converge en la neurona de segundo orden del asta dorsal a la altura de C1/C2.
Al mismo tiempo, nuestra cara tiene una densidad muy alta de inervación nociceptiva aferente y recibe inervación sensorial del nervio craneal número 5: el nervio trigémino. A su vez, el nervio trigémino converge en la neurona de segundo orden del núcleo del nervio trigémino, que es el mayor núcleo nervioso craneal. Se extiende desde el mesencéfalo, pasando por la protuberancia y la médula, hasta la médula espinal C1/C2. Así pues, la inervación del nervio trigémino y la inervación de las estructuras profundas de la columna cervical superior convergen en el mismo segmento vertebral.
Así, cuando el estímulo nociceptivo aferente procedente del cuello viaja hasta la neurona de segundo orden del asta dorsal en el segmento C1/C2 y llega finalmente al córtex somatosensorial, esta parte del cerebro tiene que averiguar el origen del estímulo. En este caso, el cerebro comete un error de proyección y decide que el estímulo nociceptivo debe proceder de la zona con mayor inervación aferente nociceptiva, que es la cara, en lugar de la zona cervical superior, escasamente inervada. En otras palabras, el cerebro proyecta el dolor en la zona fronto-orbital de la cabeza.
Si toda la cara está inervada por el nervio trigémino, ¿por qué sólo sentimos dolores de cabeza en la zona frontal-orbital y no en la mejilla y la mandíbula? El nervio trigémino se divide en 3 ramas diferentes, que son:
- El nervio oftálmico que irriga, entre otros, el cuero cabelludo, la frente y la zona orbital.
- El nervio maxilar que irriga, entre otros, la mejilla, el labio superior y los dientes superiores.
- El nervio mandibular que irriga el labio inferior, el mentón y la mandíbula hasta la zona temporal.
Cuando esas 3 ramas nerviosas llegan al núcleo del nervio trigémino, se invierten. Recuerde que el núcleo del nervio trigémino es grande y consta de tres subpartes diferentes. Los nervios mandibular y maxilar convergen en la pars oralis y la pars interpolaris del núcleo del nervio trigémino, respectivamente, que no llegan tan caudal como la médula espinal. Sólo el nervio oftálmico converge en la pars caudalis del núcleo del nervio trigémino, que se encuentra en la médula espinal a la altura de C1/C2, exactamente donde convergen las aferencias de las estructuras de la columna cervical superior.
Es importante mencionar que estamos hablando de estructuras del cuello y la cara inervadas unilateralmente. Así, el dolor referido desde las estructuras del cuello a la derecha, por ejemplo, siempre dará lugar a dolor de cabeza en el lado derecho, y el del lado izquierdo remitirá al lado izquierdo.
Cuadro clínico y exploración
Para que una cefalea pueda considerarse cervicogénica debe cumplir determinados criterios(ICHD-III):
En primer lugar, habrá pruebas clínicas, de laboratorio y/o de imagen de un trastorno o lesión en la región cervical que se sabe que puede causar dolores de cabeza, como por ejemplo las articulaciones facetarias o determinados músculos.
Además, deben cumplirse al menos dos de los siguientes criterios:
- La cefalea se ha desarrollado tras la aparición del trastorno o lesión cervical. Por lo tanto, es probable que los pacientes describan un traumatismo durante la anamnesis.
- La cefalea mejora o se resuelve paralelamente a la mejoría y/o resolución del trastorno o lesión cervical.
- La amplitud de movimiento cervical está reducida, el dolor es dependiente del movimiento/la postura y la cefalea empeora significativamente con las pruebas de provocación. Por ejemplo, la disminución de la rotación de la columna cervical superior evaluada mediante la prueba de rotación en flexión puede estar relacionada con la cefalea cervicogénica
- La cefalea desaparece tras el bloqueo diagnóstico de una estructura cervical o de su inervación.
Junto a los criterios ICDH-III, Sjaastad et al. (2008) han propuesto los siguientes criterios para clasificar una cefalea como cervicogénica:
- Provocación: posiciones no fisiológicas del cuello
- Provocación externa, cuello
- Reducción de la amplitud de movimiento en el cuello ( ≥ 10 grados de déficit).
- Dolor de hombro ipsilateral
- Dolor en el brazo ipsilateral
- Cefalea unilateral (sin desplazamiento lateral)
- Inicio posterior en la zona del cuello/occipital
Examen
En comparación con los controles sanos, el paciente medio con cefaleas cervicogénicas presenta diferencias en la provocación, la amplitud de movimiento cervical (incluida la prueba de flexión-rotación) y la resistencia muscular del cuello.
El objetivo de las pruebas de provocación es recrear el dolor familiar del paciente. De este modo, podrá confirmar la localización de la nocicepción en las estructuras cervicales, que posiblemente provoque dolor referido a la cabeza. La cefalea cervicogénica puede provocarse con la siguiente técnica:
La evaluación pasiva de la cantidad y la calidad del movimiento intervertebral segmentario, también conocida como palpación del movimiento, forma parte de la pericia clínica diagnóstica de los médicos manuales para orientar las decisiones sobre una estrategia terapéutica para pacientes con dolor vertebral
La hipomovilidad indica intervenciones movilizadoras, mientras que la hipermovilidad requiere un enfoque estabilizador. Una revisión sistemática realizada por van Trijffel et al. (2005) evaluaron la fiabilidad de la evaluación segmentaria pasiva de la columna cervical y hallaron una fiabilidad general de mala a regular. Sin embargo, en los segmentos C1/C2 y C2/C3 se alcanzó sistemáticamente una fiabilidad al menos aceptable. Por este motivo, otorgamos a este examen un valor clínico moderado.
Para realizar la evaluación regional de la amplitud de movimiento para la flexión de la columna cervical superior de las vértebras C0 a C3, haga que su paciente se siente erguido en el borde del banco o en un taburete, la altura del banco debe ajustarse de modo que la cabeza de su paciente esté a la misma altura que su vientre.
En primer lugar, fije la apófisis espinosa de C3 con un agarre de llave en dirección ventrocraneal. Tenga en cuenta que esto es al revés que en otras partes de la columna vertebral debido a las conexiones ligamentosas de la columna cervical superior.
A continuación, la mano de trabajo se coloca baja sobre el occipucio del paciente y la cabeza de éste se fija entre la mano de trabajo y el tórax. Ahora realice un movimiento 3D heterónimo máximo con componentes iguales de flexión, flexión lateral contralateral y rotación ipsilateral.
Para la evaluación regional de la extensión de la columna cervical superior, cambie su fijación de C3 en dirección ventrocaudal y coloque su mano de trabajo más arriba en el occipucio del paciente. A continuación, realice un movimiento 3D heterónimo máximo con componentes iguales de extensión, flexión lateral contralateral y rotación ipsilateral.
Ambos movimientos se juzgan en función de la resistencia durante el movimiento y al final del mismo, la amplitud del movimiento, así como la posible provocación de dolor en comparación con el otro lado.
Para la evaluación de la columna cervical superior, tenga en cuenta que una limitación en C2/C3 puede influir en el movimiento de los segmentos superiores, por lo que C2/C3 debe evaluarse en primer lugar. Una limitación de C0/C1 puede limitar el movimiento de C1/C2. Por esta razón, comenzaremos primero con la evaluación segmentaria de C0/C1.
En primer lugar, fije la apófisis espinosa C2 de su paciente con un agarre de llave. A continuación, coloque la eminencia hipotenar sobre la apófisis mastoides del lado contralateral y fije la cabeza del paciente con el pecho. A continuación, gire la cabeza del paciente hasta que note resistencia.
Para evaluar el movimiento en C0/C1 realice un movimiento de flexión lateral hacia el lado contralateral mediante un movimiento acoplado entre la mano de trabajo y el tórax. El movimiento tiene que producirse alrededor de un eje sagital a través de la nariz de su paciente. Además, puede especificar si la limitación se encuentra en el cóndilo contralateral o ipsilateral del occipucio para pronunciar el movimiento de bajada del cóndilo contralateral de C0 (cóndilo del lado de su mano de trabajo) y realizar el mismo movimiento de flexión lateral con C0/C1 en extensión.
Para pronunciar el movimiento ascendente del cóndilo ipsilateral de C0 (lado del pecho) realice el mismo movimiento lateral con C0/C1 en flexión.
Para la evaluación de C1/C2 mantenga su fijación y mueva la eminencia hipotenar de su mano de trabajo hacia abajo hasta el arco contralateral de C1. La cabeza de su paciente está en posición neutra y no hay flexión lateral. A continuación, gire al máximo y evalúe la sensación final. Ambos movimientos se juzgan en función de la resistencia durante el movimiento, la sensación final, así como la posible provocación de dolor, en comparación con el otro lado.
La amplitud de movimiento de altas cervicales en el sentido de rotación puede evaluarse de forma fiable y precisa con la prueba de flexión-rotación(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Esta prueba - es positiva - puede darle una indicación de rotación limitada en los segmentos C1/C2. A su vez, la hipomovilidad en C0/C1 o C2/C3 puede conducir a esta limitación en la rotación en C1/C2.Así que en caso de una prueba positiva, todavía tenemos que realizar la evaluación del movimiento intervertebral de todos los segmentos cervicales superiores con el fin de encontrar el segmento disfuncional.
Aunque no se dan valores de corte claros, el tiempo de ejecución puede dar una indicación de la resistencia de los flexores del cuello:
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