Investigación
Lumbares/SIJ
16 de septiembre de 2024
Recuperación de la lumbalgia - El viaje de los recuperados
Introducción
La lumbalgia sigue siendo sin duda una de las afecciones musculoesqueléticas más incapacitantes. Casi todo el mundo padecerá lumbalgia ahora o más adelante en la vida. En algunas personas, el dolor se vuelve más crónico. A menudo, estas personas con lumbalgia crónica tienen cogniciones negativas sobre el dolor, frecuentemente causadas por información errónea, que contribuyen a su experiencia de dolor. Las creencias erróneas sobre la enfermedad son uno de los factores negativos que influyen en el dolor lumbar y la recuperación. Al estudiar cómo se sienten las personas antes y después de recuperarse de una lumbalgia persistente y cómo se integra esto con los datos cuantitativos, este estudio quería responder a cómo las personas dan sentido a las variables que contribuyen a su viaje de recuperación de la lumbalgia.
Métodos
Mediante el uso de un diseño de métodos mixtos, este estudio combinó enfoques cualitativos y cuantitativos dentro de un marco de diseño de caso único. Los participantes podían participar en este estudio si llevaban más de 3 meses con dolor lumbar incapacitante e inespecífico. El dolor lumbar incapacitante se definió como una puntuación de al menos 5 en el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ).
Todos los participantes participaron en una intervención de Terapia Cognitiva Funcional (TFC) de 12 semanas de duración tras un periodo de referencia de 5 semanas, durante el cual se recogieron medidas y se realizó una entrevista. Tras la intervención CFT de 12 semanas, se realizó un periodo de seguimiento de 5 semanas con otra entrevista y recogida de datos cuantitativos.
La terapia cognitivo-funcional (TFC) es una estrategia personalizada, dirigida por fisioterapeutas, para tratar el dolor musculoesquelético crónico, en particular el lumbalgia. La CFT combina técnicas cognitivas y conductuales con la rehabilitación física, abordando las variables psicológicas, sociales y físicas que contribuyen al dolor y la discapacidad del paciente.
Los principales componentes de la CFT son:
- Educación: Los pacientes reciben información para ayudarles a comprender la naturaleza polifacética de su dolor, lo que incluye enfrentarse a ideas perjudiciales y preocupaciones sobre la movilidad y los daños.
- Terapia de exposición: Se expone gradualmente a los pacientes a movimientos y actividades temidos en un entorno controlado, lo que les ayuda a superar los hábitos de evitación y a recuperar la confianza en sus capacidades físicas.
- Reentrenamiento del movimiento: El objetivo de la CFT es reparar los patrones de movimiento disfuncionales y promover un movimiento relajado, eficaz y sin dolor.
- Apoyo psicológico: La CFT aborda aspectos psicológicos como el miedo, la ansiedad y la catastrofización incorporando técnicas cognitivo-conductuales para reducir el impacto emocional del dolor.
El estudio actual no era un estudio de eficacia. CFT ya se ha ganado sus alabanzas en ensayos anteriores, como el estudio que reseñamos hace un tiempo.
Se recopilaron datos cualitativos a partir de entrevistas semiestructuradas en las que se analizaron las creencias, experiencias y respuestas emocionales de los participantes en relación con el movimiento y la postura en el contexto de su lumbalgia. En las entrevistas de referencia se examinaron las creencias iniciales, y en las de seguimiento se reflexionó sobre los cambios posteriores a la intervención.
Mediante cuestionarios y sensores portátiles, se recogieron datos sobre discapacidad, autoeficacia, catastrofismo y cinemática de la columna vertebral, respectivamente.
- La intensidad del dolor, las interferencias y las molestias se valoraron en una escala numérica de 0-10.
- Las limitaciones de la actividad relacionadas con el dolor se evaluaron mediante el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ) y la Escala Funcional Específica del Paciente (PSFS).
- Las cogniciones relacionadas con el dolor se midieron con el
- Cuestionario de autoeficacia para el dolor (PSEQ),
- Escala de catastrofización del dolor (PCS),
- Percepción corporal-Cuestionario de Conciencia de la Espalda de Freantle (Fre-BAQ).
- Cuestionario de control del dolor (3 ítems)
- Creencias sobre el dolor de espalda - Cuestionario de Actitudes sobre el Dolor de Espalda (Back-PAQ)
- Respuesta a "Confío en mi espalda" en una escala de 0 (= ninguna confianza) a 10 (= confianza total)
- La emoción relacionada con el dolor se evaluó mediante
- Mediante sensores portátiles, se analizaron semanalmente las posturas y los movimientos.
- Actividad muscular lumbar
- Cinemática del plano sagital
Estos datos se recopilaron e integraron en este diseño de métodos mixtos. Como parte del proceso de integración, se realizó una visualización colaborativa para mostrar cómo los cambios en los patrones de movimiento y las actitudes se relacionan con resultados clínicos específicos.
Resultados
Se reclutó a doce participantes con dolor lumbar inespecífico persistente e incapacitante, que completaron el estudio. Tenían una media de 39 años y padecían lumbalgia desde hacía más de 4 años (rango de 11 meses a 17 años). Presentaban altos niveles de discapacidad, medida a través de una puntuación de 17,5 sobre 23 en el RMDQ (rango 12-22). Presentaban riesgo de incapacidad laboral objetivado a través de la puntuación media de 56,5/100 en el Cuestionario breve de detección del dolor musculoesquelético de Örebro (rango 41-79).
Línea de base
Las entrevistas cualitativas revelaron que el tema principal era la protección lumbar. Algunas personas se protegían la espalda conscientemente.
Otros habían adoptado una forma de protección lumbar no consciente.
Las personas que adoptaron una estrategia de protección consciente solían seguir algunas "reglas" en torno al movimiento y la postura. Algunos habían impuesto sus propias normas, pero estas "normas" solían tener su origen en encuentros anteriores con profesionales sanitarios y en creencias sociales.
Aquellos con protección consciente mostraban patrones de movimiento y posturales protectores, pero también evitaban varias tareas percibidas como amenazantes.
Algunos participantes indicaron que estas pautas de protección les resultaban útiles y les ayudaban a controlar el dolor. Pero las preguntas posteriores revelaron cómo los comportamientos de protección consciente contrastaban con una falta de protección consciente o de preocupación por su espalda antes de tener dolor. Aunque surgió este contraste, esta protección consciente se mantuvo a pesar de que algunos participantes describieron situaciones en las que una mayor relajación resultaba menos dolorosa, o en las que la tensión muscular y el seguimiento de las "reglas posturales" exacerbaban su sufrimiento.
La evaluación de las cogniciones de estas personas en la línea de base reveló que muchos pensaban que había algo estructuralmente mal en sus espinas dorsales ("dañado", "roto" o "lesionado"). Además, pensaban que tenían "malas" posturas o que se movían "mal". Juntos, creyeron que tenían una espalda frágil y vulnerable a nuevos daños o lesiones.
Estas creencias tienen su origen en fuertes experiencias de dolor aversivo o en encuentros con profesionales sanitarios y creencias sociales.
La evaluación de las emociones que experimentaban estas personas demostró que protegerse constantemente la columna vertebral provocaba una mayor vigilancia del dolor y emociones negativas como frustración, miedo, preocupación y depresión.
Seguimiento
Las entrevistas realizadas tras las 12 semanas del programa CFT revelaron que la mayoría de los participantes ya no protegían su espalda. Informaron de que no protegerse aprendiendo a relajarse y a recuperar los patrones de movimiento normales durante las situaciones de amenaza les ayudó a reducir el dolor. A su vez, esto influyó positivamente en sus creencias sobre el daño y la preocupación.
Algunos tuvieron que centrarse en moverse o colocarse de formas "menos protectoras" o "no protectoras" (no protección consciente), mientras que otros progresaron hacia movimientos y posturas automáticos habituales y sin miedo (no protección no consciente).
Aquellos que cambiaron a la no protección consciente tras recuperarse de su lumbalgia indicaron que aprendieron a utilizar conscientemente técnicas de relajación y respiración cuando surgía dolor durante el movimiento/las posturas e indicaron que esto reducía su dolor. Aunque la mayoría de las personas que adoptaron la estrategia de la no protección consciente consideraron que esto era obvio, otras tuvieron que estar más atentas para dar a entender esas estrategias alteradas.
A menudo la gente se sorprendía al saber que esta técnica de relajación hacía desaparecer su dolor. Cambiar el propio movimiento y postura para reducir el dolor fue una experiencia de aprendizaje significativa, a menudo sorprendente por su sencillez y contraste con los consejos sanitarios habituales. Estas experiencias pusieron en tela de juicio sus opiniones anteriores sobre la lesión medular, transformando movimientos antes dolorosos en oportunidades reparadoras. Este enfoque se vio favorecido por las nuevas comunicaciones de los médicos, que concedían autorización para moverse en lugar de los mensajes anteriores de "no moverse", "proteger" o "evitar".
Otro grupo de participantes cambió a estrategias no conscientes de no protección. Estos participantes progresaron hacia movimientos y posturas habituales e instintivos. El paso de la no protección consciente a la no protección no consciente permitió a esas personas recuperar movimientos automáticos y sin miedo. Incluso, ya no se consideraban con problemas de espalda. Se podría decir que se recuperaron satisfactoriamente de la lumbalgia a pesar de tener una larga historia de dolor.
Tras la recuperación de la lumbalgia, las cogniciones de estas personas cambiaron significativamente. La mayoría de los participantes ya no creían que las estructuras dañadas fueran la causa de su dolor. Habían comprendido que sus pautas de protección (consciente o inconscientemente, como la tensión muscular) habían contribuido de forma dominante a su dolor.
Estos cambios en las cogniciones se vieron facilitados por el aprendizaje experimental y la educación personalizada basada en pruebas. El hecho de saber que el dolor era menor o nulo durante las tareas percibidas como amenazantes hizo que los participantes reflexionaran sobre su concepción previa de lo que les causaba dolor. Experimentar que esos movimientos "amenazadores" eran seguros les ayudó a comprender que sus cuerpos no eran frágiles ni vulnerables.
En lugar de incertidumbre, los participantes afirmaron que la instrucción basada en pruebas que acompañó al aprendizaje experimental les ayudó a dar sentido a su dolor. Algunos participantes también declararon haber aumentado su autoeficacia y haber recibido el alta médica.
En conjunto, la reconceptualización de los vínculos entre sus movimientos, posturas y la relación con el dolor, provocó un cambio en las emociones. El miedo, la preocupación, la ansiedad, la frustración y la depresión se convirtieron en felicidad, esperanza, confianza y seguridad.
En última instancia, el objetivo de este estudio era examinar cómo los datos cualitativos sobre el dolor, la postura y el movimiento vistos desde los ojos de los participantes se integraban con los datos cuantitativos. Los datos cuantitativos sobre la tensión muscular y la cinemática de la columna sagital corroboraron los hallazgos cualitativos. Las medidas biomecánicas objetivas y los cuestionarios de autoinforme respaldaron con frecuencia las percepciones de los participantes sobre sus movimientos y posturas.
Algunos participantes aumentaron su velocidad de movimiento, pero no su amplitud de movimiento (P1), mientras que en otros no cambió la velocidad, pero sí la amplitud (P5), y en algunos cambiaron ambas (P8).
Preguntas y reflexiones
Esta población estaba afectada en gran medida por lumbalgia y llevaba muchos años padeciéndola. Habían consultado a múltiples profesionales sanitarios a lo largo de los años y tomaban con frecuencia medicación para el dolor lumbar. Muchos de ellos habían declarado una baja laboral importante por lumbalgia. Como tal, este estudio incluyó a una población de personas que se habían visto afectadas a diversos niveles durante muchos años.
Dado que hubo cierta variación en la forma en que los participantes conceptualizaron la relación entre su movimiento, postura y lumbalgia durante la entrevista de seguimiento (protección, no protección consciente o no protección no consciente), se investigó si los participantes que pasaron a la no protección no consciente (n = 7) mejoraron más en la limitación de la actividad, el movimiento y los factores psicológicos que los que permanecieron en la no protección consciente (n = 4). Los gráficos mostraron que los que pasaron a la no protección consciente experimentaron mayores beneficios que los que permanecieron en la no protección consciente.
Como profesionales sanitarios, creo que tenemos que ser conscientes de la forma en que la gente entiende nuestros mensajes bienintencionados. Cambiar la forma en que hablamos podría tener un gran impacto en cómo la gente conceptualiza el dolor.
Háblame de lo que es un "nerd
Casi todos los participantes (11 de 12) en las entrevistas de seguimiento tras la intervención CFT de 12 semanas hablaron de la importancia de las técnicas "menos protectoras" -que a menudo eran sorprendentemente eficaces- para reducir el dolor. En lugar de preocuparse, protegerse o evitar movimientos y posturas, los participantes consideraban que podían reducir su dolor siendo "menos protectores" durante actividades amenazadoras como agacharse, levantar peso, sentarse o estar de pie. En este enfoque, los movimientos y posturas no protectores se convierten en útiles en lugar de perjudiciales.
La imagen de arriba lo resume muy bien. En la mayoría de los participantes, el cambio de conductas o síntomas protectores a no protectores redujo significativamente los factores negativos que rodean al dolor de las personas. Este cambio se observó tanto en los datos objetivos como en los subjetivos.
Por ejemplo:
Los médicos deben tener en cuenta el perfil de su población clínica a la hora de evaluar la transferibilidad, ya que el estudio sólo incluyó a 12 participantes con un IMC inferior a 30. También debe tenerse en cuenta la posibilidad de un sesgo de deseabilidad.
Mensajes para llevar a casa
Este estudio siguió a personas con lumbalgia crónica incapacitante en su viaje de recuperación de la lumbalgia. Estos participantes fueron entrevistados sobre su dolor y cómo lo relacionaban con la postura y el movimiento. Los datos cualitativos indican un cambio considerable en la forma en que las personas perciben la relación entre el movimiento, la postura y el dolor lumbar. Al principio, los participantes creían que los movimientos y posturas incómodos suponían una amenaza y que buscaban proteger su espalda supuestamente lesionada. Durante el seguimiento, los participantes consideraron el movimiento y la postura (relajada) como una técnica terapéutica de recuperación, lo que implicaba que era seguro moverse.
Referencia
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