Investigación
Diagnóstico e imagen
6 de junio de 2022
Validez de la prueba del signo de la palanca para el diagnóstico clínico de las roturas del ligamento cruzado anterior
Introducción
Las roturas del LCA pueden confirmarse mediante las pruebas de cajón anterior, Lachman y desplazamiento de pivote. Sin embargo, las propiedades diagnósticas de estas pruebas no son perfectas, como demostró un metaanálisis realizado por Benjaminse et al en 2006. El cajón anterior tiene una sensibilidad del 49% y una especificidad del 58%, el desplazamiento del pivote tiene una sensibilidad del 32% y una especificidad del 98% y el Lachman demuestra una sensibilidad del 85% y una especificidad del 94%. A partir de este metaanálisis, el Lachman sería la opción a la que acudir cuando se sospeche clínicamente de una rotura del LCA. Sin embargo, la prueba puede ser difícil de realizar, especialmente en personas obesas o en caso de que el examinador no pueda agarrar suficientemente alrededor de la pierna de los sujetos. En 2014, Lelli et al. describieron la prueba del signo de la palanca y esta parecía una opción valiosa, ya que las dificultades encontradas con el Lachman no aparecían aquí a primera vista. Dos metaanálisis más recientes han comunicado algunas reservas sobre la validez de esta prueba. En este estudio, los autores tuvieron en cuenta estos comentarios e intentaron determinar la sensibilidad de la prueba del signo de palanca para las roturas del LCA en un entorno de atención primaria aguda.
Métodos
Los sujetos fueron reclutados en 36 estaciones de esquí francesas. Se incluyeron los pacientes que presentaban una lesión aguda de rodilla (<7 días) en la que clínicamente se sospechaba una rotura del LCA (presencia de crujido, inestabilidad, aprensión, derrame) y que tenían una RX normal. Se excluyeron en caso de que hubieran tenido una rotura del LCA en el pasado (tratada quirúrgicamente o no) o de que la RX mostrara fracturas asociadas en el momento de la visita inicial.
258 pacientes fueron analizados primero mediante la prueba del signo de la palanca y después mediante la de Lachman. Los resultados se compararon con una resonancia magnética que se realizó tras el examen clínico y que se consideró el patrón oro. Los resultados se resumieron en tablas de contingencia 2×2 para calcular los verdaderos y falsos positivos y negativos. Esta información se utilizó para calcular el valor predictivo positivo (VPP) y la sensibilidad de la prueba del signo de palanca para las roturas del LCA.
La prueba del signo de la palanca puede realizarse del siguiente modo:
Resultados
En total, 190 mujeres y 68 hombres fueron examinados con ambas pruebas. Las resonancias magnéticas revelaron 219 roturas del LCA (84,9%). En 160 pacientes, la prueba del signo de palanca fue positiva (62,7%) y 134 de ellos (83,8%) fueron confirmados por RM. La prueba de Lachman reveló 251 casos positivos (98,4%), de los cuales 217 (85,1%) fueron confirmados por RM. La sensibilidad de las pruebas de Lachman y del signo de la palanca para las roturas del LCA fue, por tanto, del 99,1% y del 61,2%, respectivamente. Se determinó que el VPP era del 86,5% y el 83,8%, respectivamente, para la prueba de Lachman y la prueba del signo de la palanca.
Preguntas y reflexiones
Los autores sólo calcularon la sensibilidad y el VPP de las pruebas de signos de palanca, ya que en el estudio no se incluyeron verdaderos negativos. Sólo con la inclusión de verdaderos negativos en forma de pacientes no lesionados se puede determinar la especificidad y el VPN.
Una nota al margen importante que hay que destacar aquí es que el entorno (estaciones de esquí francesas) permite encontrar a muchas personas que presentan lesiones agudas de rodilla y, por lo tanto, la incidencia de roturas del LCA puede ser mucho mayor que la encontrada en otro entorno de atención primaria. Esto puede influir en los valores de sensibilidad y VPP determinados aquí. Además, los resultados indicaron que la prueba del signo de la palanca es una prueba útil que puede complementar a la de Lachman o sustituirla en caso de que esta última no pueda realizarse adecuadamente o de que el resultado sea incierto.
Háblame de lo que es un "nerd
La prueba del signo de palanca para las roturas del LCA se probó en una población con una alta probabilidad de que estuviera presente la enfermedad de interés. Esto puede haber llevado a una sobreestimación del PPV. En caso de que desee leer más al respecto, le remito a la siguiente entrada del blog.
En resumen, sería interesante investigar cómo funcionaría la prueba en un entorno en el que cabe esperar que los desgarros del LCA sean mucho menores. Para su uso en la práctica clínica, los cocientes de probabilidad son mucho más informativos, pero esto queda fuera del alcance de este estudio. Por lo tanto, para interpretar los resultados presentados aquí, hay que tener en cuenta el entorno en el que se realiza la prueba del signo de la palanca.
Mensajes para llevar a casa
La prueba del signo de Lever puede ser una prueba complementaria a la prueba de Lachman, especialmente cuando esta última es difícil o imposible de realizar. Téngase en cuenta que este estudio se realizó en un entorno caracterizado por una alta prevalencia de la presencia de roturas del LCA, lo que puede sobrestimar el VPP. En 2019 Abruscato et al., en un metaanálisis, mostraron valores prometedores para la prueba del signo de palanca: la sensibilidad y especificidad agrupadas fueron de 0,77 y 0,90, respectivamente, y la razón de verosimilitud negativa fue de 0,22 y la razón de verosimilitud positiva de 6,60. Esta diferencia de sensibilidad puede deberse a la prueba del signo de la palanca realizada aquí en un contexto agudo, que puede complicar el examen clínico debido, por ejemplo, a la hinchazón aguda y a la aprensión.
Referencia
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