Introducción 

El tratamiento conservador está ampliamente reconocido como el tratamiento de primera línea para la rehabilitación de la osteoartritis de rodillaLa osteoartritis de rodilla es una enfermedad crónica, especialmente en el contexto de una carga mundial cada vez mayor, con proyecciones que sugieren un aumento del 74% en la incidencia para 2050. Las intervenciones basadas en ejercicios, como el entrenamiento de resistencia, los ejercicios de movilidad y flexibilidad, el acondicionamiento aeróbico y el entrenamiento específico de tareas dirigidas a la coordinación, el equilibrio, la propiocepción y el control neuromuscular, han demostrado sistemáticamente su eficacia para reducir el dolor y mejorar la función física y la Fuerza muscular.

A pesar de esta sólida base de evidencias, la implementación clínica sigue siendo un reto. Los fisioterapeutas a menudo se enfrentan a la incertidumbre sobre cuándo y cómo progresar en los ejercicios, qué criterios clínicos o de rendimiento deben alcanzarse antes de avanzar en la complejidad de la tarea, y qué constituye un ejercicio "avanzado" en el contexto de la osteoartritis de rodilla. Esta revisión narrativa pretende guiar la progresión del ejercicio en la rehabilitación de la osteoartritis de rodilla. rehabilitación de la osteoartritis de rodillaal tiempo que explora el papel de las estrategias dietéticas como componente complementario del tratamiento conservador.

Métodos 

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en PEDro, Web of Science, Embase, PubMed y la Cochrane Library desde el inicio de la base de datos hasta el 1 de junio de 2025. Las estrategias de búsqueda combinaron términos relacionados con la osteoartritis de la rodilla (osteoartritis de la rodilla) y las intervenciones terapéuticas, incluidas la terapia con ejercicios, la fisioterapia, la rehabilitación, el entrenamiento de fuerza, la cinesioterapia y las intervenciones dietéticas, mediante vocabulario controlado y términos de texto libre adaptados para cada base de datos.

Dos revisores independientes realizaron el cribado de títulos y resúmenes, seguido de la evaluación del texto completo de los estudios elegibles según los criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso o consulta con un tercer revisor. El proceso de selección siguió las directrices de PRISMA 2020.

Los estudios elegibles fueron ensayos controlados aleatorios con participantes diagnosticados de osteoartritis de rodilla. según los criterios del Colegio Estadounidense de Reumatología (American College of Reumatología) y que evaluaban intervenciones no farmacológicas como el ejercicio, la fisioterapia, los enfoques dietéticos o la educación del paciente. Se excluyeron los estudios que no estaban en inglés, no eran humanos, carecían de acceso al texto completo, se centraban en tratamientos farmacológicos o utilizaban medidas de resultado poco fiables.

RESULTADOS 

Fisiopatología

La osteoartritis de rodilla se caracteriza por una degeneración progresiva del cartílago articular, que incluye fibrilación, reblandecimiento y pérdida final del tejido cartilaginoso, acompañada de alteraciones del hueso subcondral como esclerosis y formación de quistes. Paralelamente, las discapacidades de los Tejidos Blandos, en particular la inflamación sinovial de bajo grado, comprometen aún más la capacidad de la articulación de la rodilla para proporcionar una articulación suave y una amortiguación eficaz. Estos cambios dan lugar a dolor durante el movimiento, las actividades en las que se soporta peso y las tareas que implican una gran absorción de fuerza.

A medida que progresa la osteoartritis de la rodilla, se acentúa el estrechamiento del espacio articular, lo que contribuye a aumentar la rigidez de la articulación. La sinovitis persistente de bajo grado puede provocar un derrame articular, que induce una inhibición artrogénica del músculo, lo que suele dar lugar a debilidad y atrofia del cuádriceps. Estas alteraciones estructurales y neuromusculares están estrechamente relacionadas con consecuencias funcionales y psicosociales, como el deterioro del equilibrio, el aumento del riesgo de caídas, la reducción de la participación social y la disminución de la calidad de vida.

Factores de riesgo y tratamiento conservador

Se han identificado numerosos factores de riesgo de osteoartritis de rodilla, como factores biomecánicos, inactividad física, obesidad, alineación anormal de las extremidades y lesiones o traumatismos articulares previos. Tratamiento conservador de la rehabilitación de la osteoartritis de rodilla debe tener como objetivo mitigar estos factores de riesgo modificables. Además del ejercicio terapéutico, algunos autores han propuesto intervenciones como el uso de ortesis, plantillas ortopédicas, ayudas para la movilidad y modalidades físicas seleccionadas (por ejemplo, ultrasonidos, terapia con ondas de choque extracorpóreas, campos electromagnéticos pulsados y terapia con láser de baja intensidad) como complementos potencialmente relevantes, aunque su eficacia varía y deben considerarse secundarias a la rehabilitación basada en el ejercicio.

Papel del ejercicio en la osteoartritis 

La osteoartritis de rodilla suele asociarse a una inhibición muscular artrógena que provoca discapacidades funcionales, especialmente durante la deambulación. El tratamiento con ejercicios desempeña un papel fundamental en la reducción de la inhibición muscular, la restauración de la fuerza muscular y la normalización de los patrones de la marcha.

Aunque en un principio se pensó que el ejercicio no tenía efectos estructurales directos sobre el cartílago articular, las nuevas evidencias sugieren que puede influir positivamente en la circulación del líquido sinovial, mejorando así el aporte de nutrientes al cartílago y la eliminación de productos de desecho. Estos efectos fisiológicos pueden contribuir a la reducción de los marcadores inflamatorios observados en pacientes sometidos a una terapia de ejercicio regular, incluso en ausencia de una clara regeneración estructural del cartílago.

A pesar de la fuerte evidencia que apoya el ejercicio para el alivio de los síntomas, las modalidades óptimas de ejercicio y las estrategias de progresión para la rehabilitación de la osteoartritis de rodilla siguen estando incompletamente definidas.

Ejercicios aeróbicos

Modalidad de ejercicio:

Tradicionalmente se recomiendan las actividades aeróbicas de bajo impacto, como el ciclismo y la natación, debido a la menor carga articular. Sin embargo, la evidencia emergente indica que las actividades de mayor impacto, como correr, no están necesariamente asociadas con un aumento del daño estructural de la rodilla en individuos con OSTEOARTRITIS de rodilla, siempre que los síntomas se controlen adecuadamente y la progresión sea gradual.

Parámetros:

• ≥150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, acumulados en varias sesiones.

Entrenamiento de resistencia

Modalidad de ejercicio:

El entrenamiento de resistencia puede comenzar con ejercicios isométricos en casos de dolor o inhibición importantes, y progresar hacia ejercicios dinámicos de fortalecimiento multiarticular dirigidos a los cuádriceps, los isquiotibiales y los glúteos.

Parámetros:

• Carga inicial que permite 15-20 repeticiones (aproximadamente ~10% 1RM)
• Carga progresiva hacia 40-60% 1RM, con 1-3 series de 10-15 repeticiones
• Realizado 2-3 veces por semana, con recuperación adecuada entre sesiones

Enfoque biopsicosocial 

La rehabilitación de la osteoartritis de rodilla requiere un enfoque un enfoque basado en la evidencia, individualizado y centrado en el paciente. Por lo tanto, es esencial realizar una evaluación exhaustiva no sólo de las discapacidades físicas, sino también de los aspectos psicológicos y sociales que influyen en el dolor, la función y el cumplimiento del tratamiento.

Ámbitos Psicológicos

Factores Psicológicos como la KINESIOFOBIA, la CATASTROFOBIA DEL DOLOR, la ANSIEDAD, los SÍNTOMAS DERESIVOS, y la AUTOEFICACIA PARA EL MANEJO DE LOS SÍNTOMAS son muy relevantes en la OSTEOARTRITIS DE RODILLA y deben ser explorados rutinariamente. Estos factores pueden amplificar la percepción del dolor, limitar la actividad física y afectar negativamente a los resultados de la rehabilitación.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado beneficios en la mejora del dolor, la función física y la autoeficacia, y puede ser un complemento eficaz a la fisioterapia cuando se identifican creencias inadaptadas o malestar psicológico.

Seguimiento y medidas de resultado

Las medidas de resultados validadas y comunicadas por los pacientes, como el Índice de Artritis de las Universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC) y la Encuesta de Salud Breve de 36 preguntas (SF-36), son herramientas valiosas para evaluar los síntomas basales, el estado funcional y los cambios a lo largo del tiempo, y sirven de apoyo tanto para la toma de decisiones clínicas como para el seguimiento del tratamiento.

Intervención dietética

El control del peso desempeña un papel fundamental en rehabilitación de la osteoartritis de rodilla. Se ha demostrado que una reducción del 5-10% del peso corporal reduce significativamente el dolor y mejora la función. La pérdida de peso también se asocia a una reducción de los marcadores inflamatorios sistémicos, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleucina 6 (IL-6) y la proteína C reactiva (PCR), que están implicados en la degradación del cartílago.

Más allá de la restricción calórica, debe tenerse en cuenta la calidad de la nutrición. Las dietas ricas en ácidos grasos omega-3 presentan propiedades antiinflamatorias a través de la modulación de las vías inflamatorias, lo que contribuye a la reducción del dolor y a la mejora funcional. Las dietas ricas en fibra, comúnmente derivadas de frutas y verduras, se asocian con una menor inflamación sistémica y también proporcionan antioxidantes como las vitaminas C y E, que pueden reducir el estrés oxidativo y la actividad inflamatoria.

Enfoque biomecánico

La distribución alterada de la carga en la articulación de la rodilla aumenta el estrés mecánico sobre el cartílago articular y contribuye a la progresión de los síntomas. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a optimizar la alineación de los miembros inferiores y reducir la carga articular excesiva pueden mejorar el dolor y la función. En particular, se ha identificado una asociación entre el aumento del momento de aducción de la rodilla durante la marcha y la gravedad del dolor, la progresión de la enfermedad y la degeneración del compartimento medial.

Las ortesis, incluidas las plantillas, las rodilleras y las ayudas para caminar, pueden reducir las limitaciones mecánicas de la rodilla. Las plantillas de cuña lateral pueden disminuir el momento de aducción de la rodilla desplazando lateralmente la fuerza de reacción del suelo y pueden ser especialmente relevantes para las personas con alineación en varo y osteoartritis medial de rodilla. Sin embargo, las evidencias actuales que apoyan el uso de plantillas para la rehabilitación de la osteoartritis de rodilla siguen siendo débiles e inconsistentes, posiblemente debido a la heterogeneidad en la presentación de los pacientes y la respuesta biomecánica.

Reentrenamiento de la marcha

Las estrategias de reentrenamiento de la marcha pretenden reducir el momento de aducción de la rodilla, que se ha relacionado con la gravedad y la progresión de la osteoartritis medial de rodilla. Las intervenciones basadas en la biorretroalimentación, como los sensores de presión en el calzado, han demostrado su eficacia en la modificación de la mecánica de la marcha, mientras que la retroalimentación visual mediante espejos puede ofrecer una alternativa de bajo coste.

Estrategias específicas, como la inclinación del tronco, el empuje medial de la rodilla ("medial push"), la reducción de la longitud de la zancada y la marcha con los dedos hacia fuera, han demostrado reducir el momento de aducción de la rodilla alterando la alineación y los patrones de carga de la extremidad inferior. Sin embargo, estas estrategias pueden aumentar la carga en articulaciones adyacentes (cadera o tobillo) o incrementar la cocontracción muscular, lo que podría aumentar las fuerzas de compresión y los síntomas. 

Intervención del fisioterapeuta

Los fisioterapeutas desempeñan un papel fundamental en la aplicación de un enfoque biopsicosocial de la osteoartritis de rodilla. Una evaluación exhaustiva debe incluir la valoración de la mecánica articular, la amplitud de movimiento, la fuerza muscular, la propiocepción y la marcha, con el apoyo de la historia clínica y medidas de resultados validadas como WOMAC y SF-36.

Los factores Psicológicos - incluyendo KINESIOFOBIA, CATASTROFOBIA, ANSIEDAD Y SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN - deben ser sistemáticamente cribados. Cuando esté indicada, la derivación a intervenciones psicológicas, como la TCC, puede mejorar los resultados, sobre todo al mejorar la autoeficacia.

Dado que el tratamiento con ejercicios es la piedra angular del tratamiento de la osteoartritis de rodilla, la adherencia al tratamiento representa un reto importante. Barreras como las creencias, el apoyo social, el nivel educativo y las limitaciones económicas pueden dificultar el compromiso a largo plazo con las estrategias de autocontrol.

Para hacer frente a estas barreras, los fisioterapeutas deben adoptar estrategias flexibles y centradas en el paciente, incluyendo la educación, la toma de decisiones compartida y, en su caso, la participación de la familia o el entorno social del paciente para apoyar el cambio de comportamiento sostenido.

Terapias de manipulación y adyuvantes 

La evidencia que apoya la terapia manual y otras modalidades físicas adyuvantes en la osteoartritis de rodilla (RODILLA) es limitada. La Terapia manual (Movilización/Manipulación) puede proporcionar un alivio del Dolor a corto plazo, a veces mayor que el ejercicio solo inmediatamente después de la intervención, pero los beneficios a largo plazo no están claros y la calidad de la evidencia es baja. Técnicas como el vendaje kinesio y la acupuntura muestran resultados dispares o no concluyentes. 

Más allá de las técnicas de Fisioterapia, se utilizan varias terapias coadyuvantes junto con las intervenciones centrales (ejercicio, control del peso). Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico pueden ofrecer una mejoría funcional y del dolor moderada a corto y medio plazo, aunque los resultados varían y se debate su rentabilidad a largo plazo. La terapia con láser de baja intensidad (TLBI) ha demostrado una reducción del dolor a corto plazo y mejoras funcionales con un buen perfil de seguridad, pero los parámetros óptimos siguen siendo inciertos. Otras opciones, como los AINE tópicos, la TENS y la terapia de calor/frío, pueden ayudar a controlar los síntomas, sobre todo durante las crisis de dolor, pero tienen efectos menores que los tratamientos centrales. En general, las terapias adyuvantes deben individualizarse y utilizarse sólo como complementos dentro de un programa integral de rehabilitación...

Preguntas y reflexiones 

Una cuestión clave en la rehabilitación de la osteoartritis de rodilla se refiere a los efectos estructurales del ejercicio sobre los tejidos articulares, en particular si las modalidades específicas de ejercicio pueden mejorar o preservar la estructura del cartílago. Las evidencias actuales sobre este tema siguen siendo contradictorias y no concluyentes. Los estudios en humanos no han demostrado de forma consistente mejoras significativas en el grosor o el volumen del cartílago tras las intervenciones de ejercicio; sin embargo, otrarevisión narrativa sugiere que el ejercicio puede influir en la patogénesis de la osteoartritis a través de vías biológicas e inflamatorias, incluso en ausencia de una clara regeneración estructural.

La investigación preclínica aporta importantes conocimientos mecánicos. Por ejemplo, estudios con animales han demostrado que el ejercicio aeróbico puede reducir la expresión de marcadores inflamatorios y catabólicos, como la interleucina-1β (IL-1β), la caspasa-3 y la metaloproteinasa de matriz-13 (MMP-13), todos ellos implicados en la degradación del cartílago. Estos resultados apoyan la hipótesis de que una carga mecánica adecuada puede ejercer un efecto condroprotector, frenando potencialmente los procesos degenerativos en lugar de revertir el daño estructural establecido.

Desde una perspectiva clínica, el ejercicio parece ejercer sus beneficios principalmente a través de la modulación de los síntomas y la mejora funcional, en lugar de la regeneración directa del cartílago. La bibliografía revisada sugiere que el ejercicio acuático puede ser especialmente útil en las primeras fases de la rehabilitación para reducir el dolor y mejorar la amplitud de movimiento, facilitando así la implicación del paciente. A medida que mejoran los síntomas y la movilidad, el ejercicio en tierra tiende a proporcionar mayores beneficios para la reducción del dolor y las ganancias funcionales, probablemente debido a las mayores demandas mecánicas y neuromusculares.

Es importante reconocer que los cambios estructurales observados en la osteoartritis no se correlacionan sistemáticamente con el dolor o la discapacidad funcional. Esta disociación puede explicar por qué las intervenciones quirúrgicas, como la artroplastia de rodilla, no siempre dan mejores resultados que el tratamiento conservador e integral, sobre todo en los estadios iniciales de la enfermedad. En consecuencia, centrarse excesivamente en la alteración estructural puede ser clínicamente engañoso.

Estos resultados refuerzan la necesidad de que los fisioterapeutas adopten un enfoque biopsicosocial riguroso de la rehabilitación de la osteoartritis de rodilla. Una evaluación exhaustiva debe abarcar las discapacidades físicas, las limitaciones funcionales, los factores psicosociales y las barreras a la adherencia, factores todos ellos que influyen enormemente en los resultados. A pesar de las sólidas recomendaciones de las directrices que apoyan el tratamiento conservador, la aplicación sigue siendo subóptima; la literatura revisada sugiere que menos del 50% de las personas con osteoartritis de rodilla reciben atención conservadora basada en la evidencia.

Las tecnologías emergentes, incluida la inteligencia artificial (IA), son cada vez más discutidas como herramientas para apoyar la toma de decisiones clínicas y la rehabilitación de precisión mediante la integración de grandes volúmenes de datos específicos de los pacientes. Estos enfoques pueden mejorar la prescripción del ejercicio, la progresión y el seguimiento a largo plazo.

Háblame friki 

Se informó que el proceso de selección de los estudios siguió las directrices PRISMA, lo que generalmente mejora la transparencia, validez y reproducibilidad de la identificación y cribado de la literatura. La restricción de la inclusión a ensayos controlados aleatorios (ECA) puede mejorar el nivel general de evidencia; sin embargo, la presencia de un diseño de ECA por sí sola no garantiza el rigor metodológico. No se informó claramente de una valoración o justificación detallada de la calidad del estudio, el riesgo de sesgo o la adecuación de las condiciones de control, lo que deja abierta la posibilidad de que se incluyeran ECA mal diseñados.

A pesar del uso de un diagrama de flujo PRISMA, el número de estudios incluidos y el proceso de selección siguen sin estar claros. El diagrama de flujo informa de un total de nueve estudios incluidos en la revisión, pero simultáneamente indica cero "nuevos estudios incluidos" y cero estudios incluidos de una versión anterior de la revisión. Esta aparente contradicción puede reflejar un problema de información más que un error metodológico real; sin embargo, crea confusión en el lector. Aunque se describe la identificación por etapas, el cribado y la evaluación de la elegibilidad, la fase final de inclusión carece de claridad en cuanto al origen y la clasificación de los estudios incluidos, lo que resta transparencia.

Además, los métodos de extracción y síntesis de datos no están suficientemente descritos. La ausencia de un marco de extracción estructurado suscita preocupaciones sobre el sesgo de selección e interpretación, ya que los autores pueden haber extraído preferentemente la información que consideraron más relevante, en lugar de representar sistemáticamente el alcance completo de los hallazgos entre los estudios. Esta limitación es particularmente importante en las revisiones narrativas, donde la síntesis es inherentemente interpretativa.

Para reforzar el rigor y reducir la arbitrariedad, la revisión podría haber empleado un enfoque de análisis temático de la literatura tras la inclusión de los estudios. Los métodos adaptados del análisis temático cualitativo, como el marco propuesto por Braun y Clarke (2006), pueden ser apropiados cuando se aplican con transparencia a la síntesis bibliográfica. En este enfoque adaptado, los estudios incluidos se tratan como datos textuales; se codifican las unidades significativas relevantes para la pregunta de la revisión, los códigos se agrupan en temas de orden superior y los temas se revisan y refinan de forma iterativa. Aunque este método no elimina la subjetividad, aumenta la transparencia analítica, la coherencia y la trazabilidad de las revisiones narrativas, mejorando así la credibilidad metodológica.

Mensajes para llevar a casa 

• El tratamiento con ejercicios es la piedra angular del tratamiento de la osteoartritis de rodilla.mejora el dolor, la función, la fuerza muscular y la calidad de vida, incluso sin cambios estructurales medibles en el cartílago(Physiotutors, Descripción general de la osteoartritis de rodilla).
• No se requieren cambios estructurales para obtener beneficios clínicosSíntoma y mejoras funcionales a menudo ocurren independientemente de los hallazgos de IRM o radiográficos.
• La carga mecánica individualizada y dosificada progresivamente es segura y eficaz.las actividades de alto impacto pueden ser apropiadas si se toleran y se controlan cuidadosamente.
• La prescripción de ejercicios debe seguir el marco FITT (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo) y guiarse por la función, los síntomas y la respuesta del paciente. Una combinación de ejercicios aeróbicos, de resistencia, neuromusculares, de equilibrio y de movilidad proporciona los mayores beneficios. El ejercicio acuático puede utilizarse inicialmente, pasando a los ejercicios en tierra firme a medida que mejore la tolerancia (Vídeo de Physiotutors sobre el ejercicio KOA).
• Los factores biopsicosociales son críticosKINESIOFOBIA, CATASTROFOBIA, AUTOEFICACIA Y APOYO SOCIAL INFLUYEN EN EL DOLOR, LA ADHERENCIA Y LOS RESULTADOS DE LA REHABILITACIÓN. La educación, la toma de decisiones compartida y la identificación de barreras son esenciales.
• Los complementos como el control del peso y la optimización de la dieta pueden ayudar a reducir los síntomas y la inflamación sistémica.
• A pesar de la fuerte evidencia, muchos pacientes no reciben cuidados conservadores basados en las directricesFisioterapeutas, haciendo hincapié en el papel del fisioterapeuta a la hora de ofrecer una rehabilitación holística basada en la evidencia. (Physiotutors Insights on Hip and Rodilla OA (Perspectivas de los Physiotutores sobre la OA de Cadera y Rodilla)).

Referencia

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Rehabilitación de la osteoartritis de rodilla: un marco integrado de ejercicio, nutrición, biomecánica y orientación del fisioterapeuta: una revisión narrativa. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4