Introducción

Tras una rotura aguda del tendón de Aquiles, existen vías tanto quirúrgicas como no quirúrgicas. Los estudios apuntan a que, a largo plazo, no hay una diferencia clara al evaluar resultados comunicados por los pacientes o resultados funcionales. Como esto genera incertidumbre sobre qué vía de atención elegir, los estudios han analizado habitualmente el riesgo de rerrotura y los eventos adversos como puntos finales clave para orientar el proceso de toma de decisiones. El tratamiento no quirúrgico se ha asociado con un mayor riesgo de rerrotura, mientras que el tratamiento quirúrgico se ha asociado con el riesgo de eventos adversos posoperatorios o complicaciones como la trombosis venosa profunda o la infección. Por tanto, la cuestión de qué constituye la mejor estrategia de manejo sigue sin respuesta. Este estudio tuvo como objetivo investigar la efectividad de un enfoque individualizado para la toma de decisiones en roturas agudas del tendón de Aquiles, porque la pieza que falta no es simplemente si la cirugía o la atención no quirúrgica son mejores, en promedio, sino si podemos identificar el subgrupo de pacientes que tiene más probabilidades de beneficiarse de la cirugía. Aquí es donde el Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm, o CARTA, resulta clínicamente interesante. En lugar de asignar el tratamiento en función de una preferencia general por la cirugía o la atención no quirúrgica, CARTA utiliza los hallazgos ecográficos iniciales para guiar la decisión. 

Métodos

Este estudio examinó si la individualización basada en ecografía puede reducir cirugías innecesarias sin perder, e incluso mejorando, los resultados tras una rotura aguda del tendón de Aquiles. El ensayo de Toft y cols. comparó el tratamiento con el algoritmo individualizado Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) frente a la atención no operativa y la atención operativa “por defecto” en adultos con una rotura aguda del tendón de Aquiles. El algoritmo evalúa el solapamiento de los extremos del tendón y la elongación del tendón poco después de la rotura. Si los extremos del tendón lesionado están bien alineados y no presentan una elongación excesiva, puede ser suficiente el tratamiento no quirúrgico; si el solapamiento es pobre o la elongación es considerable, la cirugía podría estar más justificada.

Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado y prospectivo (ECA) entre cinco departamentos ortopédicos daneses entre 2018 y 2023. El estudio incluyó personas de entre 18 y 65 años que habían sido diagnosticadas con rotura aguda del tendón de Aquiles en el servicio de urgencias. Tras el diagnóstico, los pacientes fueron inmovilizados con una férula baja, en flexión plantar máxima y confortable del tobillo. En un plazo de 7 días, fueron valorados en la consulta externa y se comprobó si cumplían los criterios de inclusión.

Los criterios de inclusión fueron:

• Ante una rotura aguda total del tendón de Aquiles, definida por la presencia de una solución de continuidad palpable, la incapacidad para realizar una elevación de talón en apoyo unipodal y una prueba de Thompson positiva
• El tratamiento inicial consistió en una férula de yeso tipo “low split plaster” o una bota walker, con cuatro cuñas decrecientes, con el tobillo en una flexión plantar en el máximo ángulo que resultara más cómodo, iniciándose en las 24 horas posteriores a la lesión

Se excluyeron los pacientes cuando no se utilizaron las primeras 24 horas para colocar el pie en una férula con yeso o en una bota ortopédica, cuando las rupturas del tendón de Aquiles ocurrieron en los 1,5 cm distales del tendón (es decir, dentro de 1,5 cm de la inserción en el calcáneo) o en la unión miotendinosa del tríceps sural. Además, se excluyeron los pacientes que tenían antecedentes de una rotura previa del tendón de Aquiles en cualquiera de las dos piernas, o que habían sido tratados con fluoroquinolonas o corticosteroides en los últimos 6 meses, o que tenían diabetes. También se excluyeron las personas que, antes de la lesión que causó la reducción funcional, presentaban otras condiciones. Por último, cuando existía una contraindicación para la cirugía, por ejemplo si había una aterosclerosis severa sin pulso palpable en el pie o si había piel abierta (herida) en la zona del tendón de Aquiles, estas personas también se excluyeron. 

El ensayo aleatorizado (ECA) incluía tres brazos de estudio, y los participantes se asignaron al azar a uno de tres grupos. Los 3 grupos eran: tratamiento CARTA individualizado, tratamiento no quirúrgico por defecto o tratamiento quirúrgico por defecto. 

El grupo CARTA recibió tratamiento según un algoritmo de ecografía en dos pasos. En primer lugar, se evaluó el solapamiento del tendón. El paciente permaneció en decúbito prono, con la rodilla flexionada entre 10 y 20 grados y el tobillo mantenido aproximadamente en 10 grados de flexión plantar, o ajustado para que coincidiera con el lado contralateral. El examinador primero exploró en sentido longitudinal para localizar la rotura y, después, rotó el transductor 90 grados para evaluar el área de sección transversal en el sitio de la rotura. 

• Si menos del 25% de las fibras del tendón se solapaban justo proximal al sitio de la ruptura, el paciente se asignó al tratamiento quirúrgico.
• Si el solapamiento del tendón era de al menos un 25%, en el segundo paso se evaluó la elongación del tendón mediante el Copenhagen Achilles tendon Length Measure. Esto medía la distancia entre el polo craneal del calcáneo y la fibra muscular más distal del gastrocnemio medial. Se midieron ambas piernas, y la diferencia se expresó como un porcentaje del lado no lesionado. Si la elongación era inferior al 7%, los pacientes se trataron sin cirugía (de forma no operativa). Si la elongación era del 7% o más, los pacientes se trataron de forma operativa.

El protocolo no quirúrgico consistía en la inmovilización con un yeso ligero circunferencial y el tobillo en la máxima flexión plantar que resultara cómoda, durante 3 semanas, seguida de una bota/ortesis tipo walker durante 6 semanas. El protocolo quirúrgico empleó anestesia regional y reparación del tendón en un plazo de 2 semanas tras la lesión, utilizando la técnica de sutura doble Kessler. Tras la cirugía, los pacientes también fueron inmovilizados con un yeso durante 3 semanas y, a continuación, con una bota/ortesis tipo walker durante 6 semanas.

Durante las 6 semanas con el boot para caminar, la flexión plantar se redujo gradualmente hasta la posición neutra y se introdujo la carga progresiva de peso. La rehabilitación empezó con tres series diarias de 10 repeticiones de dorsiflexión y flexión plantar activas de tobillo sin resistencia, una vez que la paciente fue trasladada a la bota. De las semanas 10 a la 13, los pacientes realizaron ejercicios en casa. A partir de la semana 14, recibieron 3 meses de rehabilitación estandarizada dirigida por un fisioterapeuta en el municipio.

Las evaluaciones de seguimiento se realizaron a los 6 y 12 meses. La secuencia de pruebas comenzó con un calentamiento de 5 minutos en una bicicleta estática con resistencia mínima; después se realizó el Achilles Tendon Resting Angle, el Heel-Rise Work Test y, por último, la exploración con ecografía.

El resultado principal fue el índice de simetría entre extremidades en el Heel-Rise Work Test a los 12 meses. En esta prueba, los pacientes realizaron elevaciones de talón en apoyo unipodal hasta el agotamiento, primero en el lado no lesionado y después en el lado lesionado. Un transductor colocado en el talón, conectado al software de MuscleLab, registró el número de repeticiones y la altura de la elevación del talón. El trabajo se expresó como el rendimiento de la extremidad lesionada en relación con la extremidad no lesionada. Se consideró que una diferencia de 10 puntos porcentuales era la diferencia mínima clínicamente importante.

Los resultados secundarios incluyeron la Heel-Rise Work Test a los 6 meses, la Heel-Rise Height, la puntuación Total Rupture Score del tendón de Aquiles, la escala de actividad de Tegner, la Copenhagen Achilles tendon Length Measure, el Achilles Tendon Resting Angle y las complicaciones o eventos adversos.

Resultados

Se incluyeron un total de 300 pacientes y se asignaron al azar a uno de tres grupos: 101 a CARTA, 100 a tratamiento no quirúrgico y 99 a tratamiento quirúrgico. Los grupos eran similares al inicio (línea basal). Los participantes eran predominantemente hombres, aproximadamente las tres cuartas partes de la muestra, con una edad media de alrededor de 41 años.

En el grupo CARTA, 65 de los 101 participantes, es decir, el 64%, fueron seleccionados para tratamiento quirúrgico por el algoritmo. Esto significa que CARTA seleccionó casi dos tercios de los pacientes para cirugía en función de la morfología en la ecografía, evitando la cirugía en aproximadamente un tercio.

A los 12 meses, el resultado principal no mostró diferencias estadísticamente significativas entre grupos. El índice de simetría entre extremidades del Heel-Rise Work Test fue del 69% en el grupo CARTA, del 64% en el grupo sin intervención y del 67% en el grupo con intervención. CARTA fue 5 puntos porcentuales mejor que el tratamiento sin intervención, pero el intervalo de confianza fue de -3 a 12, y el valor p fue 0,20. CARTA fue 2 puntos porcentuales mejor que el tratamiento con intervención, con un intervalo de confianza de -5 a 9 y un valor p de 0,61. Por tanto, CARTA no mejoró el resultado funcional principal en comparación con ninguna de las dos estrategias de tratamiento por defecto.

En resultados comunicados por el paciente, CARTA funcionó mejor que el tratamiento no quirúrgico a los 12 meses. La puntuación Total Rupture Score del tendón de Aquiles (ATRS) fue de 65 en el grupo de CARTA frente a 57 en el grupo no quirúrgico, lo que supone una diferencia de 8 puntos. Esto fue estadísticamente significativo y alcanzó el umbral que los autores consideraron clínicamente relevante. CARTA no difirió de forma significativa del tratamiento quirúrgico en esta puntuación.

El grupo CARTA también mostró una diferencia estadísticamente significativa en el ángulo de reposo del tendón de Aquiles (ATRA) en comparación con el grupo no operativo a los 12 meses. La diferencia fue de aproximadamente -2 grados, lo que sugiere una menor pérdida del ángulo de reposo, pero el significado clínico de esto es incierto. Otras medidas relacionadas con la longitud del tendón, incluidas la altura del heel-rise y la medida de la longitud del tendón de Aquiles de Copenhague basada en ecografía, no mostraron diferencias significativas entre grupos.

La rerrotura fue el resultado secundario clínicamente más llamativo. La rerrotura ocurrió en el 3% del grupo CARTA, en el 11% del grupo no operativo y en el 1% del grupo operativo. CARTA redujo significativamente las rerroturas en comparación con el tratamiento no operativo, con una reducción relativa del 73%. Sin embargo, CARTA no difirió de forma significativa del tratamiento operatorio en términos de rerroturas.

Las complicaciones eran poco frecuentes, pero importantes. Hubo un caso de embolia pulmonar en el grupo CARTA y otro en el grupo no operado. El grupo operado tuvo una infección profunda, que fue grave: requirió la retirada quirúrgica de todo el tendón y conllevó la pérdida de la capacidad para hacer deporte y la vuelta solo a un empleo a tiempo parcial. Este único caso ilustra por qué evitar cirugías innecesarias importa, incluso cuando las tasas de complicaciones quirúrgicas son bajas.

Preguntas y reflexiones

El diagnóstico se realizó en el departamento de urgencias, y todas las roturas del tendón de Aquiles eran lesiones de inicio agudo. Esto es importante tenerlo en cuenta, ya que, en la práctica de fisioterapia, a menudo atendemos a personas que no están en esta fase aguda y directa. Su vía de manejo suele estar, en gran medida, ya decidida antes de que nosotros intervenimos. Sin embargo, si trabajas con equipos deportivos, es posible que te encuentres con estas roturas agudas del tendón de Aquiles, y este conocimiento es valioso para orientar la toma de decisiones del equipo médico. Aun así, al trabajar en contextos más ambulatorios, hay que tener en cuenta la limitada generalización de estos hallazgos. 

También es importante reconocer la exclusión de las roturas situadas a menos de 1,5 cm del calcáneo. Es probable que la intención fuese evitar incluir roturas del tendón de Aquiles en su inserción, ya que la morfología del tendón, la interpretación del ultrasonido, el comportamiento de la cicatrización y la toma de decisiones quirúrgicas pueden diferir de las roturas de la porción media que la CARTA está diseñada para clasificar.

La cronología de la rehabilitación se describió en la Figura 2, pero no con tanto detalle. Los archivos suplementarios de este estudio aportaron más información sobre los procesos de rehabilitación. En general, se indicó a los pacientes que hicieran un calentamiento en una bicicleta estática con el pedal bajo el mediopie, que usaran calzado con, al menos, un alza de 1 cm tanto en interior como en exterior durante los primeros 4 meses, y que mantuvieran la rodilla detrás de los dedos del pie durante los ejercicios durante los primeros 6 meses.

De la semana 9 a la 13, los pacientes siguieron un programa domiciliario dos veces al día. Incluía ejercicios de movilidad del tobillo, flexión plantar con goma elástica con resistencia, fortalecimiento del glúteo medio, elevaciones de talón bilaterales o modificadas, entrenamiento del equilibrio en apoyo unipodal y corrección de la marcha delante de un espejo. Se permitía el entrenamiento de la marcha opcional una vez por semana, y el ciclismo al aire libre podía empezar después de 13 semanas.

A partir de la semana 14, los pacientes empezaron una rehabilitación dirigida por fisioterapeutas municipales, una vez por semana, combinada con ejercicios domiciliarios diarios cuando fue posible. El programa se centró en la fuerza progresiva de la musculatura de la pantorrilla, la fuerza de las extremidades inferiores, el equilibrio, la propiocepción y la capacidad de caminar. Los ejercicios incluyeron caminar de puntillas, elevaciones progresivas del talón, prensa de piernas a una sola pierna, tareas de equilibrio con trampolín, elevaciones de talón en el puente, zancadas, trabajo en el elíptico y actividades de equilibrio.

Correr en una superficie plana podría empezar a partir de las 16 semanas, pero solo si el paciente podía realizar 5 elevaciones de talón alcanzando al menos el 90% de la altura máxima. Tras 20 semanas, la carga se incrementó aún más, con la introducción cuidadosa de ejercicios de salto y de equilibrio en tabla. A los 6 meses, empezó el entrenamiento específico para el deporte. En la mayoría de los casos, se permitió el entrenamiento en equipo entre los 6 y 9 meses, y la competición o el juego de partido después de 12 meses.

Háblame de lo que es un "nerd

Los autores excluyeron a los pacientes tratados con fluoroquinolonas o corticoides, probablemente porque estos fármacos pueden afectar negativamente la salud del tendón y se asocian con un mayor riesgo de rotura del tendón de Aquiles. Incluirlos podría haber introducido un factor de confusión: una peor cicatrización, una mayor elongación o una rerrotura podrían deberse a cambios del tendón relacionados con la medicación, en lugar de a la estrategia de tratamiento en sí. Así, la exclusión ayudó a que la muestra fuera más homogénea y se centrara en las roturas agudas típicas del tendón de Aquiles.

La aleatorización utilizó bloques de 12 por centro mediante una base de datos electrónica segura. Los pacientes y los cirujanos no pudieron estar cegados, pero los evaluadores de resultados sí estuvieron cegados durante las evaluaciones funcionales clave, cubriendo la zona del tendón de Aquiles con una cinta opaca de 5 cm de ancho, antes de que los pacientes acudieran a la consulta externa. Así, si alguien se había sometido a cirugía, no se veía ninguna cicatriz para cegar al investigador. La cinta se retiró solo antes de la evaluación de la longitud basada en ecografía, lo que necesariamente destapaba esa parte de la evaluación.

Por tanto, parece que CARTA podría ofrecer un punto de equilibrio entre la cirugía rutinaria y la atención no quirúrgica rutinaria. En comparación con una estrategia quirúrgica rutinaria, CARTA redujo la proporción de pacientes que, inicialmente, se trataron con cirugía: 65/101 pacientes del grupo CARTA fueron seleccionados para cirugía en función de los hallazgos ecográficos, lo que significa que al 64% se le practicó cirugía y al 36% se evitó la cirugía inicial. Por consiguiente, la afirmación de los autores de una “reducción del 36% en la actividad quirúrgica” se entiende mejor como una reducción de 36 puntos porcentuales en la asignación inicial a cirugía, y no necesariamente como una reducción confirmada de todas las cirugías a lo largo de toda la vía de 12 meses, porque la cirugía diferida tras una re-ruptura no se informó de forma completa. En comparación con la atención no quirúrgica por defecto, CARTA redujo las re-rupturas del 11% a aproximadamente el 3%, una reducción absoluta de 8 puntos porcentuales, o, de forma aproximada, 8 re-rupturas menos por cada 100 pacientes. Expresado de forma relativa, el riesgo de re-ruptura con CARTA era de alrededor del 27% del riesgo con la atención no quirúrgica, lo que se corresponde con la reducción relativa del 73% que informaron los autores. Esto se traduce en un número de pacientes que habría que tratar (NNT) aproximado de 13, aunque conviene interpretarlo con cautela, ya que la re-ruptura fue un desenlace secundario con pocos eventos. En resumen, CARTA no mejoró el desenlace funcional primario, pero podría reducir las re-rupturas frente a la atención no quirúrgica, evitando además la cirugía inicial en aproximadamente una tercera parte de los pacientes en comparación con la atención quirúrgica rutinaria.

Así que, aunque el análisis del resultado principal de la prueba funcional Heel-Rise Work Test no mostró diferencias significativas entre los grupos, los resultados secundarios apuntan a una posible diferencia relevante entre los grupos del estudio. Esto justificaría seguir investigando, enfocando el análisis en estos resultados como parte de un análisis del resultado principal; por ahora, estos hallazgos siguen siendo exploratorios. 

Mensajes para llevar a casa

Entonces, ¿qué subgrupo de pacientes tiene más probabilidades de beneficiarse de la cirugía? Este artículo sugiere que, usando el Copenhagen Achilles Rupture Treatment Algorithm (CARTA), los pacientes con mala superposición del tendón o con elongación temprana del tendón podrían ser candidatos más adecuados para la cirugía. Sin embargo, el estudio no demuestra de forma concluyente que este subgrupo sea el que se beneficia de manera exclusiva de la cirugía, porque probó una estrategia de tratamiento guiada por ecografía en lugar de aleatorizar directamente estos subgrupos definidos por ecografía a cirugía frente a tratamiento no operatorio. El estudio muestra que CARTA no mejoró el resultado funcional primario, pero sí redujo las re-rupturas frente al tratamiento no operatorio y evitó la cirugía inicial en aproximadamente un tercio de los pacientes en comparación con la atención quirúrgica rutinaria. Como la re-ruptura fue un resultado secundario con relativamente pocos eventos, este hallazgo debería interpretarse como prometedor, pero aún requiere confirmación en futuros estudios diseñados para evaluarlo de forma directa. 

Referencia

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Ensayo aleatorizado de tres brazos para investigar el algoritmo de tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles en Copenhague (CARTA) para un tratamiento individualizado de la rotura aguda del tendón de Aquiles. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.