Introducción

Muchas afecciones tendinosas surgen debido a una sobrecarga o subcarga crónica del tendón. En la rehabilitación, la clave está en ajustar cuidadosamente las cargas a la tolerancia tisular del tendón en particular. Progresivamente, estas cargas deben incrementarse para aumentar la capacidad de carga del tendón y ajustarse al nivel de actividad deseado por las personas y a la cantidad de carga necesaria para completar estas actividades. Para los problemas del tendón de Aquiles, a muchos nos enseñaron a prescribir elevaciones del talón como parte principal de un programa de ejercicios eficaz. Sin embargo, estas elevaciones del talón pueden no ser suficientes para aumentar la tolerancia de los tejidos con el tiempo. Por ejemplo, dado que correr puede suponer una carga de hasta 12 veces el peso corporal sobre el tendón de Aquiles, la rehabilitación de una persona con problemas en el tendón de Aquiles que quiera volver a correr debe cumplir este requisito. Para cuantificar las cargas que se ejercen sobre el tendón de Aquiles, primero hay que examinarlo. Por lo tanto, este estudio examinó las cargas ejercidas sobre el tendón de Aquiles y la forma de cargar incrementalmente el tendón de Aquiles.

Métodos

Para determinar cómo iniciar un programa de ejercicios y progresar para cargar gradualmente el tendón de Aquiles, el estudio reclutó a ocho adultos sanos. No presentaban problemas ni dolor en el tendón de Aquiles.

A estos participantes se les proporcionó ropa de ejercicio estándar y zapatillas de correr y se les colocaron marcadores retrorreflectantes sobre puntos de referencia anatómicos de la pelvis, la parte superior del torso y las piernas. Completaron 25 ejercicios de uso común en la vida cotidiana o en rehabilitación fisioterapéutica.

• Elevación de talones sentado con una sola pierna y 15 kg colocados en el muslo,
• elevación de talones con una o dos piernas a velocidad cómoda y rápida,
• saltos a una y dos piernas,
• saltos en caída a una y dos piernas
• saltos con contramovimiento,
• estocadas,
• sentadillas,
• step-ups y step-downs desde una caja baja (12 cm) y una caja alta (20 cm)

Una vez finalizado el ejercicio, los participantes caminaron y corrieron sobre las placas de fuerza a la velocidad que prefirieron.

La carga del tendón de Aquiles se obtuvo a partir del momento de plantarflexión calculado con el análisis dinámico inverso dividido por el brazo de momento de 5 cm. Se utilizó el peso del participante para normalizar la carga del tendón a su masa corporal respectiva. Se midieron tres variables de carga diferentes para cuantificar las cargas en la articulación femororrotuliana:

• Pico de carga: que es la carga máxima durante cada repetición
• Impulso de carga: la carga acumulada a lo largo del tiempo
• Tasa de carga: el cambio máximo de carga en el tiempo sobre una ventana móvil del 5%.

La media de estas tres variables se utilizó para calcular el índice de carga, que varía entre 0 y 1, representando 0 la ausencia de carga y 1 un ejercicio que tendría un pico de carga y un impulso máximos.

Los ejercicios se clasificaron en 4 niveles:

• Nivel 1: ejercicios con un índice de carga inferior a 0,25.
• El nivel 2 reflejaba un índice de carga entre 0,25 y 0,50
• El nivel 3 consistía en ejercicios con un índice de carga entre 0,5 y 0,75.
• Los ejercicios de nivel 4 eran ejercicios con cargas superiores a 0,75

Resultados

La mayoría de los ejercicios se clasificaron como ejercicios de nivel 1 y 2.

Los ejercicios que supusieron una mayor carga para el tendón de Aquiles se clasificaron en el nivel 4 y fueron los siguientes:

• Salto con una sola pierna
• Salto con una sola pierna
• Salto lateral con una sola pierna
• Salto hacia delante con una sola pierna

En el siguiente vídeo, cubrimos todos los ejercicios estudiados y clasificados en los 4 niveles.

Preguntas y reflexiones

Este estudio nos proporciona herramientas para personalizar la rehabilitación de una persona con tendinopatía de Aquiles. Al principio no debe realizar elevaciones de talones sentado y de pie. La información de este estudio puede utilizarse para adaptar su enfoque del ejercicio. Por ejemplo:

• Cuando alguien se queja de dolor al caminar, que resultó ser un ejercicio de nivel 2, se podrían reducir las exigencias realizando ejercicios de nivel 1 al principio.
• Correr era un ejercicio de nivel 3 y, como tal, cuando se pueda realizar un ejercicio de nivel 4, parece posible reintroducir la carrera.

Se descubrió que la transición de movimientos multiarticulares lentos a movimientos dinámicos con una sola pierna carga de forma incremental el tendón de Aquiles. Por ello, debemos pasar de realizar únicamente elevaciones de talones (también llamadas elevaciones de pantorrillas) a ejercicios más exigentes y variados. Como puede ver en la imagen siguiente, caminar y correr (líneas roja y verde) suelen exigir más al tendón de Aquiles que los ejercicios representados por la línea azul. Si, por ejemplo, sólo se realizan elevaciones de talón para ayudar a alguien con problemas en el tendón de Aquiles, esto nunca se corresponderá con las mayores exigencias de carga que soporta el tendón durante tareas como caminar.

Lo que hay que tener en cuenta es que la clasificación se construyó teóricamente basándose en el peso dado al pico de carga, al impulso y a la velocidad, respectivamente. La tabla 1 se construyó sobre el 50% de la carga máxima, el 30% del impulso de carga y el 20% de la tasa de carga. Debido a esto, es posible que la clasificación sea diferente cuando se quiera evitar un pico de carga, por ejemplo en alguien con una rotura reciente del tendón de Aquiles. Ahí podría interesarte dar un mayor peso al impulso de carga (tiempo bajo tensión) y evitar los picos de carga o los cambios rápidos en el ritmo de carga que podrían volver a romper el tendón de Aquiles.

Debes analizar cuidadosamente qué impulso quieres dar al tendón de Aquiles. Por ejemplo: Un step down alto con la pierna adelantada analizada dio la misma tasa de carga que el salto en caída a dos piernas, a pesar de que la Tabla 1 clasifica el primero como ejercicio de nivel 2 y el segundo como de nivel 3. Para ayudarte en esta tarea, los autores han proporcionado una hoja de cálculo en la que puedes reordenar los ejercicios en función de la variable que quieras acentuar (pico de carga, impulso o ritmo).

Ya puede realizar ejercicios como las estocadas al principio de la rehabilitación, ya que son ejercicios de nivel 2. Pero hay que tener en cuenta que se puede poner primero la pierna lesionada delante, ya que así se ejerce menos carga sobre el tendón de Aquiles que cuando se pone delante la pierna no lesionada.

Se ha demostrado que las fases concéntricas de los ejercicios de rehabilitación pueden producir perfiles de carga similares entre sí. El ejemplo más obvio es el salto con una pierna en cualquier dirección, en el que las cargas máximas y el impulso fueron similares en las fases concéntrica y excéntrica de estos movimientos. Por lo tanto, los autores proponen que el mecanismo crucial que subyace a la curación y recuperación del tendón no es la carga excéntrica, sino más bien el impulso de carga. Esto se asemeja al "tiempo bajo tensión", que puede regularse fácilmente resistiendo una gran carga durante un periodo de tiempo determinado. Esto también declara el mecanismo de trabajo detrás del beneficio del entrenamiento de resistencia pesada-lenta.

Háblame de lo que es un "nerd

Los ejercicios se realizaron en el mismo orden para minimizar el agotamiento físico y la ejecución subóptima de los ejercicios. Esto se basó en pruebas piloto. Puede consultar la descripción de cada ejercicio en el Apéndice A1 de la página web de la editorial. Se realizaron de cinco a diez ensayos con 2-5 minutos de descanso entre cada ejercicio. Además, las cargas obtenidas se normalizaron al peso corporal para permitir la comparación entre ejercicios y personas de diferentes categorías de peso. Todos estos son buenos aspectos metodológicos.

La carga del tendón se estimó dividiendo el momento de plantarflexión del tobillo por el brazo de momento. Los análisis se simplificaron utilizando un brazo de momento constante de 5 cm. Por supuesto, esto puede variar entre participantes de menor y mayor estatura. Además, se pensaba que el tendón de Aquiles producía toda la torsión de plantarflexión del tobillo. Esto, por supuesto, simplifica la compleja interacción de todos los músculos de la parte inferior de la pierna. Sabemos que los músculos peroneus brevis y longus y los músculos tibialis posterior y flexor digitorum y hallucis longus también contribuyen al movimiento de flexión plantar del tobillo. Esto puede ser una limitación, pero creo que es lo más cerca que podemos estar de estimar las cargas de forma in vivo. Otra limitación puede ser la reducida población en la que se realizó el estudio. Un aspecto positivo fue que el análisis de sensibilidad no modificó los parámetros de carga ni los rangos de ejercicio. Por lo tanto, los resultados parecen sólidos y es probable que sean los mismos en una muestra mayor.

Este estudio examinó 25 ejercicios diferentes. Los resultados indicaron que muchos de ellos producen cargas similares. Por ello, en la rehabilitación puede utilizarse un subconjunto mucho más reducido de ejercicios. Sin embargo, este estudio le ofrece información sobre muchos ejercicios para que pueda utilizar variaciones en el entrenamiento. En mi opinión, se podría dar un pequeño subconjunto de ejercicios para realizar en casa: estos ejercicios se realizan y progresan cuando el paciente está preparado para pasar a otro nivel de carga. En la práctica, puedes variar tus sesiones de rehabilitación para hacerlas más divertidas.

Un aspecto importante que hay que mencionar es la población sana en la que se llevó a cabo este estudio. Por lo tanto, estas cargas del tendón de Aquiles pueden no ser directamente representativas de alguien con afecciones del tendón de Aquiles. Sin embargo, al estudiar a participantes sanos sin dolor, se elimina la influencia que el dolor podría tener en la realización de los ejercicios y podemos suponer que la clasificación de los ejercicios puede ser representativa de lo que ocurre en el tendón de Aquiles independientemente del dolor.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio examinó 25 movimientos para determinar las cargas ejercidas sobre el tendón de Aquiles. Se clasificaron en 4 niveles de carga creciente. Caminar y correr pueden considerarse hitos clínicos, ya que se encuentran en los niveles 2 y 3. Pueden utilizarse como referencia para reducir o aumentar la escala de los ejercicios con el fin de cargar de forma incremental el tendón de Aquiles durante los ejercicios.

Referencia

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Progresión del ejercicio para aumentar la carga del tendón de Aquiles. Med Sci Sports Exerc. 2021 Ene;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.