Introducción

Determinar qué tratamiento ofrecer a una persona con dolor subacromial de hombro puede ser un reto, ya que son muchas las razones que pueden provocar este dolor. Las opciones de tratamiento disponibles son la inyección, el ejercicio y la cirugía, y todas ellas están respaldadas por tamaños del efecto de bajos a moderados. En el SNS, la inyección de corticosteroides combinada con el asesoramiento de un fisioterapeuta sobre las mejores prácticas resultó ser la opción más rentable. En la mayoría de los casos, la cirugía no es necesaria o puede evitarse. Sin embargo, sigue siendo difícil determinar qué tratamiento debe seguir una persona con dolor subacromial. La mayoría de las veces, se inicia un enfoque conservador de 6-12 semanas con fisioterapia. Sin embargo, se trata de un periodo relativamente largo para quienes tienen pocas probabilidades de responder a los cuidados conservadores. Se informó de que el 77% de los miembros de la Sociedad Británica de Cirugía de Codo y Hombro consideran que una buena respuesta a la inyección subacromial es el mejor predictor de buenos resultados quirúrgicos. Pero para evitar este periodo de espera, este estudio trató de diferenciar con precisión a los que necesitaban una intervención quirúrgica mucho antes, basándose en la respuesta inmediata a la inyección en el dolor subacromial de hombro.

Métodos

Se estableció un estudio prospectivo de cohortes para estudiar la asociación entre la respuesta inmediata a la inyección y los resultados de la atención no quirúrgica a las 12 semanas tras la inyección en personas con dolor subacromial de hombro.

Los adultos remitidos al servicio de traumatología por un nuevo episodio de dolor subacromial en el hombro recibieron una inyección de corticosteroides y anestesia local en el espacio subacromial. Una semana después de la inyección, el paciente acudió a una consulta de fisioterapia. Las visitas de fisioterapia tras la inyección se realizaron de forma pragmática, con las intervenciones y el número total de visitas a discreción del fisioterapeuta.

Se rellenó el cuestionario SPADI al inicio del estudio y a las 6 y 12 semanas de la inyección. El cambio porcentual en el SPADI desde el inicio se eligió como medida de resultado primaria de este estudio. Cada puntuación sobre 130 se convirtió en un porcentaje. Para obtener la puntuación del cambio porcentual con respecto al valor inicial, se puede utilizar la siguiente fórmula: SPADI (% de cambio) = (Seguimiento (%) - Inicio (%)/Inicio (%)) x 100.

Otros resultados fueron el cambio tras la inyección. Se valoró durante la elevación activa del brazo en el plano escapular. Se realizaron tres intentos. Los participantes recibieron la instrucción "levante el brazo hasta donde se sienta capaz". Se registraron dos puntos: P1, que era el ROM al inicio del dolor, y P2, que era el ROM máximo. El peor dolor y el dolor medio durante estos 2 movimientos se registraron en una escala analógica visual de 100 mm. Curiosamente, estas mediciones se obtuvieron 20 minutos antes de la inyección y 20 minutos después de la inyección.

Resultados

Un total de 64 adultos fueron remitidos al servicio de traumatología por sus médicos de cabecera. En el cuadro que figura a continuación se presentan sus conclusiones de referencia.

Sus puntuaciones medias SPADI mejoraron de 62,6 +/- 19,1 a 36,1 +/- 25,7 tras 12 semanas después de la inyección. Después de 6 semanas tras la inyección, el cambio en el ROM P2 fue el único factor predictivo significativo del cambio porcentual en la SPADI. Los predictores de un mejor cambio porcentual de la SPADI a las 12 semanas fueron:

• Mejora de la amplitud de movimiento sin dolor tras la inyección (punto P1)
• Mayores síntomas basales

Por otra parte, los predictores de peores resultados de SPADI doce semanas después de la inyección fueron

• Mayor duración de los síntomas
• Edad superior

Preguntas y reflexiones

El estudio descubrió que el aumento de la elevación del hombro inmediatamente después de la inyección era un factor pronóstico de mejores resultados tras el tratamiento conservador. Esto es interesante porque, como se mencionó anteriormente, el 77% de los cirujanos británicos de codo y hombro consideran que una buena respuesta a la inyección es un buen predictor de la satisfacción con la cirugía. Por lo tanto, la inyección subacromial de corticosteroides, más que una opción terapéutica, puede tener un valor pronóstico. Pero no te da LA respuesta. Puede ser pronóstico de buenos resultados tras el tratamiento conservador y quirúrgico. Cabe destacar que la afirmación de que los cirujanos consideran la respuesta a la inyección un pronóstico de buenos resultados quirúrgicos procede de un documento de consenso de expertos.

Este resultado puede extrapolarse probablemente a otras vías de atención. Supongo que cuando te encuentras con alguien con altos niveles de dolor y consigues aumentar su ROM sin dolor, probablemente puedes esperar resultados similares. Por supuesto, tener puntuaciones iniciales de dolor elevadas puede provocar una regresión a la media. Según Barnett et al. (2005), el efecto de la regresión a la media en una muestra se hace más notable a medida que aumenta el error de medición. Aquí debemos señalar el error estándar de las mediciones goniométricas del ROM del brazo utilizadas en este estudio. Los autores comunicaron un error estándar de 17°. Esto significa que para obtener un verdadero cambio en el ROM, debe observarse un aumento de más de 17° tras la inyección en cada individuo para estar seguros de que este aumento refleja un verdadero cambio.

Háblame de lo que es un "nerd

Este estudio observacional propone la existencia de 3 grupos de pacientes:

1. Aquellos con buena respuesta inmediata a la inyección que evolucionan bien a largo plazo con la fisioterapia posterior a la inyección.
2. Aquellos con una buena respuesta inicial, pero que no responden bien a la fisioterapia posterior a la inyección.
3. Los que no obtienen una buena respuesta post-inyección

Según los autores, las personas con una buena respuesta inmediata a la inyección en el dolor subacromial de hombro (las del primer grupo) pueden tratarse de forma conservadora con fisioterapia. Sobre todo cuando son más jóvenes, mujeres y presentan una sintomatología más aguda. Se cree que los de los grupos 2 y 3 se benefician más de la cirugía. Sin embargo, este estudio tenía una muestra de 64 adultos, de los cuales sólo 11 evolucionaron a cirugía en los 2 años posteriores a la inyección. Se trata de una tasa de conversión baja y no era el objetivo principal de este estudio. Dado que el seguimiento fue sólo de 12 semanas, los resultados no pueden generalizarse a más largo plazo. También es importante tener en cuenta el diseño observacional, que nos limita a la hora de determinar la causa y el efecto. Los autores han intentado explicar la variabilidad de los resultados de la SPADI. El modelo aquí estudiado explicaba el 35% de la puntuación SPADI a las 12 semanas. Sólo el 11,6% de la puntuación SPADI a las 12 semanas se explicaba por el aumento del ROM sin dolor tras la inyección. Esto significa que muchos otros factores han provocado la mejora del SPADI. Cabe destacar que, a las 6 semanas, el único factor predictivo significativo del cambio porcentual del SPADI fue el cambio en el ROM máximo.

Parece que la función y la discapacidad del hombro mejoran gradualmente. Parece que, en primer lugar, mejora el ROM máximo y, a continuación, el ROM sin dolor. Los factores de confusión como la edad, el sexo, el SPADI basal y la duración de los síntomas también resultaron ser predictores significativos del cambio en el SPADI a las 12 semanas.

Mensajes para llevar a casa

Las personas con una buena respuesta inmediata a la inyección en el dolor subacromial de hombro tienen más probabilidades de obtener mejores resultados en el dolor de hombro y la discapacidad después de 12 semanas. El aumento del ROM sin dolor inmediatamente después y una mayor sintomatología son factores predictivos de un mejor resultado en la SPADI a las doce semanas.

Referencia

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Immediate response to injection is associated with conservative care outcomes at 12 weeks in subacromial shoulder pain. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 36804722.