Introducción

Las fracturas femorales suponen un gran riesgo de un mayor deterioro funcional en las personas mayores. Un año después de una fractura de fémur proximal, la tasa de mortalidad ronda el 29%. El riesgo de supervivencia a 5 años tras una fractura de fémur es de aproximadamente el 60%, por lo que la tasa de mortalidad sigue aumentando hasta cerca del 40%. Estos datos nos impulsan a centrarnos en ofrecer la vía asistencial más eficaz para mejorar la recuperación funcional. La recuperación funcional varía mucho entre individuos y está influida por el estado funcional previo a la fractura, las comorbilidades, la función cognitiva, las complicaciones perioperatorias y el grado de exposición a la rehabilitación. A menudo se asume que una cirugía exitosa será suficiente, pero las guías de práctica clínica recomiendan la movilización precoz, el fortalecimiento progresivo, el entrenamiento de equilibrio y la marcha, junto con una rehabilitación orientada a la función tras producirse una fractura de cadera. Aunque en muchos hospitales se recomienda ampliamente, no siempre hay seguimiento en el periodo posterior al alta hospitalaria. La rehabilitación continuada, en casa o en consulta, también es valiosa, siempre que se siga el plan de rehabilitación. Un problema práctico es que la rehabilitación cambia rápidamente entre la estancia hospitalaria y este periodo tras el alta. Durante la hospitalización, el ejercicio y la movilización suelen estar supervisados o se les anima de forma repetida por profesionales sanitarios. Tras el alta, la responsabilidad pasa cada vez más al paciente y a sus cuidadores. Por tanto, puede ser determinante para la recuperación posterior que los pacientes realmente realicen los ejercicios prescritos.

La investigación previa ya ha demostrado que la adherencia después de una fractura de cadera es variable y puede estar influida por los síntomas, los factores psicológicos y el entorno del paciente. Sin embargo, Wu y sus colegas identificaron varias lagunas. La adherencia muy temprana, mientras los pacientes aún están en el hospital antes del alta, ha recibido una atención comparativamente escasa en personas que se recuperan específicamente de una cirugía por fractura del cuello femoral. Además, factores potencialmente relevantes como el dolor, el miedo al movimiento, la confianza en la rehabilitación, el apoyo social y la continuidad de la atención rehabilitadora rara vez se han estudiado conjuntamente. Por último, seguía sin estar claro con qué fuerza la adherencia en esta fase inicial se asociaba con un resultado clínicamente reconocible, como la función de la cadera tres meses después. Por lo tanto, se realizó este estudio para examinar la influencia de la adherencia al ejercicio antes del alta y los mecanismos modificables en personas mayores con fracturas de cuello femoral, y determinar si estaban asociados con la adherencia y la recuperación funcional a los 3 meses.

Métodos

Los investigadores llevaron a cabo un estudio de cohorte observacional prospectivo en un departamento de ortopedia de China entre enero y diciembre de 2025. Los autores observaron la rehabilitación tal y como se produjo en la atención habitual, pero no prescribieron ni estandarizaron una intervención de rehabilitación específica para el estudio; por eso el diseño observacional. 

Los participantes eran adultos de al menos 60 años que habían sufrido una fractura de cuello femoral y se sometieron a cirugía con fijación interna, hemiartroplastia o artroplastia total de cadera. Se requería un estado postoperatorio estable. Se excluyeron los pacientes cuando existían problemas cognitivos o psiquiátricos graves que impedían una participación fiable, cuando la fractura era patológica o estaba relacionada con un tumor, cuando había traumatismo múltiple, cuando existía una discapacidad neurológica o relacionada con la cadera importante previa, o cuando las complicaciones postoperatorias hacían que la movilización rutinaria fuera insegura o imposible.

La rehabilitación proporcionada como atención clínica habitual se observó y podía variar entre las personas que participaron en el estudio observacional. Los profesionales de la rehabilitación evaluaron la movilidad y aconsejaron las progresiones, mientras que las enfermeras reforzaron las actividades prescritas, controlaron los síntomas y la seguridad, y proporcionaron educación al paciente y a los cuidadores. 

La adherencia al ejercicio se evaluó antes del alta mediante la Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients, que consta de 15 ítems y evalúa la adherencia al ejercicio físico, la adherencia psicológica al ejercicio y la adherencia al aprendizaje activo. La puntuación va de 15 a 75; cuanto más alta, mejor adherencia. 

El miedo al movimiento se evaluó con la Escala de Tampa para la Kinsofobia de 17 ítems (TSK-17). La autoeficacia para la rehabilitación se evaluó mediante la Escala de Resultado de Autoeficacia para la Rehabilitación de 12 ítems. El apoyo social se midió con la Social Support Rating Scale (SSRS). La intensidad del dolor posoperatorio se midió con la Escala Numérica de 0-10 (NRS). La Harris Hip Score fue la medida de resultado de la recuperación funcional y se registró a los 3 meses. Una puntuación total que va de 0 a 100 resulta de los ítems de dolor, función y rango de movimiento, y una puntuación más alta indica mejor función de cadera.

Resultados

Se incluyeron 230 pacientes de edad avanzada tras sufrir una fractura del cuello del fémur, que requirió reparación quirúrgica. La edad media era de 71,5 años y la muestra estaba prácticamente repartida por igual entre hombres y mujeres. 

Justo antes del alta, la puntuación de adherencia funcional fue de 49,9 ± 6,9 sobre 75 puntos. La puntuación media de HHS a los 3 meses fue de 69,2 ± 5,9 sobre 100. La tabla de abajo muestra el resto de resultados.

Cuando se examinó cada característica del paciente por separado, la adherencia fue mayor en los pacientes casados, en aquellos con osteoporosis, en pacientes cuyo fractura se produjo por causas distintas a una caída y en pacientes que habían recibido una orientación de rehabilitación documentada o un plan de rehabilitación tras el alta. Estas diferencias entre grupos no indican que estos factores, de forma independiente, causaran una mejor adherencia.

Los pacientes que tenían más miedo al movimiento o que experimentaban más dolor tendían a presentar una peor adherencia al ejercicio. En cambio, los pacientes con más confianza en la rehabilitación y con un mayor apoyo social tendían a adherirse mejor. La mejor adherencia al inicio también se asoció de forma importante con una mejor función de la cadera a los tres meses.

La matriz de correlación se muestra en la figura 3.

Cuando se consideraron estos factores conjuntamente, menor miedo al movimiento, mayor autoeficacia para la rehabilitación, mayor apoyo social, menos dolor, la orientación de rehabilitación documentada y disponer de un plan de rehabilitación tras el alta mantuvieron una asociación independiente con una mejor adherencia al ejercicio. La osteoporosis también se asoció con una mayor adherencia, aunque este hallazgo inesperado podría reflejar un posible factor de confusión residual.

Tras ajustar el modelo por el resto de variables, una mejor adherencia al ejercicio temprano se mantuvo fuertemente asociada con una mejor función de la cadera a los tres meses. Cada punto adicional en la puntuación de adherencia se asoció con aproximadamente 0,84 puntos más en la Harris Hip Score. Sin embargo, la adherencia y el apoyo social se relacionaron de forma moderada, lo que dificultaba separar la contribución individual de cada una a la recuperación.

Preguntas y reflexiones

¿La adherencia predice realmente la recuperación, o es la recuperación temprana la que predice la adherencia?

Puede que esta sea la pregunta pendiente más importante. Los pacientes que ya van físicamente bien poco después de la cirugía probablemente lo tienen más fácil con la rehabilitación, logran un movimiento más satisfactorio, tienen menos miedo y muestran más confianza. Por tanto, su mejoría en la HHS a los tres meses podría reflejar, en parte, su capacidad inicial de recuperación más que el efecto conductual de la adherencia en sí.

Un estudio futuro útil mediría la función física basal al alta y la ajustaría antes de determinar si la adherencia predice de forma independiente la variación posterior en la función.

¿Por qué no se incluyó la función prefractura?

Para una población con fractura de cadera, esto parece especialmente importante. Un caminante de la comunidad que antes era independiente y una persona que ya necesitaba una asistencia considerable antes de la fractura tienen techos funcionales muy diferentes. Sin tener suficientemente en cuenta esa situación de partida, resulta difícil interpretar el HHS posterior.

¿Qué significa exactamente “buena adherencia” cuando cada persona recibe una prescripción distinta?

La adherencia solo es clínicamente significativa en relación con lo que se le pidió al paciente que hiciera. Un paciente que completa el 100% de un programa de dosis baja muestra una adherencia alta, pero puede recibir un estímulo de rehabilitación menor que alguien que completa el 70% de un programa progresivo exigente.

¿Por qué la osteoporosis se asocia a una mejor adherencia?

Los propios autores tratan esto de manera adecuada como generador de hipótesis. Es posible que los pacientes que ya tenían diagnóstico de osteoporosis tuvieran más contacto con profesionales de la salud, hubieran recibido educación previa sobre la prevención de fracturas o percibieran la lesión como una señal de alerta más potente. Pero este estudio no establece nada sobre el motivo de que ocurriera la asociación.

¿Se puede cambiar la adherencia?

Este estudio identifica a pacientes que tienden a ser más o menos adherentes. No demuestra que las intervenciones dirigidas a la kinesiofobia, la autoeficacia, el apoyo social, el dolor o la planificación del alta vayan a aumentar con éxito la adherencia. Y lo que es más importante, no demuestra que aumentar la adherencia en sí mejore el resultado funcional, ya que eso requiere un estudio de intervención.

¿Qué rehabilitación recibieron los pacientes?

No había un protocolo de ejercicio del estudio preestablecido. En su lugar, los participantes recibieron el programa habitual de rehabilitación postoperatoria del departamento. Dependiendo del tipo de intervención quirúrgica, las limitaciones de carga, el dolor, la estabilidad médica y la tolerancia, la rehabilitación solía consistir en:

• bombas de tobillo;
• contracciones isométricas del cuádriceps;
• contracciones isométricas glúteas;
• movilidad en la cama;
• transferencia de la práctica;
• apoyo progresivo al peso;
• caminar con un dispositivo de ayuda;
• ejercicios de rango de movimiento dentro de las precauciones posoperatorias.

Las restricciones de carga y las precauciones médicas las determinó el equipo de traumatología ortopédica. Los profesionales de la rehabilitación evaluaron la movilidad y recomendaron la progresión, mientras que las enfermeras reforzaron las actividades prescritas, supervisaron los síntomas y la seguridad, y formaron a los pacientes y a sus cuidadores.

La frecuencia, la duración y la progresión de los ejercicios se determinaron de forma individual, en lugar de estandarizarse.

Esto tiene una implicación importante para las y los fisioterapeutas que leen el estudio: sabemos si los participantes declararon cumplir el “ejercicio funcional”, pero no sabemos exactamente cuánta carga de ejercicio se prescribió a cada paciente, qué tan difícil era ni cómo se fue avanzando exactamente la rehabilitación.

Rehabilitación para el alta

Los investigadores también registraron si la documentación médica o de enfermería indicaba que los pacientes habían:

• recibiste orientación sobre la rehabilitación hospitalaria; y
• recibió un plan de rehabilitación tras el alta.

Un plan de alta puede incluir consejos sobre el ejercicio, restricciones de carga, precauciones de seguridad, instrucciones para el cuidador y la organización de las revisiones de seguimiento.

Importante: no se trató de tratamientos aleatorizados. Algunos pacientes recibieron orientación documentada y otros no, por motivos que el estudio no registró de forma sistemática.

¿Qué significan la adherencia al ejercicio físico, la adherencia al ejercicio psicológico y la adherencia al aprendizaje activo?

La Escala de Adhesión a la Ejecución Funcional para pacientes ortopédicos incluye tres dimensiones: la adherencia a la práctica de ejercicio físico, la adherencia psicológica al ejercicio y la adherencia al aprendizaje activo. Estas dimensiones, en conjunto, buscan recoger no solo si los pacientes realizan los ejercicios prescritos, sino también su disposición a participar en la rehabilitación y el grado en el que buscan activamente información y aprenden a llevar a cabo su rehabilitación. Cada ítem se puntúa de 1 a 5, lo que da una puntuación total de 15–75; cuanto más alta sea la puntuación, mejor adherencia indica.

La adherencia al ejercicio físico se refiere a si el paciente realmente realiza los ejercicios funcionales prescritos.

La adherencia a los ejercicios psicológicos se refiere a la disposición del paciente y su motivación para participar en la rehabilitación y mantenerla en el tiempo.

La adherencia al aprendizaje activo se refiere a si el paciente intenta activamente entender el proceso de rehabilitación, busca información o ayuda y aprende a realizar los ejercicios de forma adecuada.

No se reprodujeron los ítems del cuestionario en Wu et al., así que estas descripciones deben entenderse como explicaciones prácticas de las tres dimensiones de la escala, y no como la redacción exacta de los ítems originales.

La puntuación media de adherencia fue de 49,9 sobre 75, lo que equivale aproximadamente al 67% de la puntuación máxima posible. Esto coincide con la descripción que hacen los autores de la adherencia como moderada, aunque analizaron la adherencia de forma continua en lugar de clasificar a los pacientes en grupos de adherencia baja, media o alta.

Háblame de lo que es un "nerd

¿Qué significa B = 0,842? En una regresión lineal, B representa el cambio esperado en la variable resultado por cada aumento de una unidad en el predictor, mientras se mantienen constantes las demás variables incluidas. Aquí: B = 0,842 significa, aproximadamente, que cada punto adicional en la escala de adherencia se asoció con 0,842 puntos más en el HHS a los tres meses. El intervalo de confianza, 0,688–0,996, indica el rango de valores del coeficiente que son compatibles con el modelo estadístico y los datos, según sus supuestos. Como el intervalo de confianza no cruza el cero y p < 0,001, la asociación es estadísticamente convincente. Lo que la significación estadística no puede decirnos es si la relación es causal.

La correlación no implica causalidad

Una correlación de r = 0.838 entre la adherencia y la HHS tiene una pinta realmente impresionante. Pero pensemos en lo que el estudio midió en realidad: Las personas que eran más adherentes antes del alta, posteriormente tenían una mejor función de cadera. Eso no nos indica cuál de las siguientes explicaciones es la correcta:

Adherencia → mejor recuperación: El ejercicio mejora de verdad la función posterior.

Mejor recuperación temprana → más adherencia: Los pacientes que ya se estaban recuperando bien encontraron los ejercicios más fáciles y, por eso, los siguieron mejor.

Una tercera variable → para ambos: Los pacientes que antes de la fractura tenían mejor salud, menos fragilidad, un mejor estado cognitivo, más independencia o recibieron una rehabilitación más intensiva pueden hacer más ejercicio y recuperarse mejor.

Los tres mecanismos podrían ocurrir simultáneamente. El diseño prospectivo establece que la adherencia se midió antes de la evaluación final de la HHS, lo que refuerza el argumento temporal en comparación con un estudio transversal. Pero el orden temporal por sí solo no establece causalidad.

El modelo de regresión de la adherencia produjo un R² ajustado = 0,932, lo que significa que las variables incluidas explicaron estadísticamente aproximadamente el 93% de la variabilidad observada en la adherencia. Un R² ajustado de 0,932 es inusualmente alto para un resultado conductual y exige una interpretación cuidadosa, sobre todo porque varias variables psicosociales estaban fuertemente intercorrelacionadas. Una explicación podría ser que algunos de los cuestionarios miden constructos que se solapan mucho. El apoyo social se correlacionó fuertemente con la adherencia, mientras que la autoeficacia y la kinesiophobia también estaban fuertemente relacionadas con la adherencia y entre sí. Por tanto, las variables podrían estar describiendo en parte aspectos diferentes de las mismas características subyacentes del paciente, por ejemplo confianza, implicación, disposición psicológica y disponibilidad de apoyo.

Se observó multicolinealidad, y esto resulta especialmente relevante en el modelo HHS, donde el cumplimiento y el apoyo social estaban fuertemente correlacionados, y sus factores de inflación de la varianza (VIF) fueron:

• Adherencia del VIF = 6,953

• Apoyo social VIF = 6.111

Una VIF superior a aproximadamente 5 suele levantar cierta preocupación por una multicolinealidad moderada. La multicolinealidad no hace necesariamente inútil el modelo de regresión completo, pero puede volver menos estables los coeficientes de regresión individuales y hacer más difícil separarlos o interpretarlos con claridad, especialmente en relación con la adherencia y el apoyo social.

Por ejemplo: ¿El apoyo social se asocia con una mejor función porque mejora la adherencia? ¿O es que una mejor adherencia solo identifica a las personas que reciben más apoyo? ¿O se trata de que ambos están captando un constructo más amplio, como la implicación en la rehabilitación? Esto es algo que este estudio no puede responder adecuadamente. De forma interesante, el apoyo social se correlacionó fuertemente con el HHS (r = 0.733), pero dejó de ser significativo de forma independiente una vez que la adherencia entró en el modelo de regresión del HHS. Por lo tanto, los autores sugieren que la adherencia podría situarse potencialmente en la vía entre el apoyo y la recuperación, pero sigue siendo una hipótesishasta que futuras confirmaciones lo verifiquen.

Limitaciones importantes

Una gran limitación es que la adherencia se midió solo una vez, antes del alta. Por lo tanto, no sabemos si los pacientes mantuvieron el mismo nivel de adherencia durante los tres meses siguientes. Un paciente podría haber seguido bien las pautas en el hospital, pero haber dejado de hacer ejercicio en casa, o al revés.

Además, la adherencia a la rehabilitación se informó por parte de los propios participantes. El estudio no supervisó de forma objetiva la participación en el ejercicio, lo que introduce la posibilidad de sesgo de deseabilidad social: los pacientes que quieren parecer motivados pueden declarar una mejor adherencia que la que realmente se produjo. Además, la adherencia, la autoeficacia, el apoyo social, la cinestesia/fobia a la actividad (kinesiophobia) y el dolor se evaluaron todos en un momento similar mediante cuestionarios. Esto pudo haber inflado algunas asociaciones debido a la varianza del método común: las personas que responden de forma positiva a un cuestionario también pueden tener la tendencia a responder de forma positiva a los demás.

No conocemos la dosis de rehabilitación, ya que la rehabilitación se dejó intencionadamente como atención clínica habitual. Esto mejora la validez ecológica, pero genera un problema interpretativo importante. La frecuencia, la intensidad, la duración, la progresión del ejercicio y la participación del terapeuta no se cuantificaron adecuadamente. Por tanto, dos pacientes podrían puntuar igual de alto en “adherencia”, a pesar de seguir programas muy distintos. Uno podría completar una pauta consistente de caminata progresiva y fortalecimiento, mientras que otro podría cumplir de forma fiel una pauta mucho más ligera. El estudio mide la adherencia a la prescripción, pero no nos dice si la propia prescripción era equivalente u óptima.

No se captaron de forma suficientemente adecuada los posibles factores de confusión importantes, como la autonomía previa a la fractura, la fragilidad, las comorbilidades, el uso de medicación, la duración de la estancia, el destino del alta y la intensidad de la rehabilitación. Esto importa porque un paciente más capaz y más independiente puede tanto adherirse mejor como recuperarse mejor, haciendo que la adherencia parezca más influyente de lo que en realidad es.

La selección y la generalización también son motivo de preocupación. Solo se incluyeron 230 de los 352 pacientes evaluados inicialmente en el análisis final, y los autores no pudieron comparar de forma adecuada los participantes analizados con los no analizados. Además, el estudio se llevó a cabo en un solo hospital en China, así que la organización de la asistencia sanitaria, la participación familiar, las pautas de alta y el apoyo social podrían diferir de otros contextos.

Mensajes para llevar a casa

Incluso la mejor cirugía no garantiza que el paciente se recupere por completo. La rehabilitación postoperatoria es clave para la recuperación, pero recetar ejercicios es solo una parte del reto. Los pacientes que presentaban una mayor adherencia también solían comunicar menos miedo al movimiento, más confianza en la rehabilitación, más apoyo social, menos dolor y una mejor continuidad en la planificación de la rehabilitación.

El mensaje práctico, por tanto, no es simplemente dar a los pacientes más ejercicios. Puede ser más útil preguntarse si la persona que tienes delante podrá llevar a cabo, de forma realista, el plan de rehabilitación cuando desaparezca la supervisión.

Evalúa el miedo relacionado con el movimiento. Comprueba si el paciente entiende qué es seguro. Genera confianza con una progresión realista y alcanzable. Trata el dolor en la medida en que limita la participación. Involucra a los cuidadores cuando sea adecuado. Haz que el plan de rehabilitación tras el alta sea concreto y práctico, en lugar de dejar al paciente con consejos genéricos.

El estudio no demuestra que la adherencia provoque una mejor recuperación. Es posible que los pacientes que estaban mejor de salud, eran menos frágiles, tenían más apoyo o ya se estaban recuperando con más éxito tanto hayan mostrado una adherencia mayor como hayan obtenido mejores puntuaciones en la HHS. Factores basales importantes, como la función previa a la fractura, la fragilidad y la dosis de rehabilitación, no se controlaron de forma adecuada. Además, la adherencia en sí se midió solo una vez y se basó en el autoinforme del paciente.

El estudio, por tanto, respalda con solidez tratar la mala adherencia temprana como una señal de alerta clínica, pero todavía no como un objetivo de tratamiento causal ya probado.

Referencia

Wu, B., Chen, Q., Pan, W. y col. Adherencia a la realización de ejercicio funcional posoperatorio temprano y su asociación con la recuperación funcional de la cadera a los 3 meses en personas mayores después de una cirugía por fractura de cuello femoral: un estudio observacional prospectivo. BMC Musculoskelet Disord (2026).