Introducción

Recientemente publicamos una revisión de investigación sobre la adherencia al ejercicio antes del alta y los resultados funcionales tras la cirugía por fractura de cuello femoral. Como este estudio demostró que una mayor adherencia antes del alta se asocia con una mejor función a los 3 meses, el periodo postoperatorio temprano parece ser un factor crucial para recuperar la independencia y la participación. Aun así, las fracturas femorales no son fáciles de producir en casos de buen estado de salud ósea. En las personas mayores, un factor importante que contribuye al riesgo de fractura de cadera es la presencia de fragilidad. Las personas mayores frágiles tienen un mayor riesgo de fracturarse la cadera y, al mismo tiempo, su situación puede afectar negativamente a la recuperación postoperatoria. Dado que las fracturas de cadera conllevan un riesgo elevado de mortalidad temprana, es esencial identificar a quién podría corresponderle un riesgo de muerte temprana. Se cree que el estado de fragilidad contribuye de manera importante, junto con la aparición de complicaciones postoperatorias, pero aún no se ha examinado la relevancia de que ambas se den a la vez. Esta información puede ayudar a diseñar de forma eficaz los procedimientos de rehabilitación y el apoyo para optimizar los resultados postoperatorios, pero también para mitigar el aumento del riesgo de mortalidad

Métodos

Este fue un estudio de cohortes retrospectivo realizado en un hospital universitario de tercer nivel en Corea. Se incluyeron pacientes de 65 años o más que se sometieron a cirugía por una fractura de cadera entre enero de 2009 y diciembre de 2014, siempre que hubieran realizado una evaluación geriátrica integral (CGA) prequirúrgica en los 90 días previos. A partir de la evaluación geriátrica integral, se calculó la Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS).

La comorbilidad se evaluó mediante el Índice de Comorbilidad de Charlson. La función física se evaluó utilizando las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) notificadas. La capacidad de caminar se midió con el Índice de Barthel modificado, el Índice de Lawton y Brody y la clasificación de Koval. El funcionamiento psicosocial se evaluó mediante el Examen del Estado Mental Mínimo (MMSE) y la Escala de Depresión Geriátrica. El estado nutricional se evaluó con la Valoración Nutricional Mínima (MNA). El riesgo de delirium postoperatorio se evaluó mediante la Nursing Delirium Screening Scale. El riesgo de caídas se evaluó a partir de la Guía de Evaluación de la predisposición a las caídas.

Toda esta información se integró en la Hip-MFS para calcular una puntuación general de fragilidad.

Los puntos se suman para crear la Hip-MFS. En un estudio anterior se definió un valor de corte para la fragilidad y se estableció en Hip-MFS > 8.

Resultados

El resultado principal fue la mortalidad total por todas las causas a 5 años tras la cirugía de fractura de cadera, definida como el tiempo desde la fecha de la cirugía hasta la muerte. Solo se incluyó la primera intervención cuando los pacientes se sometieron a más de una cirugía de fractura de cadera durante el periodo de estudio. Las complicaciones postoperatorias se evaluaron de forma retrospectiva e incluyeron neumonía, infección del tracto urinario, delirium, tromboembolismo pulmonar y el ingreso no planificado en la unidad de cuidados intensivos tras la cirugía.

Resultados

Se incluyeron 536 pacientes en el análisis. La edad media de la muestra fue de 80,5 +/- 7 años; la mayoría eran mujeres (71,3%). La muestra se dividió casi por igual entre las personas que presentaron fractura del cuello femoral (48,3%) y las que tuvieron fracturas intertrocantéricas (51,7%). La mayoría de las personas se sometieron a una hemiartroplastia bipolar (67,5%), seguida del enclavado intramedular (22,6%), la osteosíntesis con múltiples clavos (4,9%), el tornillo deslizante de cadera (3,9%) y la artroplastia total de cadera (1,1%), respectivamente. La mayoría de los pacientes recibió anestesia parcial (87,7%), frente a la anestesia general, que solo se utilizó en el 12,3%.

Las complicaciones postoperatorias se produjeron en el 41,6% de los pacientes, siendo el delirium la más frecuente (36,2%). Las otras complicaciones fueron neumonía e infecciones del tracto urinario, con un 4,5% cada una; ingreso no planificado en la unidad de cuidados intensivos, un 5%; trombosis venosa profunda, un 1,7%; tromboembolismo pulmonar, un 1,5%; y ictus, un 0,7%. Algunas personas presentaron varias complicaciones postoperatorias combinadas (dos complicaciones en 13 personas, tres complicaciones en 12 personas, cuatro complicaciones en 2 pacientes y una persona con 5 complicaciones postoperatorias.

El tiempo de observación mediano fue de alrededor de 2.000 días. El análisis del desenlace principal mostró una tasa global de mortalidad del 60,4% durante el periodo del estudio. Al año de la intervención, la tasa de mortalidad fue del 13,8% y la mortalidad a 5 años, del 43,8%. Los componentes seleccionados de la valoración geriátrica integral se asociaron con la mortalidad global a 5 años, tal y como se muestra en la Tabla 1.

Como este estudio se llevó a cabo para analizar el riesgo entre la fragilidad y la mortalidad, se compararon las tasas de mortalidad entre las personas con puntuaciones de fragilidad más altas y las de fragilidad más bajas. Asimismo, en lo referente a las complicaciones postoperatorias y la mortalidad.

Cuando se investigó la mortalidad a 5 años en los pacientes que habían presentado complicaciones posoperatorias, frente a los que no las habían tenido, en el primer grupo la tasa de mortalidad fue del 58,3%, frente al 33,5% en el segundo. Esa diferencia dio lugar a un hazard ratio de 2,16. La tasa de mortalidad en el grupo de Hip-MFS de bajo riesgo fue del 25,4%, frente al 73,5% en el grupo con puntuaciones de Hip-MFS de alto riesgo. Esto llevó a un Hazard ratio de 3,154. De forma interesante, el estudio encontró una relación dosis-respuesta entre la Hip-MFS y la mortalidad a los 5 años. Por cada aumento de 1 punto en la Hip-MFS, se observó un hazard ratio de 1,388.

Se realizó un análisis univariante de regresión de Cox para recopilar los factores necesarios para el modelo ajustado multivariante. Se realizaron ajustes por factores clínicos y demográficos, lo que dio lugar a razones de riesgos (hazard ratios) de 1,513 para el grupo de Hip-MFS de alto riesgo y de 1,47 para el grupo de complicaciones posoperatorias.

Los autores compararon la capacidad predictiva de la Hip-MFS y la clasificación ASA para predecir la mortalidad global a 5 años. La clasificación ASA se basa en una valoración convencional de anestesiología. La Hip-MFS fue un predictor más preciso de la tasa de mortalidad, tal y como indica el área bajo la curva (AUC) de 0,746. Además, en comparación con la edad cronológica, la Hip-MFS fue significativamente superior para predecir la mortalidad según el análisis de la AUC.

Se evaluaron las interacciones entre el estado de fragilidad y las complicaciones posoperatorias mediante la creación de 4 grupos.

Complicaciones postoperatorias y una Hip-MFS de alto riesgo

Complicaciones posoperatorias y una cadera MFS de bajo riesgo

Sin complicaciones postoperatorias y un alto riesgo de Hip-MFS

Sin complicaciones postoperatorias y con un Hip-MFS de bajo riesgo

Estos grupos se compararon mediante sus curvas de Kaplan-Meier, lo que indicó que los pacientes con complicaciones posoperatorias y una Hip-MFS de alto riesgo presentaron el peor pronóstico. En el otro extremo del espectro, el grupo sin complicaciones posoperatorias y con una Hip-MFS de bajo riesgo tuvo el mejor pronóstico. Los pacientes con complicaciones posoperatorias, pero con una Hip-MFS de bajo riesgo, tuvieron una supervivencia a 5 años mejor que aquellos con complicaciones posoperatorias y una puntuación de Hip-MFS de alto riesgo, lo que indica fragilidad.

Preguntas y reflexiones

¿La fragilidad es algo que deberíamos usar solo para el pronóstico, o algo que deberíamos intentar modificar?

El estudio establece que el Hip-MFS identifica a personas con peor pronóstico a largo plazo. No establece que reducir el Hip-MFS de un paciente, o intervenir sobre sus componentes, vaya a reducir la mortalidad. Aun así, muchos de sus componentes son, al menos potencialmente, modificables o manejables: la movilidad, el estado nutricional, la masa muscular, el riesgo de caídas y aspectos de la independencia física. Eso hace que la puntuación pueda ser más útil que la edad por sí sola. En lugar de decir: «Este paciente tiene 85 años, así que su pronóstico es malo», nos anima a preguntarnos por qué este paciente en particular tiene una reserva fisiológica limitada y qué componentes podrían seguir abordándose.

¿Debería un alto nivel de fragilidad cambiar la intensidad de la rehabilitación?

No necesariamente. Estos hallazgos no deben interpretarse como una justificación para ofrecer a los pacientes frágiles una rehabilitación menor, ya que su pronóstico es peor. De hecho, los resultados identifican a un grupo de personas que podría necesitar un mayor apoyo multidisciplinar. El estudio no comparó estrategias de rehabilitación y no aporta evidencia de que los pacientes frágiles deban recibir cargas de ejercicio más bajas, una movilización más lenta o unos objetivos funcionales menos ambiciosos.

¿La rehabilitación puede afectar la mortalidad a largo plazo?

Puede ser, pero este estudio no puede responder a esa pregunta. La capacidad de caminar antes de la fractura forma parte del Hip-MFS y la dependencia funcional se asoció con la mortalidad en los análisis univariantes. Sin embargo, el estudio no investigó si mejorar la movilidad tras la cirugía cambia la supervivencia a cinco años. Esa distinción es clave: una variable que predice un desenlace no es automáticamente un objetivo terapéutico capaz de modificar ese desenlace.

¿Hay diferencias entre hombres y mujeres?

Las complicaciones postoperatorias y el estado de fragilidad se asociaron con una mayor mortalidad global a 5 años, incluso después de ajustar por las variables clínicas y demográficas relevantes. Lo que más me llamó la atención fue el mayor riesgo en pacientes varones frente a mujeres. Me esperaba lo contrario, ya que lo que más vemos habitualmente es la fragilidad en mujeres de edad avanzada. En la cohorte, los hombres representaban el 25,2% de los supervivientes frente al 33,2% de los que fallecieron dentro de los cinco años, y el sexo se mantuvo con significación estadística en el modelo multivariable. Los autores también identifican el sexo masculino como asociado a una mayor mortalidad a largo plazo. Curiosamente, el sexo masculino aporta 1 punto al Hip-MFS, mientras que el sexo femenino aporta 0 puntos.

Es importante saber que la prevalencia y el pronóstico son dos temas distintos. Las mujeres pueden representar la mayoría de las personas mayores frágiles y la mayoría de los pacientes con fractura de cadera, pero, entre quienes realmente sufren una fractura de cadera, los hombres pueden tener un peor pronóstico de supervivencia. Lo especialmente interesante en este estudio es que la desventaja en hombres se mantuvo, incluso aunque el modelo ajustó por edad y por varios marcadores de salud general. Eso sugiere que el sexo podría estar captando algo más que simplemente “los hombres eran más mayores o estaban más enfermos”, aunque este estudio no puede decirnos exactamente qué es.

Una de las preguntas de seguimiento que me surgió fue si la mayor mortalidad en los hombres podría deberse, en parte, a que la fragilidad se detecta con más facilidad en mujeres, lo que podría llevar a una atención más temprana o más específica. Como la fragilidad suele asociarse mucho a las mujeres mayores, me preguntaba si, en ocasiones, los hombres vulnerables pueden identificarse con menos facilidad como personas de alto riesgo. Sin embargo, este estudio no analizó las diferencias por sexo en la cantidad o el tipo de atención perioperatoria o rehabilitadora, así que esto sigue siendo una hipótesis y no una explicación de la mayor mortalidad observada en los hombres.

Una búsqueda en PubMed me llevó a este artículo de Arosio et al. (2025), en el que se estudia lo que se conoce como el “paradigma de sexo y fragilidad”. Es poco probable que el enigma se explique con un único mecanismo. Entre las explicaciones propuestas se incluyen diferencias relacionadas con el sexo en el envejecimiento biológico, las respuestas inmunitarias e inflamatorias, la exposición hormonal, los patrones de enfermedad crónica, la composición corporal y, potencialmente, factores conductuales y sociales. Su trabajo aborda especialmente “inflammaging”, es decir, los cambios inflamatorios crónicos de bajo grado asociados al envejecimiento, como posible contribución biológica, con trayectorias de envejecimiento que difieren entre hombres y mujeres. La idea clave es que los hombres podrían ser más vulnerables a las consecuencias de los déficits acumulados, incluso aunque las mujeres acumulen, en general, más déficits.

El hecho de que la fragilidad se asocie con una mortalidad sustancialmente mayor tras una fractura de cadera también plantea la cuestión de si estamos interviniendo con la suficiente antelación. Los pacientes, obviamente, no saben que se les va a producir una fractura de cadera, pero las herramientas de evaluación del riesgo de fractura como FRAX pueden ayudar a identificar a las personas con un riesgo elevado antes de que ocurra la fractura. Esto es distinto del cribado de la fragilidad, aunque ambos a menudo se solapan en las personas mayores. Desde la perspectiva de la fisioterapia, parece claramente preferible identificar contribuyentes modificables como el riesgo de caídas, la capacidad física reducida y la pérdida de independencia antes de que se produzca la fractura, en lugar de encontrarse primero con estos problemas tras una lesión que podría cambiar la vida. Sin embargo, este estudio no permite concluir si, en última instancia, estas estrategias de prevención reducen la mortalidad a largo plazo observada en este estudio.

Háblame de lo que es un "nerd

Los autores utilizaron una regresión de riesgos proporcionales de Cox, que analiza la tasa a la que ocurre un evento, en este caso, la muerte, a lo largo del tiempo. Un hazard ratio por encima de 1 indica que la muerte tiende a producirse a una tasa más alta en un grupo. Por ejemplo, el Hip-MFS alto (HR 1.513) significa que, en función de las suposiciones del modelo y después del ajuste por las covariables incluidas, el grupo frágil presentó un hazard de fallecer aproximadamente un 51% más alto en cualquier punto dado durante el seguimiento que el grupo de bajo riesgo. Esto no significa que murieran un 51% más de pacientes frágiles.

Los autores también compararon el Hip-MFS con la edad cronológica y la clasificación ASA para ver qué medida era mejor para diferenciar a los pacientes que sobrevivirían frente a los que morirían en el plazo de 5 años. El Hip-MFS fue el que mejor funcionó, con un AUC de 0,746, frente a aproximadamente 0,65 para la edad y 0,59 para la clasificación ASA. Esto significa que la puntuación de fragilidad ofrecía una mejor discriminación pronóstica, aunque un AUC de 0,746 sigue siendo solo moderadamente preciso, en lugar de muy exacto.

Una limitación inherente del diseño retrospectivo es el riesgo de sesgo de información. Como las complicaciones posoperatorias se identificaron mediante la revisión retrospectiva de historias clínicas, es posible que algunos episodios se hayan pasado por alto o no se hayan documentado de forma suficiente. Además, los autores se centraron en un conjunto predefinido de complicaciones. Por lo tanto, otras complicaciones clínicamente relevantes podrían no haberse recogido en el análisis. Por ejemplo, no se notificaron complicaciones en la herida posoperatoria ni infecciones del sitio quirúrgico. Esto no significa que no ocurrieran, solo que no se incluyeron entre las complicaciones analizadas en este estudio.

En segundo lugar, se trataba de una cohorte coreana de un único centro, y los pacientes fueron intervenidos entre 2009 y 2014. La atención quirúrgica, el manejo ortogeriátrico, la prevención del delirium, los protocolos de movilización, el tratamiento de la osteoporosis y la rehabilitación pueden diferir de la práctica actual y entre sistemas sanitarios.

En tercer lugar, solo 589 de los 1.363 pacientes quirúrgicos recibieron una evaluación geriátrica integral, y otros 53 se excluyeron porque no había datos de Hip-MFS disponibles. Por tanto, el análisis final incluyó únicamente a 536 de los 1.363 pacientes originales. Aunque los autores hacen referencia a trabajos previos que sugieren que no hay diferencias basales importantes entre participantes y no participantes, sigue siendo posible que exista sesgo de selección.

Mensajes para llevar a casa

El pronóstico de la fractura de cadera parece depender de mucho más que la edad cronológica. En esta cohorte, los pacientes clasificados como frágiles mediante una evaluación multidimensional tuvieron una supervivencia a cinco años sustancialmente peor, y el Hip-MFS predijo la mortalidad mejor que la edad o la clasificación ASA.

Cuando se dieron a la vez la fragilidad y las complicaciones posoperatorias, el efecto fue aditivo sobre la mortalidad a largo plazo. Sin embargo, la fragilidad pareció ser el factor pronóstico más potente. Aún más llamador: los pacientes frágiles que evitaron las complicaciones posoperatorias siguieron teniendo una supervivencia peor que los pacientes menos frágiles que sí presentaron alguna complicación. Esto sugiere que la reserva fisiológica subyacente del paciente puede tener una importancia considerable para la recuperación y la supervivencia a largo plazo. En la práctica clínica, esto podría ayudar a identificar a los pacientes que necesitan un seguimiento multidisciplinar más estrecho y, potencialmente, un apoyo más intensivo, aunque este estudio no investigó si intensificar la atención mejora la supervivencia.

Los hallazgos de la bibliografía más amplia sobre sexo y fragilidad también sugieren que la fragilidad podría no tener exactamente el mismo significado pronóstico en hombres y mujeres. Por tanto, un hombre y una mujer con un grado aparente de fragilidad similar no necesariamente tendrán el mismo riesgo de mortalidad a largo plazo.

Por tanto, el mensaje no debería ser “los pacientes frágiles tienen un mal pronóstico”. Una interpretación más útil es que la movilidad encaja dentro de un ecosistema más amplio de cognición, nutrición, comorbilidad, masa muscular e independencia. Así pues, la rehabilitación de las fracturas de cadera debería considerarse parte de un abordaje multidisciplinar del manejo de la fragilidad, en lugar de centrarse únicamente en la recuperación de la fuerza de la cadera y la capacidad de caminar.

Referencia

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. Predicción de la supervivencia a 5 años tras la cirugía por fractura de cadera mediante un modelo de puntuación de fragilidad basado en una valoración geriátrica integral. Ciencias Médicas Coreanas. 31 mar. 2025;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.